劉含 曹坤 劉海霞 黃碧忠

胎盤早剝是孕婦妊娠期常見(jiàn)的臨床嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是指妊娠20 周后或于胎兒分娩前，宮內(nèi)位置正常的胎盤從子宮壁全部或部分脫離，從而造成宮內(nèi)局部血腫或出血[1]。胎盤早剝發(fā)生后孕婦常出現(xiàn)腹痛難忍、陰道出血、血性羊水及胎心不穩(wěn)等癥狀，該病起病急、進(jìn)展快、診療過(guò)程極為兇險(xiǎn)，延誤診斷或未及時(shí)干預(yù)治療會(huì)導(dǎo)致母嬰圍產(chǎn)期病死率顯著提高，對(duì)患者家庭造成極大的精神傷害及經(jīng)濟(jì)損 失[2，3]。臨床研究顯示，只有早期準(zhǔn)確地診斷及積極干預(yù)治療才可有效逆轉(zhuǎn)胎盤早剝患者的臨床預(yù)后[4]。 目前將胎盤早剝分成典型與不典型兩大類，典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)、體征非常明顯，多數(shù)無(wú)需借助超聲等影像學(xué)設(shè)備便能夠確診，而不典型胎盤早剝患者臨床上缺乏典型癥狀、體征，另外不同患者胎盤剝離的位置、面積、時(shí)期均存在差異，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病情進(jìn)展與變化較快，不易同子宮肌腺癥、子宮收縮、胎盤后靜脈叢或血管擴(kuò)張等疾病鑒別[5]。本研究將我院收治的60 例不典型胎盤早剝?cè)袐D的超聲診斷與臨床結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究，探討產(chǎn)前超聲診斷胎盤早剝的重要性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2020年4月 我院產(chǎn)科住院初診為不典型胎盤早剝的孕婦60 例作為觀察對(duì)象，年齡21～39 歲，平均（29.7±2.6）歲，其中初產(chǎn)婦26 例，經(jīng)產(chǎn)婦34 例；孕周30～40 周，平均（32.24±1.61）周。單胎妊娠56 例，雙胎妊娠4 例。臨床表現(xiàn)：32 例以陰道出血為主，10 例存在小腹隱痛或小腹墜脹，10 例表現(xiàn)為陰道出血及小腹隱痛，8 例未見(jiàn)明顯陰道流血及腹痛，僅表現(xiàn)為小腹緊繃類似假性宮縮癥狀。

1.2 方法60 例孕婦產(chǎn)前均進(jìn)行超聲檢查。方法：應(yīng)用超聲診斷儀（GE 公司）對(duì)患者進(jìn)行檢查，超聲探頭為凸陣探頭，頻率3.5～5.0MHz?；颊呔⊙雠P位，按照產(chǎn)科常規(guī)超聲檢測(cè)流程將探頭置于孕婦腹部，探測(cè)胎兒及附屬物，掃描胎盤形態(tài)、位置及厚度，對(duì)于胎盤基底、上下邊緣、內(nèi)部、宮腔內(nèi)部及宮壁間的異常回聲重點(diǎn)探查并做好記錄，同時(shí)再采用彩色多普勒血流顯像對(duì)胎盤基底部及上述異常部位進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)孕婦的超聲檢查結(jié)果與產(chǎn)后臨床病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。超聲影像資料均由我院2 名主治醫(yī)師以上職稱且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)生分析判定，觀察到具有診斷意義的影像特征后展開統(tǒng)一討論，以保證最終結(jié)論的準(zhǔn)確性，出具最終超聲診斷結(jié)果。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以產(chǎn)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，研究超聲診斷確診率、特異性及敏感度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)數(shù)資料表示為百分比（%），行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)超聲診斷與產(chǎn)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，60 例患者產(chǎn)后病理診斷為不典型胎盤早剝者共50 例，其中產(chǎn)前超聲確診后經(jīng)病理證實(shí)為不典型胎盤早剝者46 例，另有4 例漏診，2 例誤診。超聲對(duì)不典型胎盤早剝?cè)\斷靈敏度為92.0%（46/50），特異性為80.0%（8/10），準(zhǔn)確率為90.0%（54/60），超聲診斷與產(chǎn)后病理診斷結(jié)果間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.194，P=0.670）。見(jiàn)表1。

表1 超聲診斷與產(chǎn)后病理結(jié)果對(duì)比（n）

3 討論

胎盤早剝是產(chǎn)科常見(jiàn)的高度兇險(xiǎn)、致死率極高的嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥。相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究結(jié)果顯示，其臨床發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)[6]?，F(xiàn)階段研究對(duì)產(chǎn)婦胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制仍未能清楚闡明，但子宮血供減少、缺氧、嚴(yán)重妊高癥、多胎妊娠、胎盤發(fā)育不良等危險(xiǎn)因素得到普遍認(rèn)可[7，8]。有研究顯示，早期準(zhǔn)確診斷及積極干預(yù)治療是有效逆轉(zhuǎn)胎盤早剝患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵[9]。由此，必須在產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重胎盤早剝的臨床表現(xiàn)之前便對(duì)其病程進(jìn)展做出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)并及時(shí)干預(yù)，以保障母體和胎兒生命安全。典型胎盤早剝患者的臨床表現(xiàn)和體征比較明顯，多數(shù)無(wú)需借助超聲等影像學(xué)設(shè)備便能確診，而不典型胎盤早剝患者缺乏典型的臨床癥狀、體征，加之不同患者的胎盤剝離情況和時(shí)間不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病情進(jìn)展與變化很快，需與子宮肌腺癥、子宮收縮、胎盤后靜脈叢或血管擴(kuò)張等疾病相鑒別，對(duì)臨床醫(yī)師的診斷和后續(xù)處理造成嚴(yán)重困擾。

臨床主要根據(jù)超聲和臨床癥狀對(duì)胎盤早剝患者進(jìn)行診斷，超聲主要表現(xiàn)為絨毛板向羊膜腔隆起，胎盤增厚，羊水中存在浮動(dòng)的光點(diǎn)、光塊和胎盤后出現(xiàn)血腫。部分胎盤早剝患者的臨床表現(xiàn)和超聲聲像圖比較典型，診斷較為容易；但也有部分不典型患者因胎盤剝離范圍、位置等臨床表現(xiàn)不明顯。臨床表現(xiàn)特征性不明顯及超聲圖像不典型等因素導(dǎo)致誤診、漏診，進(jìn)而延誤了最佳診治時(shí)間，使得胎盤早剝有較高的誤診率、漏診率。

本研究對(duì)考慮為不典型胎盤早剝患者均進(jìn)行超聲診斷，超聲圖像所表現(xiàn)出來(lái)的不典型胎盤早剝主要為部分患者胎盤局限性增厚呈球狀，具體表現(xiàn)：胎盤早剝面積較大，胎盤局限性增厚顯著，增厚的胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲存在不均、雜亂現(xiàn)象；部分患者胎盤面與子宮肌壁間存在低回聲，具體表現(xiàn)：胎盤后方出現(xiàn)低回聲，形狀大部分較規(guī)則，以類圓形或圓形多見(jiàn)，回聲比周圍胎盤稍低，胎盤面與子宮肌壁間的分界不清，較模糊；部分患者胎盤面與子宮肌壁間存在液暗區(qū)，具體表現(xiàn)：胎盤后方存在液性暗區(qū)，形態(tài)多數(shù)較不規(guī)則，范圍和出血量呈正相關(guān)；還有部分患者胎盤呈現(xiàn)局部增厚，胎盤面與子宮肌壁間未發(fā)現(xiàn)異常回聲，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲存在增強(qiáng)或不均勻現(xiàn)象，亦可在增厚胎盤面附近羊水中發(fā)現(xiàn)不均質(zhì)團(tuán)塊回聲（后經(jīng)病理證實(shí)為血凝塊）。通過(guò)以上部分超聲圖像顯示不典型胎盤早剝患者的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏典型性。

本研究60 例患者產(chǎn)后病理診斷為不典型胎盤早剝者50 例，其中產(chǎn)前超聲確診后經(jīng)病理證實(shí)為不典型胎盤早剝者46 例，4 例漏診，2 例誤診。超聲對(duì)不典型胎盤早剝?cè)\斷敏感度為92.0%，特異性為80.0%，準(zhǔn)確率為90.0%，超聲對(duì)于臨床癥狀不典型胎盤早剝?cè)\斷的準(zhǔn)確性總體較高，對(duì)于臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療有一定的應(yīng)用價(jià)值。但是，超聲檢查過(guò)程中漏診和誤診現(xiàn)象目前尚無(wú)法完全避免，尤其對(duì)部分病情復(fù)雜的不典型胎盤早剝患者難以準(zhǔn)確鑒別。分析超聲影像診斷出現(xiàn)漏診、誤診的原因:①胎盤早剝面積小，非典型或胎盤處在子宮后壁；②剝離位置在前壁，滲血慢，病程發(fā)展至危重時(shí)間間隔長(zhǎng)，初次檢查影像學(xué)表現(xiàn)不典型；③胎盤回聲與其邊緣所形成的新鮮血腫回聲相似，鑒別困難；④胎盤早剝發(fā)生后血腫破裂，血液混入羊膜腔內(nèi)的羊水中。因此，對(duì)于臨床疑似胎盤早剝的患者產(chǎn)前必須完善多項(xiàng)檢查、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)患者、胎兒狀態(tài)綜合評(píng)估，避免漏診、誤診，從而挽救患者生命[10，11]。

綜上所述，胎盤早剝發(fā)生于子宮后壁或?qū)m底時(shí)的臨床表現(xiàn)及體征不典型，臨床上常難以準(zhǔn)確觀察到典型的腹痛、陰道流血等特征性病理現(xiàn)象，同時(shí)未進(jìn)行超聲檢查極易出現(xiàn)漏診，待疾病發(fā)展至危重期常會(huì)出現(xiàn)母體及胎兒死亡。為充分保障孕產(chǎn)婦及胎兒的生命健康，必須提高各級(jí)醫(yī)院對(duì)胎盤早剝的臨床診斷準(zhǔn)確率。應(yīng)用超聲對(duì)不典型胎盤早剝進(jìn)行診斷，效果良好，能夠?yàn)榕R床治療提供確切、可信度高的參考數(shù)據(jù)。