池元龍 林葆 張振

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)及吻合器械的發(fā)展，全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可在腹腔鏡下完成胃的游離、淋巴結(jié)清掃和消化道重建[1]。因其手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)逐漸在臨床推廣，主要包括全腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)、根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。在腫瘤根治性切除的前提下，以最小的創(chuàng)傷和最安全恰當(dāng)?shù)南乐亟ńo患者帶來術(shù)后快速康復(fù)是全腹腔鏡手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)[2]。全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建方式主要有Billroth-I 式三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun 吻合、胃空腸Roux-en-Y 吻合等。Billroth-I 式三角吻合保留消化道正常生理通道且吻合口少、操作相對(duì)簡單，術(shù)后傾倒綜合征發(fā)生率低，取得了令人滿意的效果。但該吻合方式適應(yīng)證較嚴(yán)格，因?yàn)槲呛峡趶埩?duì)于腫瘤位置及大小均有較高要求，導(dǎo)致其應(yīng)用范圍受限[3]。Billroth-Ⅱ式+Braun吻合不受腫瘤位置及大小的限制，適應(yīng)證較廣，且增加Braun 吻合可有效降低輸入袢梗阻、內(nèi)疝及十二指腸閉端瘺的發(fā)生率，但仍不可避免出現(xiàn)堿性反流性胃炎、吻合口炎的發(fā)生[4]。胃空腸Roux-en-Y 吻合不受腫瘤位置及大小的限制，吻合口無張力，且能有效避免術(shù)后堿性反流性胃炎、吻合口炎的發(fā)生，但需要在腹腔鏡下切斷空腸及其系膜，操作難度較大、時(shí)間長，且有部分患者術(shù)后出現(xiàn)Roux 滯留綜合征（Roux-en-Y stasis syndrome，RSS），臨床應(yīng)用受限[5]。 Uyama 等[6]首次將Billroth-Ⅱ式吻合、Braun 吻合、輸入袢阻斷組合在一起，命名為非離斷式Rouxen-Y 吻合（Uncut-Roux-en-Y 吻合），該吻合方式相對(duì)Roux-en-Y 吻合具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究擬進(jìn)一步探討Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選 擇2019年1月～2020年12月在我院住院行腹腔鏡D2 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者61例臨床資料，其中男39 例，女22 例；年齡42～70歲，平均58.2 歲；體質(zhì)指數(shù)17.8～28.4kg/m2，平均21.9kg/m2。所有患者術(shù)前經(jīng)胃鏡、胸腹部CT 等檢查診斷為遠(yuǎn)端胃癌，且未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為胃竇癌、胃體下部癌，影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、侵犯鄰近器官、胃周淋巴結(jié)融合等情況；②順利完成腹腔鏡下D2 遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)。根據(jù)患者住院號(hào)尾數(shù)，單號(hào)患者行全腹腔鏡Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)（觀察組，n=30），雙號(hào)患者輔助小切口行Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)（對(duì)照組，n=31），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。術(shù)中探查腫瘤邊界不明顯的患者，行術(shù)中胃鏡定位以明確手術(shù)切除邊緣。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，并已具有30 例以上全腹腔鏡胃癌根治手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者平臥分腿位。術(shù)者先位于患者左側(cè)，一助位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。臍下穿刺建立氣腹并維持12～13mmHg壓力，3 孔法進(jìn)行腹腔鏡探查，確定無肉眼可見肝表面轉(zhuǎn)移及腹盆腔種植轉(zhuǎn)移后，行腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查：如存在腹水，直接取腹水；無腹水或量少時(shí)，向腹腔內(nèi)緩慢注入100ml 生理鹽水（避免直接沖洗腫瘤病灶），在盆腔收集沖洗液送檢。采用5 孔法進(jìn)行腹腔鏡D2 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。D2 淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)第15 版日本《胃癌處理規(guī)約》及第5 版日本《胃癌治療指南》[7]。腹腔鏡下胃游離及淋巴結(jié)清掃流程參照相關(guān)文獻(xiàn)[8]。利用腔鏡直線切割縫合器（愛惜龍60mm，白釘，美國強(qiáng)生公司）距離幽門環(huán)3cm 處切割縫合十二指腸。

1.2.1 全腹腔鏡Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù) 距離腫瘤近端5cm 處用腔鏡直線切割縫合器切割縫合胃體，標(biāo)本置于標(biāo)本袋中。手術(shù)者和一助調(diào)換位置。距離Treitz 韌帶35～45cm 處空腸對(duì)系膜緣用電鉤戳孔，胃體切緣大彎側(cè)用超聲刀切小孔，置入腔鏡直線切割縫合器兩臂，行輸入袢對(duì)殘胃大彎側(cè)胃空腸側(cè)側(cè)吻合，縫合共同開口。距離Treitz 韌帶15cm輸入袢與據(jù)此35～45cm 輸出袢再次用腔鏡直線切割縫合器行空腸側(cè)側(cè)吻合，縫合共同開口。距離胃空腸側(cè)側(cè)吻合口近端2～3cm 用7 號(hào)絲線貫穿空腸邊緣系膜，松弛結(jié)扎空腸（以結(jié)扎線內(nèi)可放入腸鉗為準(zhǔn)）。臍下弧形切口4～5cm 取出標(biāo)本。所使用腔鏡直線切割縫合器為愛惜龍60mm，藍(lán)釘或白釘，美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)。

1.2.2 腹腔鏡輔助下Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù) 上腹部正中切口長6～10cm，放入一次性切口擴(kuò)張器（湖南三瑞生物，BS2），將游離胃提出切口外，距離腫瘤近端5cm 處用腔鏡直線切割縫合器切割縫合胃體，標(biāo)本移除。胃體切緣大彎側(cè)荷包縫合，放入25mm 吻合器抵訂座（管形吻合器CDH25mm，美國強(qiáng)生公司）。距離Treitz 韌帶35～45cm 處空腸對(duì)系膜緣用電刀標(biāo)記，標(biāo)記處遠(yuǎn)端空腸10cm 處縱行切開3cm，自空腸切開處向近端空腸放入吻合器行殘胃與空腸標(biāo)記處端側(cè)吻合；距離Treitz 韌帶15cm處空腸對(duì)系膜緣荷包縫合，放入25mm 吻合器抵訂座（管型吻合器CDH25mm，美國強(qiáng)生公司），自空腸切開處向遠(yuǎn)端空腸插入吻合器約10cm 與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合，用腔鏡直線切割縫合器橫行縫合空腸切口。距離胃空腸端側(cè)吻合口近端2～3cm 用7 號(hào)絲線貫穿空腸邊緣系膜，松弛結(jié)扎空腸（以結(jié)扎線內(nèi)可放入腸鉗為準(zhǔn)）。所使用腔鏡直線切割縫合器為愛惜龍60mm，藍(lán)釘或白釘，美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、吻合口并發(fā)癥（吻合口出血、吻合口瘺）、胃排空障礙等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù),觀察組手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組切口長度、術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。 兩組患者術(shù)后均無吻合口并發(fā)癥及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡，各有1 例發(fā)生術(shù)后胃排空障礙，經(jīng)腸外營養(yǎng)支持治療，于術(shù)后17～25d 恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食順利出院。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 消化道重建時(shí)間（min） 切口長度（cm） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后排氣時(shí)間（h）觀察組（n=30） 238.8±24.9 55.9±15.8 4.9±0.8 100.4±18.4 65.9±12.1對(duì)照組（n=31） 215.0±20.5 30.9±8.2 7.9±1.0 94.7±13.1 93.7±15.2 t 12.074 17.655 32.840 1.972 21.145 P<0.001 <0.001 <0.001 0.083 <0.001

3 討論

胃癌的外科手術(shù)由兩個(gè)重要部分組成。第一部分是腫瘤的根治性切除，近年來，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)逐漸成為胃癌外科治療的發(fā)展方向。腹腔鏡治療早期胃癌的安全性和有效性已取得共識(shí)，并被相關(guān)指南推薦用于臨床。由經(jīng)驗(yàn)豐富的微創(chuàng)外科醫(yī)生實(shí)施腹腔鏡D2 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌安全性、臨床療效和微創(chuàng)性方面也已取得共識(shí)[9]。第二部分是消化道重建，隨著健康體檢的推廣及術(shù)后輔助治療措施的發(fā)展，胃癌患者術(shù)后生存期較前明顯延長，因此患者術(shù)后生活質(zhì)量越來越受到重視，消化道重建方式對(duì)提高術(shù)后生活質(zhì)量具有重要作用。然而，目前開腹及腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)消化道重建方式，同樣，全腹腔鏡下D2 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后也無標(biāo)準(zhǔn)消化道重建方式。常用的Billroth-I 式三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun 吻合及Roux-en-Y吻合三種消化道重建方式均存在應(yīng)用受限。

Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)未離斷空腸及其系膜，有效避免了Roux-en-Y 吻合術(shù)后腸系膜性腹內(nèi)疝的發(fā)生；且小腸電節(jié)律傳導(dǎo)連續(xù)性未中斷，不影響腸道正常起搏功能及腸蠕動(dòng)電位的傳導(dǎo)，從而減少了RSS[10]。該吻合方式操作步驟較Roux-en-Y吻合術(shù)簡化，手術(shù)難度降低，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量相應(yīng)減少[11]。

本研究30 例全腹腔鏡下Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，主要是因?yàn)橄乐亟〞r(shí)間（55.9±15.8）min 較對(duì)照組（30.9±8.2）min長。與朱甲明等[12]報(bào)道的消化道重建時(shí)間（52.8± 10.9）min 相當(dāng)，較Ahn 等[13]報(bào)道的消化道重建時(shí)間（25.1±4.5）min 明顯延長，后者采用不帶切割作用的閉合器阻斷輸入袢，方便快捷，手術(shù)時(shí)間縮短，目前我院及國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚無該器械。考慮到國內(nèi)學(xué)者開展此種消化道重建方式時(shí)間較短，病例較少，且缺少不帶切割作用的閉合器，但隨著病例積累及手術(shù)器械的發(fā)展，手術(shù)時(shí)間將明顯縮短。

觀察組手術(shù)切口明顯短于對(duì)照組，且臍下切口僅用于消化道重建完成后取手術(shù)標(biāo)本，而對(duì)照組需要在輔助切口下完成消化道重建術(shù)，因此觀察組縮短了手術(shù)切口及腹腔開放暴露時(shí)間。觀察組術(shù)后排氣時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。因?yàn)榉逝只颊咝枰蟮妮o助切口，因此全腹腔鏡Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)相較于腹腔鏡輔助下Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)更適用于肥胖的遠(yuǎn)端胃癌患者。

有研究報(bào)道[14]，進(jìn)行Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)的患者中，后期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)部分輸入袢阻斷處再通。本研究因受時(shí)間及隨訪條件限制，未完整觀察輸入袢再通情況。我們認(rèn)為輸入袢再通原因是阻斷部位離胃空腸吻合口過長，存在食物滯留且阻斷線結(jié)扎處松脫，因此輸入袢阻斷部位應(yīng)嚴(yán)格測(cè)量，距離胃空腸吻合口2～3cm，過短可能會(huì)影響胃空腸吻合口血運(yùn)，過長可能導(dǎo)致盲袢潴留；結(jié)扎線打方結(jié)5～6 個(gè)，全腹腔鏡下可加用塑料夾加固線結(jié)，確保線結(jié)不松脫則輸入袢阻斷處不會(huì)再通。即使輸入袢阻斷處再通，該吻合方式變?yōu)锽illroth-Ⅱ式+Braun 吻合，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重外科并發(fā)癥。

綜上所述，Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)在全腹腔鏡D2 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中安全可行，在縮短輔助切口及術(shù)后加速康復(fù)方面較腹腔鏡輔助下手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)。