楊齊 曲良卓 李倩 孫永 張燕君

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，具有發(fā)病急、危險(xiǎn)性高的特點(diǎn)，且多數(shù)患者頭部會(huì)出現(xiàn)不同程度的血管狹窄[1，2]。血管支架治療近年來(lái)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)是治療動(dòng)脈粥樣硬化較為有效的手段[3，4]。但血管支架置入術(shù)后發(fā)生再狹窄，容易導(dǎo)致患者預(yù)后不良，給患者及家屬身心帶來(lái)嚴(yán)重傷害，已成為重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題[5]。再狹窄的發(fā)生與生理因素、理化因素以及遺傳因素等多種因素有關(guān)，其中生理因素為主要因素[6]，有研究認(rèn)為血清炎癥因子是促發(fā)支架內(nèi)再狹窄的主要生理因素[7，8]。白介素-6（IL-6）和超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是炎性反應(yīng)發(fā)生和促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖的重要血清炎癥因子，目前有關(guān)血清炎癥因子對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化治療后再狹窄和感染情況影響的研究較少[9，10]。本研究旨在分析顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療后感染與再狹窄的影響因素，為臨床及時(shí)采取干預(yù)措施、提高患者生命質(zhì)量提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月～2019年2月于我院接受血管介入治療的72 例顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者為研究對(duì)象，收集所有患者的臨床資料并分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后情緒穩(wěn)定；②經(jīng)臨床確診存在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；③患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②出現(xiàn)精神、意識(shí)等障礙性疾病者；③合并血液性疾病者。根據(jù)術(shù)后再狹窄程度分為輕度狹窄組、中度狹窄組和重度狹窄組；根據(jù)術(shù)后感染情況分為感染組和未感染組。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 術(shù)后收集所有患者的清晨空腹靜脈血，室溫下靜置30min，經(jīng)離心機(jī)分離后取上清液進(jìn)行檢測(cè)；采用免疫比濁法（上海浦科生物技術(shù)有限公司）進(jìn)行hs-CRP 檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法（上海酶聯(lián)生物技術(shù)有限公司）進(jìn)行IL-6 檢測(cè)；試劑盒均購(gòu)于山東世紀(jì)通醫(yī)藥有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.2 治療方法 患者于手術(shù)前1d 開(kāi)始服用硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)廠家：賽諾菲杭州制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029；規(guī)格：75mg）75mg，阿司匹林（生產(chǎn)廠家：廣東九明制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44021139；規(guī)格：30mg）300mg；手術(shù)前1h 開(kāi)始給予尼莫地平（生產(chǎn)廠家：湖南百草制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H43020645；規(guī)格：100ml）靜脈持續(xù)泵入，劑量為3ml/h；手術(shù)過(guò)程中給予患者肝素抗凝。手術(shù)操作方法：患者常規(guī)局部麻醉后行股動(dòng)脈穿刺，頸動(dòng)脈留置8F 血管鞘，患者肝素化后于患側(cè)頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端放置8F 引導(dǎo)管，擴(kuò)張無(wú)效時(shí)放置支架后繼續(xù)擴(kuò)張，撤出保護(hù)裝置并行造影復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，采用協(xié)方差分析對(duì)年齡因素進(jìn)行校正，方差齊時(shí)多組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時(shí)采用多組獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)）進(jìn)行分析，組間兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸模型；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者相關(guān)資料的單因素分析共選取72例顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，男43 例，女29例，術(shù)后發(fā)生感染7 例，未發(fā)生感染65 例，感染發(fā)生率為9.72%。術(shù)后發(fā)生輕度狹窄6 例、中度狹窄42 例、重度狹窄24 例。感染組和未感染組患者在性別、年齡、心臟病史、高血壓史、糖尿病史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在吸煙史、高脂血癥史方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后不同狹窄程度患者在年齡、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在性別、心臟病史、糖尿病史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后感染組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6 水平均高于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重度狹窄患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6 水平均顯著高于輕度狹窄和中度狹窄患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；輕度、中度狹窄患者血清hs-CRP、IL-6 表達(dá)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中度狹窄患者h(yuǎn)s-CRP 水平最低，輕度狹窄患者IL-6 水平最低。見(jiàn)表1。

表1 各組患者相關(guān)資料的單因素分析[n（%）]

2.2 術(shù)后感染的多因素Logistic 回歸分析多因素回歸分析結(jié)果顯示，吸煙史、高脂血癥史、hs-CRP、IL-6 是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后感染的多因素Logistic 回歸分析

2.3 術(shù)后再狹窄的多因素Logistic 回歸分析多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓史、高脂血癥史、hs-CRP、IL-6 水平是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療術(shù)后發(fā)生再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后再狹窄的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是腦卒中患者常見(jiàn)的發(fā)病原因，致殘率、病死率均較高，目前較為有效的治療方式為支架置入，隨著臨床技術(shù)的不斷進(jìn)步，支架置入已成為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的首選治療方法[11，12]。研究認(rèn)為血管條件、支架材料、飲食等多種因素會(huì)影響顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者術(shù)后血管情況，并導(dǎo)致患者發(fā)生血管再狹 窄[13，14]。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者術(shù)后中遠(yuǎn)期發(fā)生的再狹窄可能與手術(shù)球囊、支架異物、機(jī)體排斥反應(yīng)等密切相關(guān)[15]，另外機(jī)體靶血管段大量的炎癥細(xì)胞增加了浸潤(rùn)程度，且血小板聚集程度較高，炎性因子的進(jìn)一步釋放導(dǎo)致平滑肌發(fā)生增生、遷移、血管內(nèi)膜增厚，最終導(dǎo)致血管重塑[16]。也有研究者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療后發(fā)生再狹窄可能與內(nèi)膜增殖和血管彈性回縮具有密切關(guān)系[17，18]。本研究分析血清hs-CRP、IL-6 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療后感染及再狹窄的影響因素，為臨床醫(yī)師判斷顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者血管介入治療后發(fā)生再狹窄及感染提供參考。

本研究中術(shù)后發(fā)生輕度狹窄者6 例，中度狹窄者42 例，重度狹窄者24 例；重度狹窄患者血清hs-CRP、IL-6 水平顯著高于輕度狹窄和中度狹窄患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能原因?yàn)閔s-CRP、IL-6 參與了血管介入治療后發(fā)生再狹窄過(guò)程[19，20]。由于病原菌培養(yǎng)及檢測(cè)時(shí)間需72h 以上，因此在臨床上應(yīng)用有較大的局限性，血清炎癥因子水平有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，從而提高患者的臨床治療效果。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行血管介入治療后容易發(fā)生感染，導(dǎo)致患者機(jī)體的血清炎癥因子水平大幅度提高，而大量釋放的炎癥因子如hs-CRP、IL-6 能夠誘導(dǎo)血小板大量聚集，并導(dǎo)致血栓、斑塊的形成[21，22]。本研究中術(shù)后發(fā)生感染者7 例，未發(fā)生感染者65例，感染發(fā)生率為9.72%；術(shù)后感染患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6 水平顯著高于未感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素回歸分析結(jié)果顯示，吸煙史、高脂血癥史、hs-CRP 及IL-6 水平是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）；年齡、高血壓史、高脂血癥史、hs-CRP及IL-6 水平是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療術(shù)后發(fā)生再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。可能原因?yàn)槟挲g較大的患者通常合并較多的基礎(chǔ)疾病，而長(zhǎng)期吸煙及高脂血癥、高血壓等基礎(chǔ)疾病是導(dǎo)致患者發(fā)生血管狹窄的主要原因[23]。另外，年齡較大的患者身體各項(xiàng)機(jī)能會(huì)出現(xiàn)不同程度的退化，其中血管狹窄是老年人群常見(jiàn)的血管疾病，基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展能夠持續(xù)影響顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者[24，25]，血管內(nèi)皮損傷以及炎癥反應(yīng)會(huì)增加血管再狹窄的發(fā)生，患者術(shù)后局部?jī)?nèi)皮損傷會(huì)一定程度上激活炎癥反應(yīng)的發(fā)生，介導(dǎo)血栓的形成，并且一定程度上促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，加重再狹窄程度，提示臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極預(yù)防和干預(yù)，降低不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，高脂血癥史、hs-CRP 及IL-6 水平均是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者行血管介入治療后感染和再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清hs-CRP和IL-6 可能參與了顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)病過(guò)程，可為判斷患者治療后發(fā)生感染和再狹窄提供參考。