池元龍 林葆 張振
近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)及吻合器械的發(fā)展,全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可在腹腔鏡下完成胃的游離、淋巴結(jié)清掃和消化道重建[1]。因其手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)逐漸在臨床推廣,主要包括全腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)、根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。在腫瘤根治性切除的前提下,以最小的創(chuàng)傷和最安全恰當(dāng)?shù)南乐亟ńo患者帶來術(shù)后快速康復(fù)是全腹腔鏡手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)[2]。全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建方式主要有Billroth-I 式三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun 吻合、胃空腸Roux-en-Y 吻合等。Billroth-I 式三角吻合保留消化道正常生理通道且吻合口少、操作相對(duì)簡單,術(shù)后傾倒綜合征發(fā)生率低,取得了令人滿意的效果。但該吻合方式適應(yīng)證較嚴(yán)格,因?yàn)槲呛峡趶埩?duì)于腫瘤位置及大小均有較高要求,導(dǎo)致其應(yīng)用范圍受限[3]。Billroth-Ⅱ式+Braun吻合不受腫瘤位置及大小的限制,適應(yīng)證較廣,且增加Braun 吻合可有效降低輸入袢梗阻、內(nèi)疝及十二指腸閉端瘺的發(fā)生率,但仍不可避免出現(xiàn)堿性反流性胃炎、吻合口炎的發(fā)生[4]。胃空腸Roux-en-Y 吻合不受腫瘤位置及大小的限制,吻合口無張力,且能有效避免術(shù)后堿性反流性胃炎、吻合口炎的發(fā)生,但需要在腹腔鏡下切斷空腸及其系膜,操作難度較大、時(shí)間長,且有部分患者術(shù)后出現(xiàn)Roux 滯留綜合征(Roux-en-Y stasis syndrome,RSS),臨床應(yīng)用受限[5]。 Uyama 等[6]首次將Billroth-Ⅱ式吻合、Braun 吻合、輸入袢阻斷組合在一起,命名為非離斷式Rouxen-Y 吻合(Uncut-Roux-en-Y 吻合),該吻合方式相對(duì)Roux-en-Y 吻合具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究擬進(jìn)一步探討Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料選 擇2019年1月~2020年12月在我院住院行腹腔鏡D2 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者61例臨床資料,其中男39 例,女22 例;年齡42~70歲,平均58.2 歲;體質(zhì)指數(shù)17.8~28.4kg/m2,平均21.9kg/m2。所有患者術(shù)前經(jīng)胃鏡、胸腹部CT 等檢查診斷為遠(yuǎn)端胃癌,且未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?;颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前診斷為胃竇癌、胃體下部癌,影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、侵犯鄰近器官、胃周淋巴結(jié)融合等情況;②順利完成腹腔鏡下D2 遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)。根據(jù)患者住院號(hào)尾數(shù),單號(hào)患者行全腹腔鏡Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)(觀察組,n=30),雙號(hào)患者輔助小切口行Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)(對(duì)照組,n=31),兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。術(shù)中探查腫瘤邊界不明顯的患者,行術(shù)中胃鏡定位以明確手術(shù)切除邊緣。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2 手術(shù)方法所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成,并已具有30 例以上全腹腔鏡胃癌根治手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,患者平臥分腿位。術(shù)者先位于患者左側(cè),一助位于患者右側(cè),扶鏡手位于患者兩腿之間。臍下穿刺建立氣腹并維持12~13mmHg壓力,3 孔法進(jìn)行腹腔鏡探查,確定無肉眼可見肝表面轉(zhuǎn)移及腹盆腔種植轉(zhuǎn)移后,行腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查:如存在腹水,直接取腹水;無腹水或量少時(shí),向腹腔內(nèi)緩慢注入100ml 生理鹽水(避免直接沖洗腫瘤病灶),在盆腔收集沖洗液送檢。采用5 孔法進(jìn)行腹腔鏡D2 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。D2 淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)第15 版日本《胃癌處理規(guī)約》及第5 版日本《胃癌治療指南》[7]。腹腔鏡下胃游離及淋巴結(jié)清掃流程參照相關(guān)文獻(xiàn)[8]。利用腔鏡直線切割縫合器(愛惜龍60mm,白釘,美國強(qiáng)生公司)距離幽門環(huán)3cm 處切割縫合十二指腸。
1.2.1 全腹腔鏡Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù) 距離腫瘤近端5cm 處用腔鏡直線切割縫合器切割縫合胃體,標(biāo)本置于標(biāo)本袋中。手術(shù)者和一助調(diào)換位置。距離Treitz 韌帶35~45cm 處空腸對(duì)系膜緣用電鉤戳孔,胃體切緣大彎側(cè)用超聲刀切小孔,置入腔鏡直線切割縫合器兩臂,行輸入袢對(duì)殘胃大彎側(cè)胃空腸側(cè)側(cè)吻合,縫合共同開口。距離Treitz 韌帶15cm輸入袢與據(jù)此35~45cm 輸出袢再次用腔鏡直線切割縫合器行空腸側(cè)側(cè)吻合,縫合共同開口。距離胃空腸側(cè)側(cè)吻合口近端2~3cm 用7 號(hào)絲線貫穿空腸邊緣系膜,松弛結(jié)扎空腸(以結(jié)扎線內(nèi)可放入腸鉗為準(zhǔn))。臍下弧形切口4~5cm 取出標(biāo)本。所使用腔鏡直線切割縫合器為愛惜龍60mm,藍(lán)釘或白釘,美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)。
1.2.2 腹腔鏡輔助下Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù) 上腹部正中切口長6~10cm,放入一次性切口擴(kuò)張器(湖南三瑞生物,BS2),將游離胃提出切口外,距離腫瘤近端5cm 處用腔鏡直線切割縫合器切割縫合胃體,標(biāo)本移除。胃體切緣大彎側(cè)荷包縫合,放入25mm 吻合器抵訂座(管形吻合器CDH25mm,美國強(qiáng)生公司)。距離Treitz 韌帶35~45cm 處空腸對(duì)系膜緣用電刀標(biāo)記,標(biāo)記處遠(yuǎn)端空腸10cm 處縱行切開3cm,自空腸切開處向近端空腸放入吻合器行殘胃與空腸標(biāo)記處端側(cè)吻合;距離Treitz 韌帶15cm處空腸對(duì)系膜緣荷包縫合,放入25mm 吻合器抵訂座(管型吻合器CDH25mm,美國強(qiáng)生公司),自空腸切開處向遠(yuǎn)端空腸插入吻合器約10cm 與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合,用腔鏡直線切割縫合器橫行縫合空腸切口。距離胃空腸端側(cè)吻合口近端2~3cm 用7 號(hào)絲線貫穿空腸邊緣系膜,松弛結(jié)扎空腸(以結(jié)扎線內(nèi)可放入腸鉗為準(zhǔn))。所使用腔鏡直線切割縫合器為愛惜龍60mm,藍(lán)釘或白釘,美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)。
1.3 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、吻合口并發(fā)癥(吻合口出血、吻合口瘺)、胃排空障礙等情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
所有患者順利完成手術(shù),觀察組手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間長于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組切口長度、術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)中出血量多于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。 兩組患者術(shù)后均無吻合口并發(fā)癥及其他嚴(yán)重并發(fā)癥,無圍手術(shù)期死亡,各有1 例發(fā)生術(shù)后胃排空障礙,經(jīng)腸外營養(yǎng)支持治療,于術(shù)后17~25d 恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食順利出院。
表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較(±s)
表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較(±s)
組別 手術(shù)時(shí)間(min) 消化道重建時(shí)間(min) 切口長度(cm) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后排氣時(shí)間(h)觀察組(n=30) 238.8±24.9 55.9±15.8 4.9±0.8 100.4±18.4 65.9±12.1對(duì)照組(n=31) 215.0±20.5 30.9±8.2 7.9±1.0 94.7±13.1 93.7±15.2 t 12.074 17.655 32.840 1.972 21.145 P<0.001 <0.001 <0.001 0.083 <0.001
胃癌的外科手術(shù)由兩個(gè)重要部分組成。第一部分是腫瘤的根治性切除,近年來,以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)逐漸成為胃癌外科治療的發(fā)展方向。腹腔鏡治療早期胃癌的安全性和有效性已取得共識(shí),并被相關(guān)指南推薦用于臨床。由經(jīng)驗(yàn)豐富的微創(chuàng)外科醫(yī)生實(shí)施腹腔鏡D2 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌安全性、臨床療效和微創(chuàng)性方面也已取得共識(shí)[9]。第二部分是消化道重建,隨著健康體檢的推廣及術(shù)后輔助治療措施的發(fā)展,胃癌患者術(shù)后生存期較前明顯延長,因此患者術(shù)后生活質(zhì)量越來越受到重視,消化道重建方式對(duì)提高術(shù)后生活質(zhì)量具有重要作用。然而,目前開腹及腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)消化道重建方式,同樣,全腹腔鏡下D2 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后也無標(biāo)準(zhǔn)消化道重建方式。常用的Billroth-I 式三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun 吻合及Roux-en-Y吻合三種消化道重建方式均存在應(yīng)用受限。
Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)未離斷空腸及其系膜,有效避免了Roux-en-Y 吻合術(shù)后腸系膜性腹內(nèi)疝的發(fā)生;且小腸電節(jié)律傳導(dǎo)連續(xù)性未中斷,不影響腸道正常起搏功能及腸蠕動(dòng)電位的傳導(dǎo),從而減少了RSS[10]。該吻合方式操作步驟較Roux-en-Y吻合術(shù)簡化,手術(shù)難度降低,手術(shù)時(shí)間縮短,術(shù)中出血量相應(yīng)減少[11]。
本研究30 例全腹腔鏡下Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長,主要是因?yàn)橄乐亟〞r(shí)間(55.9±15.8)min 較對(duì)照組(30.9±8.2)min長。與朱甲明等[12]報(bào)道的消化道重建時(shí)間(52.8± 10.9)min 相當(dāng),較Ahn 等[13]報(bào)道的消化道重建時(shí)間(25.1±4.5)min 明顯延長,后者采用不帶切割作用的閉合器阻斷輸入袢,方便快捷,手術(shù)時(shí)間縮短,目前我院及國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚無該器械。考慮到國內(nèi)學(xué)者開展此種消化道重建方式時(shí)間較短,病例較少,且缺少不帶切割作用的閉合器,但隨著病例積累及手術(shù)器械的發(fā)展,手術(shù)時(shí)間將明顯縮短。
觀察組手術(shù)切口明顯短于對(duì)照組,且臍下切口僅用于消化道重建完成后取手術(shù)標(biāo)本,而對(duì)照組需要在輔助切口下完成消化道重建術(shù),因此觀察組縮短了手術(shù)切口及腹腔開放暴露時(shí)間。觀察組術(shù)后排氣時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短,有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。因?yàn)榉逝只颊咝枰蟮妮o助切口,因此全腹腔鏡Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)相較于腹腔鏡輔助下Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)更適用于肥胖的遠(yuǎn)端胃癌患者。
有研究報(bào)道[14],進(jìn)行Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)的患者中,后期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)部分輸入袢阻斷處再通。本研究因受時(shí)間及隨訪條件限制,未完整觀察輸入袢再通情況。我們認(rèn)為輸入袢再通原因是阻斷部位離胃空腸吻合口過長,存在食物滯留且阻斷線結(jié)扎處松脫,因此輸入袢阻斷部位應(yīng)嚴(yán)格測(cè)量,距離胃空腸吻合口2~3cm,過短可能會(huì)影響胃空腸吻合口血運(yùn),過長可能導(dǎo)致盲袢潴留;結(jié)扎線打方結(jié)5~6 個(gè),全腹腔鏡下可加用塑料夾加固線結(jié),確保線結(jié)不松脫則輸入袢阻斷處不會(huì)再通。即使輸入袢阻斷處再通,該吻合方式變?yōu)锽illroth-Ⅱ式+Braun 吻合,一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重外科并發(fā)癥。
綜上所述,Uncut-Roux-en-Y 吻合術(shù)在全腹腔鏡D2 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中安全可行,在縮短輔助切口及術(shù)后加速康復(fù)方面較腹腔鏡輔助下手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)。