吳麗玲 崔爽 林慧

結(jié)直腸癌是世界上第三大常見惡性腫瘤，是癌癥相關(guān)死亡的第三大常見原因[1]。奧沙利鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶和亞葉酸鈣（FOLFOX）、奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱（CAPOX）化療方案是結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療的標準方案以及轉(zhuǎn)移性大腸癌的一線治療方案，緩解率高達60%[2]。奧沙利鉑伴隨多種不良反應，主要為周圍神經(jīng)病變、骨髓抑制和胃腸道反應(以腹瀉為主)。奧沙利鉑致周圍神經(jīng)病變（Oxaliplatin-induced peripheral neuropathy，OIPN）是化療過程中最常見的劑量限制性不良反應之一，發(fā)生率高達85%～95%，臨床表現(xiàn)為與冷刺激有關(guān)的對稱性感覺異常（刺痛、麻木、燒灼感），伴有肌肉顫動和強直性痙攣，最常發(fā)生在雙側(cè)遠端肢體，偶爾在口腔或咽喉出現(xiàn)，OIPN 影響日常活動，顯著降低患者的生活質(zhì)量[3，4]。美國臨床腫瘤學會的臨床實踐指南不推薦任何藥物用于預防OIPN，因此迫切需要尋找有效的方式管理OIPN。有研究表明使用外科手套進行壓迫療法能減少乳腺癌患者化療引起的周圍神經(jīng)病變[5]。本研究探討壓迫療法對結(jié)直腸腺癌化療患者中OIPN 的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月～2020年6月我院治療的結(jié)直腸癌化療患者進行研究。納入標準：①診斷為結(jié)直腸腺癌；②首次化療，使用含有奧沙利鉑的化療方案；③配合良好，可獨立完成調(diào)查問卷表；④自愿參與本研究。排除標準：①既往合并糖尿病；②聯(lián)合放化療；③聯(lián)合靶向藥物治療。剔除標準：①未執(zhí)行化療計劃，中途退出；②失聯(lián)或死亡。共有116 例結(jié)直腸腺癌化療患者符合納入及排除標準，其中3 例中止化療，3 例失聯(lián)，共有110 例作為最終的研究對象，分為研究組54 例和對照組56 例。

1.2 干預方式

1.2.1 對照組 對照組給予常規(guī)護理，具體措施包括：①入院宣教：向患者解釋化療的目的和相關(guān)不良反應；為患者提供整潔、干凈、舒適的病房環(huán)境。②生活指導：建議患者培養(yǎng)良好的生活習慣，鼓勵其進行適當?shù)倪\動以及保證充足的休息時間，戒煙限酒，注意保暖。③飲食指導：高蛋白、高熱量、低鹽、低脂飲食，避免攝入冰、辣、過甜等刺激性食物。④出院指導：囑定期復查血常規(guī)、肝功能，安排下次住院時間。

1.2.2 研究組 研究組在常規(guī)護理基礎上進行壓迫療法，具體措施包括：護士以手掌和患者對比來判斷患者手掌大小，選擇比患者適合尺寸小一號的外科手套。用卷尺測量患者的腳踝細處周長、小腿處周長以及大腿處周長，選擇合適尺碼的Ⅱ級高壓值長筒彈力襪（23～32mmHg）。在靜脈滴注奧沙利鉑前半小時開始佩戴外科手套和彈力襪，直至奧沙利鉑輸注結(jié)束后1h。

1.3 評估量表采用化療所致周圍神經(jīng)病變評估工具（Chemotherapy-induced peripheral neuropathy assessment tool，CIPNAT）評估OIPN 的嚴重程度。該量表由Tofthagen 等編制，2018年我國學者將其漢化，并證明其具有良好的信度和效度[6]。該量表由兩部分組成，第1 部分為OIPN 的癥狀體驗，由9個癥狀組成36 個條目，評估每個癥狀是否出現(xiàn)、程度、困擾和發(fā)生頻率。癥狀是否出現(xiàn)以0 分（否）和1 分(是)方式計分，其余條目以0～10 分計分，總分0～279 分，分數(shù)越高則OIPN 癥狀越嚴重。第2部分為周圍神經(jīng)病變對日常生活活動（Activities of daily living，ADL）的影響，共有14 個條目評估精細動作和一般活動，所有條目均采用0～10 分計分，總分為0～140 分，分數(shù)越高則OIPN 癥狀越嚴重、困擾越大、對ADL 影響越大。

采用心理痛苦溫度計（Distress thermometer，DT）評估患者心理痛苦程度,該量表由標有0～10分的11 個刻度組成，0 分代表無痛苦，10 分代表極度痛苦。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National comprehensive cancer network，NCCN）指南推薦≥4 分表示具有顯著心理痛苦[7]。

根據(jù)發(fā)病時間，OIPN 分成急性OIPN 和慢性OIPN。急性OIPN 通常在輸注奧沙利鉑結(jié)束后6～8h 出現(xiàn)，2d 后達到高峰，并在7d 內(nèi)消失。慢性OIPN 表現(xiàn)為即使化療停止，癥狀和體征仍可持續(xù)6～12 個月，甚至數(shù)年[8]。因此，本研究選擇在第2、4、6 次化療后第3 天以及化療結(jié)束后3 個月評估患者OIPN 嚴重程度及心理痛苦程度。

1.4 統(tǒng)計學方法采用Epidata 3.0 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 24.0 進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)描述，采用卡方檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差描述，采用t檢驗，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤位置、化療前血清白蛋白及血紅蛋白水平、是否手術(shù)、病理分期、化療方案比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 化療前兩組患者的周圍神經(jīng)病變及心理痛苦比較首次化療前兩組患者均無周圍神經(jīng)病變；研究組和對照組的心理痛苦得分分別為（1.6±0.2）分和（1.7±0.3）分，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.597，P=0.552）。

2.3 第2、4、6 次化療后第3 天及化療結(jié)束后3 個月兩組患者的OIPN 及心理痛苦比較研究組患者化療期間均可耐受外科手套及彈力襪。第2、4、6 次化療后第3 天及化療結(jié)束后3 個月研究組化療所致周圍神經(jīng)病變的癥狀體驗維度得分以及對ADL的影響維度得分和心理痛苦得分均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 第2、4、6 次化療后第3 天及化療結(jié)束后3 個月兩組患者的OIPN 及心理痛苦比較（±s，分）

表2 第2、4、6 次化療后第3 天及化療結(jié)束后3 個月兩組患者的OIPN 及心理痛苦比較（±s，分）

評估時間 研究組 對照組 t P第2 次化療后OIPN 癥狀第3 天 47.3±12.1 57.6±13.4 4.217 0.000 OIPN 對ADL 的影響 25.1±8.0 34.4±8.9 5.813 0.000 心理痛苦 2.3±0.2 3.3±0.3 3.295 0.001第4 次化療后第3 天 OIPN 癥狀 50.2±11.0 58.7±13.3 3.641 0.000 OIPN 對ADL 的影響 28.2±9.2 36.6±7.9 5.096 0.000 心理痛苦 2.4±0.4 3.7±0.6 4.329 0.000

續(xù)表2

3 討論

奧沙利鉑是廣泛使用的第三代鉑類化療藥物，通過與DNA 結(jié)合形成交聯(lián)鏈，抑制DNA 復制，從而引起癌細胞死亡[9]，然而奧沙利鉑能夠破壞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，引起神經(jīng)病變。急性OIPN 主要臨床特征是感覺神經(jīng)病變，表現(xiàn)為雙側(cè)遠端肢體出現(xiàn)麻木、刺痛、觸覺改變、振動覺減弱、溫度覺異常、本體感覺減退且癥狀呈手套襪套樣分布。部分患者出現(xiàn)運動神經(jīng)改變（包括遠端肌力減弱、步態(tài)失衡以及運動障礙），無法完成寫字、拿筷子、扣紐扣等精細動作。多數(shù)患者即使化療結(jié)束后癥狀仍不會消失，甚至加重，稱為“滑行”現(xiàn)象，可能持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[10，11]。盡管OIPN 并非致命性癥狀，但可使患者生活自理能力下降、增加跌倒風險和心理負擔。NCCN 指南將心理痛苦定義為心理(即認知、行為、情緒)、社會、精神和/或軀體的不愉快經(jīng)歷，可能干擾患者對癌癥治療、軀體癥狀的應對能力，癌癥患者心理痛苦發(fā)生率高達39%～60%[12]。已有研究表明，OIPN 與心理痛苦顯著相關(guān)[13]。因此，急需尋找有效的方法降低OIPN 的發(fā)生率和減輕患者的心理痛苦。

OIPN 嚴重程度取決于神經(jīng)元中鉑類藥物累計蓄積的劑量[14]。Shigematsu 等[15]將44 例使用紫杉醇化療的乳腺癌患者隨機分為冷凍組（從輸注紫杉醇前15min 開始至結(jié)束后15min 佩戴含冰塊的冷凍手套）和對照組，冷凍組周圍神經(jīng)病變發(fā)生率低于對照組。Hanai 等[16]證實冷凍療法是預防乳腺癌患者化療期間出現(xiàn)紫杉醇致周圍神經(jīng)病變的有效方法。冷凍療法的作用機制是通過冷刺激促使四肢血管收縮，減少向四肢輸送神經(jīng)毒性化療藥物，從而具有保護周圍神經(jīng)的作用。然而，與紫杉醇不同，奧沙利鉑在寒冷刺激下容易誘發(fā)患者出現(xiàn)OIPN，因此常規(guī)護理建議患者在化療期間注意保暖，無法使用冷凍療法。壓迫療法的作用機制與冷凍療法相似，均為通過減少化療期間四肢的血管供應而減少化療藥物到達肢體末端的劑量。Kanbayashi 等[17]認為無論采用冷凍療法還是壓迫療法，兩者預防紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）誘導周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率并未見明顯差異。因此本研究探討壓迫療法對結(jié)直腸癌OIPN 的效果。

本研究中，研究組患者化療期間均可耐受比自身適合手套小一號的外科手套及彈力襪，說明壓迫療法的可行性強。第2、4、6 次化療后第3 天，研究組OIPN 的癥狀體驗維度得分以及對ADL 的影響維度得分和心理痛苦得分均低于對照組，說明壓迫療法可減少急性OIPN 的發(fā)生，并且對患者造成的心理痛苦較小?；熃Y(jié)束后3 個月研究組OIPN得分和心理痛苦得分低于對照組，說明壓迫療法也可預防奧沙利鉑對周圍神經(jīng)的遠期不良影響。Tsuyuki 等[18]認為壓迫療法使指尖血流減少后溫度較化療前降低1.6℃～2.2℃，有效減少化療誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變。

綜上所述，壓迫療法具有方便、經(jīng)濟、耐受性好的特點，可有效預防結(jié)直腸癌患者急性和慢性OIPN 的發(fā)生，減輕患者心理痛苦。