王惠潔 余秋鋒

宮腔內(nèi)人工授精（IUI）是針對不孕癥人群輔助生殖助孕的常規(guī)手段之一，利用或者不利用低劑量促性腺激素情況下，在妊娠結(jié)局方面具有優(yōu)勢，可減少控制性超排卵（COH）的并發(fā)癥，如多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征，同時減少患者助孕時間和助孕成本[1]。按精液來源分為夫精人工授精和供精人工受精。本研究選擇2014～2020年在我中心行夫精人工授精患者臨床資料，比較不同類型促排卵方案和不同年齡患者在輔助生殖技術(shù)人工授精中的臨床妊娠率，旨在為臨床IUI 治療提供個體化參考，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2014～2020年在我中心行夫精人工授精治療的1 804 個周期，患者年齡21～45 歲，平均（31.07±4.15）歲，其中自然周期649 個，克羅米芬（CC）方案周期165 個，人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）方案周期410 個，來曲唑（LE）方案周期179個，LE+HMG/卵泡刺激素（FSH）方案周期209 個，CC+HMG/FSH 方案周期192 個。

1.2 納入及排除標準納入標準：①未避孕正常性生活超過1年；②輸卵管造影顯示至少一側(cè)通暢；③男方精液處理后前向運動精子總數(shù)>3×106/ml；④臨床資料完整。排除標準：①嚴重的生殖器官畸形、炎癥或全身系統(tǒng)性疾??；②生殖器官較大手術(shù)史；③輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管堵塞。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方案 患者分別經(jīng)6 種促排卵方案進行治療：①CC 方案：月經(jīng)5d 用藥，連用5d，100mg/d，B 超卵泡直徑≥20mm 時肌注HCG 10000IU，36h行人工授精；②HMG 方案：月經(jīng)3d 用藥，連用5d，75IU，B 超卵泡直徑≥18mm 時肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精；③LE 方案：月經(jīng)3～5d 用藥，連用5d，2.5mg/d，B 超卵泡直徑≥18mm 時肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精；④自然周期方案：月經(jīng)規(guī)律者，血或尿黃體生成素（LH）測定陽性，結(jié)合B 超監(jiān)測卵泡直徑≥18mm 時行人工授精；⑤LE+HMG/FSH 方案：月經(jīng)3～5d 用藥，LE 連用5d，2.5mg/d，如卵巢無反應(yīng)每日或者隔日添加75IU HMG/FSH，B超卵泡直徑≥18mm 時肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精；⑥CC+HMG/FSH 方案：月經(jīng)5d 用藥，CC 連用5d，50mg/d，如卵巢無反應(yīng)隔日或者每日75IU HMG/FSH，B 超卵泡直徑≥18mm 時肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精。對不同促排卵方案及不同年齡患者妊娠率進行比較。

1.3.2 精液處理方法及標準 要求男方禁欲3～7d 后手淫取精，根據(jù)WHO 人類精子實驗室檢測手冊（第5 版）記錄精子體積、性狀、pH、濃度、液化時間、前向運動精子總數(shù)等。精子優(yōu)化方法：非連續(xù)密度梯度離心法，將PremGad-IVF（Vitrolife）配成40%、80%梯度液面，300g 離心10～15mim，取沉淀物均勻混合于Plus-IVF（Vitrolife）3ml 液 體 中，300g 離 心3min，棄上清留取0.4ml 混懸液，采用計算機輔助精液分析（CASA）評估精子情況。精液處理后標準為前向運動精子總數(shù)>3×106/ml。女性取截石位，常規(guī)會陰消毒，人工授精管吸取0.5ml 精子懸浮液注入子宮。

1.3.3 臨床妊娠判定 IUI 術(shù)后2 周血HCG 檢測陽性，且術(shù)后6 周B 超顯示孕囊、卵黃囊、心管搏動。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同促排卵方案妊娠率比較不同促排卵方案間妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），妊娠率最低的為自然周期方案（8.78%），妊娠率最高的為LE+HMG/FSH 方案（20.10%），見表1。

表1 不同促排卵方案妊娠率比較（n）

2.2 不同年齡患者妊娠率比較分別對20～30 歲、31～35 歲及36 歲以上人工授精患者妊娠率進行統(tǒng)計分析，不同年齡患者妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），年齡越小妊娠率越高，見表2。

表2 不同年齡患者妊娠率比較（n）

2.3 各年齡段內(nèi)不同促排卵方案妊娠率比較20～ 30 歲年齡段中各方案間妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；31～35 歲年齡段中各方案間妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；36 歲以上年齡段中各方案間妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

在我國不孕不育患者不斷增加[2]，輔助生殖技術(shù)是解決不孕不育的重要手段，而夫精人工授精是輔助生殖技術(shù)的重要內(nèi)容。夫精人工授精臨床妊娠率差異較大，為5%～20%[3]。如何根據(jù)患者情況選擇最有效的人工授精策略最為關(guān)鍵。

本研究顯示，對于促排卵方案的選擇，除年齡對夫精人工授精的影響外，LE+HMG/FSH 方案妊娠率最高，自然周期方案妊娠率最低，與其他研究一致[4]。 LE+HMG/FSH 方案妊娠率最高的原因在于此方法促排卵泡數(shù)最多，授精日子宮內(nèi)膜最厚。從不同年齡段看，20～30 歲年齡段夫精人工授精妊娠率最高，31～35 歲年齡段次之，36 歲以上年齡段最低。有研究顯示，夫精人工授精患者年齡越大臨床妊娠率越低[5，6]，可能是隨年齡增長，卵母細胞功能下降導(dǎo)致。在20～30 歲年齡段內(nèi)各種方案間妊娠率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），CC 方案與LE+HMG/FSH 方案臨床妊娠率分別達21.43%及21.70%，妊娠率最低的自然周期方案妊娠率也達到了12.81%。原因可能為年輕人群中卵子質(zhì)量占主要優(yōu)勢，與相關(guān)研究一致[7，8]。在31～35 歲年齡段卵子質(zhì)量優(yōu)勢下降，促排卵方案優(yōu)勢開始顯現(xiàn)，LE+HMG/FSH 方案及CC+HMG/FSH 方案妊娠率較高，分別為17.72%和17.11%，自然周期方案妊娠率為6.75%，各方案間妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在36 歲以上年齡段各促排卵方案臨床妊娠率均較低，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），此高齡年齡段卵子質(zhì)量較差，即使優(yōu)勢的促排卵方案也不能改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，年齡是影響卵子質(zhì)量的重要因素，年齡越大妊娠率越低。LE+HMG/FSH 方案在20～ 30 歲及31～35 歲年齡段妊娠率較高，但是在36 歲以上年齡段妊娠率較低，其差異與卵子質(zhì)量有關(guān)，并非方案選擇原因。