李燕麗 劉凱星 林嘉瑩

全麻下腹腔鏡手術(shù)是婦科常見的手術(shù)方式，其具有操作方便、精準(zhǔn)性高、創(chuàng)傷性小、視野范圍大及預(yù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。但由于全身麻醉下行腹腔鏡時(shí)CO2氣腹建立使得橫膈擴(kuò)張，術(shù)后殘余氣體吸收后引起腹腔內(nèi)臟支持功能下降，最常見的術(shù)后并發(fā)癥是惡心嘔吐、肩部及季肋部的劇烈疼痛等[2，3]。而右美托咪定作為腎上腺素能受體激動(dòng)劑，適用于全麻患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜，且具有鎮(zhèn)痛、抗交感、抗惡心嘔吐等作用[4]。因此，本研究探討不同劑量右美托咪定用于婦科全麻手術(shù)拔管后不良反應(yīng)發(fā)生情況，以期尋求最佳劑量的治療方案，不斷改良臨床麻醉質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月～2020年8月在我院行婦科全麻下腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>20 歲；②符合全麻下腹腔鏡手術(shù)指征[5]；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能及精神障礙者；②有麻醉藥物過敏史者；③嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心功能不全、呼吸衰竭者；④長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物者。共納入符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者120 例，根據(jù)擇期手術(shù)時(shí)間順序分為A、B、C 三組，每組40 例。A 組患者年齡20～61 歲，平均（40.51±11.21）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）16.19～27.28kg/m2，平均（22.11±4.55）kg/m2；ASA Ⅰ級(jí)22 例，Ⅱ級(jí)18 例。B 組患者年齡23～65 歲，平均（42.01±10.75）歲；BMI 15.88～26.78kg/m2，平均（21.75±3.96）kg/m2；ASA Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)17 例。C 組患者年齡25～60 歲，平均（39.91±11.24）歲；BMI 16.11～27.02kg/m2，平均（20.82±4.27）kg/m2；ASA Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)21 例。三組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法患者均完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，禁飲禁食等常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)和護(hù)理，進(jìn)入手術(shù)室后予建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿管等措施。所有患者予咪達(dá)唑侖2mg+丙泊酚2mg/kg+順阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg+舒芬太尼0.3μg/kg 進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，待藥物作用到達(dá)高峰時(shí)行氣管插管，連接機(jī)械通氣，并做好麻醉記錄和觀察。手術(shù)開始后，丙泊酚4～6mg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1進(jìn)行麻醉維持，術(shù)中調(diào)節(jié)適宜濃度與速度。三組患者均在手術(shù)結(jié)束前30min 生理鹽水棉簽清潔鼻腔后，分別給予鹽酸右美托咪定（廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19121831）1.0μg/kg（A組）、1.5μg/kg（B 組）、2.0μg/kg（C 組）鼻腔內(nèi)滴注。手術(shù)結(jié)束后送麻醉恢復(fù)室，待患者恢復(fù)自主呼吸、意識(shí)清醒后拔除氣管導(dǎo)管，繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及呼叫睜眼時(shí)間等蘇醒指標(biāo)。②患者氣管拔管前后嗆咳評(píng)分[7]：無嗆咳（1 分）、單次輕度嗆咳（2 分）、多次中度非連續(xù)性嗆咳且持續(xù)時(shí)間≤5s（3 分）、多次重度連續(xù)性嗆咳且持續(xù)時(shí)間>5s（4 分）。視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)[8]：以一條直線分為0～10 個(gè)間斷，0 端表示無痛，隨數(shù)字增加表示疼痛程度越高，10 端表示劇痛。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分[9]：內(nèi)容包括喚醒、疼痛反應(yīng)、聲音反應(yīng)、清醒及激動(dòng)等，1～2 分表示鎮(zhèn)靜過度，3～4 分表示鎮(zhèn)靜適當(dāng)，5 分表示鎮(zhèn)靜不足。③觀察患者術(shù)后24h 內(nèi)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、瘙癢、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，三組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間比較三組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及拔管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B 組和C 組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和呼叫睜眼時(shí)間均比A 組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間比較（min）

2.2 三組患者拔管前后嗆咳評(píng)分、VAS 評(píng)分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較三組患者在拔管前嗆咳評(píng)分、VAS 評(píng)分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；拔管后B、C 組的嗆咳評(píng)分和VAS 評(píng)分均較A 組低，且B 組和A 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分則高于A、C 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 三組患者拔管前后嗆咳評(píng)分、VAS 評(píng)分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分）

2.3 三組患者拔管后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較B 組拔管后不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，明顯低于A、C 組，且與A 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 三組患者拔管后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)的進(jìn)展及術(shù)中監(jiān)護(hù)設(shè)備的不斷更新，全身麻醉被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)中，尤其在婦科腹腔鏡手術(shù)中臨床麻醉效果顯著[10]。但在全麻誘導(dǎo)插管過程中，由于受患者個(gè)體差異、麻醉藥物、麻醉方式影響，以及咽喉部和氣管壁感受器受到刺激，致使患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變，從而導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等一系列不良反應(yīng)發(fā)生[11，12]。而右美托咪定對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性具有抑制作用，同時(shí)介導(dǎo)兒茶酚胺在血液中的作用，進(jìn)而維持循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[13]。而本研究針對(duì)婦科全麻手術(shù)患者，探討不同劑量右美托咪定對(duì)其拔管后不良反應(yīng)的影響。

本研究中，經(jīng)鼻內(nèi)滴注右美托咪定1.5μg/kg 和2.0μg/kg 患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及呼叫睜眼時(shí)間均短于劑量為1.0μg/kg 的患者，說明劑量為1.5μg/kg 與2.0μg/kg 可使患者蘇醒時(shí)間縮短，分析原因可能是右美托咪定在平穩(wěn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)中起有效作用，其藥效平穩(wěn)、起效快，提高了患者的蘇醒質(zhì)量[14]。 在拔管后對(duì)不同劑量患者進(jìn)行相應(yīng)量表評(píng)分，發(fā)現(xiàn)劑量為1.5μg/kg 患者的嗆咳評(píng)分和VAS 評(píng)分均低于其他劑量，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分則高于其他兩組，說明1.5μg/kg 的劑量可減輕患者嗆咳癥狀，緩解術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)靜效果較好。嗆咳是全麻插管后最常見的氣道反應(yīng)，有數(shù)據(jù)顯示高達(dá)76%的患者在拔管時(shí)會(huì)發(fā)生嗆咳，而適量的右美托咪定可通過中樞機(jī)制調(diào)節(jié)延髓腹側(cè)呼吸組尾側(cè)及孤束核尾部水平，從而抑制可能由阿片類藥物引發(fā)的嗆咳[15，16]。而右美托咪定作為目前新型的且選擇性高的腎上腺素能受體激動(dòng)劑，除具有抗交感神經(jīng)作用外，還可通過激動(dòng)藍(lán)斑內(nèi)受體和脊髓內(nèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用[17]。值得注意的是，從拔管后不良反應(yīng)發(fā)生情況來看，1.5μg/kg 劑量組患者不良反應(yīng)發(fā)生率最低，雖然右美托咪定在抑制交感活性的同時(shí)也降低了血漿胃動(dòng)素的釋放，但由于劑量過少而藥物作用不足，導(dǎo)致1.0μg/kg 劑量組的惡心嘔吐發(fā)生率升高，而當(dāng)劑量過大時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者鎮(zhèn)靜過度，影響患者心率水平，從而出現(xiàn)心動(dòng)過緩，臨床麻醉中應(yīng)重視和警惕[18，19]。謝軍明等[20]研究發(fā)現(xiàn)，同樣是經(jīng)鼻內(nèi)滴注的方式，劑量為1.5μg/kg 的患者可緩解插管反應(yīng)，同時(shí)還降低了心動(dòng)過緩、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)于在全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者，經(jīng)鼻內(nèi)滴注右美托咪定1.5μg/kg 的患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量較理想，同時(shí)可獲得較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，并且降低患者拔管后嗆咳、惡心嘔吐及心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率，加速患者術(shù)后康復(fù)。