池元龍 林葆 張振

近年來，隨著腹腔鏡技術及吻合器械的發(fā)展，全腹腔鏡下胃癌根治術可在腹腔鏡下完成胃的游離、淋巴結清掃和消化道重建[1]。因其手術切口小、創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點逐漸在臨床推廣，主要包括全腹腔鏡下根治性全胃切除術、根治性遠端胃切除術。在腫瘤根治性切除的前提下，以最小的創(chuàng)傷和最安全恰當?shù)南乐亟ńo患者帶來術后快速康復是全腹腔鏡手術發(fā)展的趨勢[2]。全腹腔鏡遠端胃癌根治術消化道重建方式主要有Billroth-I 式三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun 吻合、胃空腸Roux-en-Y 吻合等。Billroth-I 式三角吻合保留消化道正常生理通道且吻合口少、操作相對簡單，術后傾倒綜合征發(fā)生率低，取得了令人滿意的效果。但該吻合方式適應證較嚴格，因為吻合口張力對于腫瘤位置及大小均有較高要求，導致其應用范圍受限[3]。Billroth-Ⅱ式+Braun吻合不受腫瘤位置及大小的限制，適應證較廣，且增加Braun 吻合可有效降低輸入袢梗阻、內疝及十二指腸閉端瘺的發(fā)生率，但仍不可避免出現(xiàn)堿性反流性胃炎、吻合口炎的發(fā)生[4]。胃空腸Roux-en-Y 吻合不受腫瘤位置及大小的限制，吻合口無張力，且能有效避免術后堿性反流性胃炎、吻合口炎的發(fā)生，但需要在腹腔鏡下切斷空腸及其系膜，操作難度較大、時間長，且有部分患者術后出現(xiàn)Roux 滯留綜合征（Roux-en-Y stasis syndrome，RSS），臨床應用受限[5]。 Uyama 等[6]首次將Billroth-Ⅱ式吻合、Braun 吻合、輸入袢阻斷組合在一起，命名為非離斷式Rouxen-Y 吻合（Uncut-Roux-en-Y 吻合），該吻合方式相對Roux-en-Y 吻合具有明顯優(yōu)勢。本研究擬進一步探討Uncut-Roux-en-Y 吻合術在全腹腔鏡遠端胃癌根治術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選 擇2019年1月～2020年12月在我院住院行腹腔鏡D2 遠端胃癌根治術患者61例臨床資料，其中男39 例，女22 例；年齡42～70歲，平均58.2 歲；體質指數(shù)17.8～28.4kg/m2，平均21.9kg/m2。所有患者術前經(jīng)胃鏡、胸腹部CT 等檢查診斷為遠端胃癌，且未發(fā)現(xiàn)遠處轉移?；颊呒{入標準：①術前診斷為胃竇癌、胃體下部癌，影像學檢查排除遠處轉移、侵犯鄰近器官、胃周淋巴結融合等情況；②順利完成腹腔鏡下D2 遠端胃癌根治性切除術。根據(jù)患者住院號尾數(shù)，單號患者行全腹腔鏡Uncut-Roux-en-Y 吻合術（觀察組，n=30），雙號患者輔助小切口行Uncut-Roux-en-Y 吻合術（對照組，n=31），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。術中探查腫瘤邊界不明顯的患者，行術中胃鏡定位以明確手術切除邊緣。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法所有手術由同一組醫(yī)師完成，并已具有30 例以上全腹腔鏡胃癌根治手術經(jīng)驗。采用氣管內插管全身麻醉，患者平臥分腿位。術者先位于患者左側，一助位于患者右側，扶鏡手位于患者兩腿之間。臍下穿刺建立氣腹并維持12～13mmHg壓力，3 孔法進行腹腔鏡探查，確定無肉眼可見肝表面轉移及腹盆腔種植轉移后，行腹腔脫落細胞學檢查：如存在腹水，直接取腹水；無腹水或量少時，向腹腔內緩慢注入100ml 生理鹽水（避免直接沖洗腫瘤病灶），在盆腔收集沖洗液送檢。采用5 孔法進行腹腔鏡D2 遠端胃癌根治術。D2 淋巴結清掃范圍依據(jù)第15 版日本《胃癌處理規(guī)約》及第5 版日本《胃癌治療指南》[7]。腹腔鏡下胃游離及淋巴結清掃流程參照相關文獻[8]。利用腔鏡直線切割縫合器（愛惜龍60mm，白釘，美國強生公司）距離幽門環(huán)3cm 處切割縫合十二指腸。

1.2.1 全腹腔鏡Uncut-Roux-en-Y 吻合術 距離腫瘤近端5cm 處用腔鏡直線切割縫合器切割縫合胃體，標本置于標本袋中。手術者和一助調換位置。距離Treitz 韌帶35～45cm 處空腸對系膜緣用電鉤戳孔，胃體切緣大彎側用超聲刀切小孔，置入腔鏡直線切割縫合器兩臂，行輸入袢對殘胃大彎側胃空腸側側吻合，縫合共同開口。距離Treitz 韌帶15cm輸入袢與據(jù)此35～45cm 輸出袢再次用腔鏡直線切割縫合器行空腸側側吻合，縫合共同開口。距離胃空腸側側吻合口近端2～3cm 用7 號絲線貫穿空腸邊緣系膜，松弛結扎空腸（以結扎線內可放入腸鉗為準）。臍下弧形切口4～5cm 取出標本。所使用腔鏡直線切割縫合器為愛惜龍60mm，藍釘或白釘，美國強生公司生產(chǎn)。

1.2.2 腹腔鏡輔助下Uncut-Roux-en-Y 吻合術 上腹部正中切口長6～10cm，放入一次性切口擴張器（湖南三瑞生物，BS2），將游離胃提出切口外，距離腫瘤近端5cm 處用腔鏡直線切割縫合器切割縫合胃體，標本移除。胃體切緣大彎側荷包縫合，放入25mm 吻合器抵訂座（管形吻合器CDH25mm，美國強生公司）。距離Treitz 韌帶35～45cm 處空腸對系膜緣用電刀標記，標記處遠端空腸10cm 處縱行切開3cm，自空腸切開處向近端空腸放入吻合器行殘胃與空腸標記處端側吻合；距離Treitz 韌帶15cm處空腸對系膜緣荷包縫合，放入25mm 吻合器抵訂座（管型吻合器CDH25mm，美國強生公司），自空腸切開處向遠端空腸插入吻合器約10cm 與近端空腸行側側吻合，用腔鏡直線切割縫合器橫行縫合空腸切口。距離胃空腸端側吻合口近端2～3cm 用7 號絲線貫穿空腸邊緣系膜，松弛結扎空腸（以結扎線內可放入腸鉗為準）。所使用腔鏡直線切割縫合器為愛惜龍60mm，藍釘或白釘，美國強生公司生產(chǎn)。

1.3 觀察指標觀察并比較兩組患者手術時間、消化道重建時間、切口長度、術中出血量、術后排氣時間、吻合口并發(fā)癥（吻合口出血、吻合口瘺）、胃排空障礙等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者順利完成手術,觀察組手術時間、消化道重建時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組切口長度、術后排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術中出血量多于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。 兩組患者術后均無吻合口并發(fā)癥及其他嚴重并發(fā)癥，無圍手術期死亡，各有1 例發(fā)生術后胃排空障礙，經(jīng)腸外營養(yǎng)支持治療，于術后17～25d 恢復經(jīng)口進食順利出院。

表2 兩組患者術中及術后觀察指標比較（±s）

表2 兩組患者術中及術后觀察指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 消化道重建時間（min） 切口長度（cm） 術中出血量（ml） 術后排氣時間（h）觀察組（n=30） 238.8±24.9 55.9±15.8 4.9±0.8 100.4±18.4 65.9±12.1對照組（n=31） 215.0±20.5 30.9±8.2 7.9±1.0 94.7±13.1 93.7±15.2 t 12.074 17.655 32.840 1.972 21.145 P<0.001 <0.001 <0.001 0.083 <0.001

3 討論

胃癌的外科手術由兩個重要部分組成。第一部分是腫瘤的根治性切除，近年來，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科手術逐漸成為胃癌外科治療的發(fā)展方向。腹腔鏡治療早期胃癌的安全性和有效性已取得共識，并被相關指南推薦用于臨床。由經(jīng)驗豐富的微創(chuàng)外科醫(yī)生實施腹腔鏡D2 遠端胃癌根治術在治療局部進展期遠端胃癌安全性、臨床療效和微創(chuàng)性方面也已取得共識[9]。第二部分是消化道重建，隨著健康體檢的推廣及術后輔助治療措施的發(fā)展，胃癌患者術后生存期較前明顯延長，因此患者術后生活質量越來越受到重視，消化道重建方式對提高術后生活質量具有重要作用。然而，目前開腹及腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術后尚無標準消化道重建方式，同樣，全腹腔鏡下D2 遠端胃癌根治術后也無標準消化道重建方式。常用的Billroth-I 式三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun 吻合及Roux-en-Y吻合三種消化道重建方式均存在應用受限。

Uncut-Roux-en-Y 吻合術未離斷空腸及其系膜，有效避免了Roux-en-Y 吻合術后腸系膜性腹內疝的發(fā)生；且小腸電節(jié)律傳導連續(xù)性未中斷，不影響腸道正常起搏功能及腸蠕動電位的傳導，從而減少了RSS[10]。該吻合方式操作步驟較Roux-en-Y吻合術簡化，手術難度降低，手術時間縮短，術中出血量相應減少[11]。

本研究30 例全腹腔鏡下Uncut-Roux-en-Y 吻合術患者手術時間較對照組長，主要是因為消化道重建時間（55.9±15.8）min 較對照組（30.9±8.2）min長。與朱甲明等[12]報道的消化道重建時間（52.8± 10.9）min 相當，較Ahn 等[13]報道的消化道重建時間（25.1±4.5）min 明顯延長，后者采用不帶切割作用的閉合器阻斷輸入袢，方便快捷，手術時間縮短，目前我院及國內大多數(shù)醫(yī)院尚無該器械?？紤]到國內學者開展此種消化道重建方式時間較短，病例較少，且缺少不帶切割作用的閉合器，但隨著病例積累及手術器械的發(fā)展，手術時間將明顯縮短。

觀察組手術切口明顯短于對照組，且臍下切口僅用于消化道重建完成后取手術標本，而對照組需要在輔助切口下完成消化道重建術，因此觀察組縮短了手術切口及腹腔開放暴露時間。觀察組術后排氣時間較對照組明顯縮短，有利于患者術后快速康復。因為肥胖患者需要更大的輔助切口，因此全腹腔鏡Uncut-Roux-en-Y 吻合術相較于腹腔鏡輔助下Uncut-Roux-en-Y 吻合術更適用于肥胖的遠端胃癌患者。

有研究報道[14]，進行Uncut-Roux-en-Y 吻合術的患者中，后期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)部分輸入袢阻斷處再通。本研究因受時間及隨訪條件限制，未完整觀察輸入袢再通情況。我們認為輸入袢再通原因是阻斷部位離胃空腸吻合口過長，存在食物滯留且阻斷線結扎處松脫，因此輸入袢阻斷部位應嚴格測量，距離胃空腸吻合口2～3cm，過短可能會影響胃空腸吻合口血運，過長可能導致盲袢潴留；結扎線打方結5～6 個，全腹腔鏡下可加用塑料夾加固線結，確保線結不松脫則輸入袢阻斷處不會再通。即使輸入袢阻斷處再通，該吻合方式變?yōu)锽illroth-Ⅱ式+Braun 吻合，一般不會發(fā)生嚴重外科并發(fā)癥。

綜上所述，Uncut-Roux-en-Y 吻合術在全腹腔鏡D2 遠端胃癌根治術中安全可行，在縮短輔助切口及術后加速康復方面較腹腔鏡輔助下手術具有一定優(yōu)勢。