王惠潔 余秋鋒

宮腔內(nèi)人工授精（IUI）是針對(duì)不孕癥人群輔助生殖助孕的常規(guī)手段之一，利用或者不利用低劑量促性腺激素情況下，在妊娠結(jié)局方面具有優(yōu)勢(shì)，可減少控制性超排卵（COH）的并發(fā)癥，如多胎妊娠、卵巢過(guò)度刺激綜合征，同時(shí)減少患者助孕時(shí)間和助孕成本[1]。按精液來(lái)源分為夫精人工授精和供精人工受精。本研究選擇2014～2020年在我中心行夫精人工授精患者臨床資料，比較不同類型促排卵方案和不同年齡患者在輔助生殖技術(shù)人工授精中的臨床妊娠率，旨在為臨床IUI 治療提供個(gè)體化參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2014～2020年在我中心行夫精人工授精治療的1 804 個(gè)周期，患者年齡21～45 歲，平均（31.07±4.15）歲，其中自然周期649 個(gè)，克羅米芬（CC）方案周期165 個(gè)，人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）方案周期410 個(gè)，來(lái)曲唑（LE）方案周期179個(gè)，LE+HMG/卵泡刺激素（FSH）方案周期209 個(gè)，CC+HMG/FSH 方案周期192 個(gè)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①未避孕正常性生活超過(guò)1年；②輸卵管造影顯示至少一側(cè)通暢；③男方精液處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)>3×106/ml；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的生殖器官畸形、炎癥或全身系統(tǒng)性疾??；②生殖器官較大手術(shù)史；③輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管堵塞。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方案 患者分別經(jīng)6 種促排卵方案進(jìn)行治療：①CC 方案：月經(jīng)5d 用藥，連用5d，100mg/d，B 超卵泡直徑≥20mm 時(shí)肌注HCG 10000IU，36h行人工授精；②HMG 方案：月經(jīng)3d 用藥，連用5d，75IU，B 超卵泡直徑≥18mm 時(shí)肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精；③LE 方案：月經(jīng)3～5d 用藥，連用5d，2.5mg/d，B 超卵泡直徑≥18mm 時(shí)肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精；④自然周期方案：月經(jīng)規(guī)律者，血或尿黃體生成素（LH）測(cè)定陽(yáng)性，結(jié)合B 超監(jiān)測(cè)卵泡直徑≥18mm 時(shí)行人工授精；⑤LE+HMG/FSH 方案：月經(jīng)3～5d 用藥，LE 連用5d，2.5mg/d，如卵巢無(wú)反應(yīng)每日或者隔日添加75IU HMG/FSH，B超卵泡直徑≥18mm 時(shí)肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精；⑥CC+HMG/FSH 方案：月經(jīng)5d 用藥，CC 連用5d，50mg/d，如卵巢無(wú)反應(yīng)隔日或者每日75IU HMG/FSH，B 超卵泡直徑≥18mm 時(shí)肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精。對(duì)不同促排卵方案及不同年齡患者妊娠率進(jìn)行比較。

1.3.2 精液處理方法及標(biāo)準(zhǔn) 要求男方禁欲3～7d 后手淫取精，根據(jù)WHO 人類精子實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手冊(cè)（第5 版）記錄精子體積、性狀、pH、濃度、液化時(shí)間、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)等。精子優(yōu)化方法：非連續(xù)密度梯度離心法，將PremGad-IVF（Vitrolife）配成40%、80%梯度液面，300g 離心10～15mim，取沉淀物均勻混合于Plus-IVF（Vitrolife）3ml 液 體 中，300g 離 心3min，棄上清留取0.4ml 混懸液，采用計(jì)算機(jī)輔助精液分析（CASA）評(píng)估精子情況。精液處理后標(biāo)準(zhǔn)為前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)>3×106/ml。女性取截石位，常規(guī)會(huì)陰消毒，人工授精管吸取0.5ml 精子懸浮液注入子宮。

1.3.3 臨床妊娠判定 IUI 術(shù)后2 周血HCG 檢測(cè)陽(yáng)性，且術(shù)后6 周B 超顯示孕囊、卵黃囊、心管搏動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同促排卵方案妊娠率比較不同促排卵方案間妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），妊娠率最低的為自然周期方案（8.78%），妊娠率最高的為L(zhǎng)E+HMG/FSH 方案（20.10%），見(jiàn)表1。

表1 不同促排卵方案妊娠率比較（n）

2.2 不同年齡患者妊娠率比較分別對(duì)20～30 歲、31～35 歲及36 歲以上人工授精患者妊娠率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同年齡患者妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），年齡越小妊娠率越高，見(jiàn)表2。

表2 不同年齡患者妊娠率比較（n）

2.3 各年齡段內(nèi)不同促排卵方案妊娠率比較20～ 30 歲年齡段中各方案間妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；31～35 歲年齡段中各方案間妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；36 歲以上年齡段中各方案間妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

在我國(guó)不孕不育患者不斷增加[2]，輔助生殖技術(shù)是解決不孕不育的重要手段，而夫精人工授精是輔助生殖技術(shù)的重要內(nèi)容。夫精人工授精臨床妊娠率差異較大，為5%～20%[3]。如何根據(jù)患者情況選擇最有效的人工授精策略最為關(guān)鍵。

本研究顯示，對(duì)于促排卵方案的選擇，除年齡對(duì)夫精人工授精的影響外，LE+HMG/FSH 方案妊娠率最高，自然周期方案妊娠率最低，與其他研究一致[4]。 LE+HMG/FSH 方案妊娠率最高的原因在于此方法促排卵泡數(shù)最多，授精日子宮內(nèi)膜最厚。從不同年齡段看，20～30 歲年齡段夫精人工授精妊娠率最高，31～35 歲年齡段次之，36 歲以上年齡段最低。有研究顯示，夫精人工授精患者年齡越大臨床妊娠率越低[5，6]，可能是隨年齡增長(zhǎng)，卵母細(xì)胞功能下降導(dǎo)致。在20～30 歲年齡段內(nèi)各種方案間妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CC 方案與LE+HMG/FSH 方案臨床妊娠率分別達(dá)21.43%及21.70%，妊娠率最低的自然周期方案妊娠率也達(dá)到了12.81%。原因可能為年輕人群中卵子質(zhì)量占主要優(yōu)勢(shì)，與相關(guān)研究一致[7，8]。在31～35 歲年齡段卵子質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)下降，促排卵方案優(yōu)勢(shì)開(kāi)始顯現(xiàn)，LE+HMG/FSH 方案及CC+HMG/FSH 方案妊娠率較高，分別為17.72%和17.11%，自然周期方案妊娠率為6.75%，各方案間妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在36 歲以上年齡段各促排卵方案臨床妊娠率均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），此高齡年齡段卵子質(zhì)量較差，即使優(yōu)勢(shì)的促排卵方案也不能改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，年齡是影響卵子質(zhì)量的重要因素，年齡越大妊娠率越低。LE+HMG/FSH 方案在20～ 30 歲及31～35 歲年齡段妊娠率較高，但是在36 歲以上年齡段妊娠率較低，其差異與卵子質(zhì)量有關(guān)，并非方案選擇原因。