羅永雄，朱萌萌，李光龍

1.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510430；2.廣州市南沙區(qū)魚窩頭醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510000

隨著不斷發(fā)展診療技術(shù)和研發(fā)醫(yī)療器械，泌尿外科開始將經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)作為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段，該手術(shù)形式優(yōu)勢顯著，創(chuàng)傷小，且有著較高的清石效率。尿源性膿毒血癥是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)最常見的并發(fā)癥，該癥狀發(fā)病急，進(jìn)展快，若診治延誤，會增加病死率?，F(xiàn)階段，泌尿外科面臨的挑戰(zhàn)就包括降低經(jīng)皮腎鏡術(shù)后尿源性膿毒血癥［1］。臨床上經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)根據(jù)經(jīng)皮腎鏡不同大小的工作通道，分為微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，而在經(jīng)皮腎鏡術(shù)中，微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)可獲取更高的清石效率和更清晰的手術(shù)視野，常實(shí)施高壓加壓灌注，當(dāng)腎盂處于較高內(nèi)壓時，灌注液及其中所含的毒素、病原菌可經(jīng)淋巴管、腎小管等途徑，將機(jī)體中各炎癥因子、補(bǔ)體系統(tǒng)激活，進(jìn)而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。本文主要圍繞在降低經(jīng)皮腎鏡術(shù)后膿毒血癥中微通道自然低壓的臨床應(yīng)用展開研究，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次試驗(yàn)研究時段為2019年8月—2020年8月，將于醫(yī)院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的100例腎結(jié)石患者作為研究對象，均實(shí)施微通道自然低壓經(jīng)皮腎鏡術(shù)，依據(jù)術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生情況分組，分為40例尿源膿毒血癥組和60例未發(fā)生尿源膿毒血癥組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所選腎結(jié)石患者均實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；本次研究內(nèi)容均告知研究對象，患者自愿簽署知情同意書；符合手術(shù)適應(yīng)癥患者；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無完整資料患者；伴有免疫功能系統(tǒng)障礙及血液系統(tǒng)障礙患者；合并惡性腫瘤患者；馬蹄腎、多囊腎患者［2］。

1.2 方法

（1）手術(shù)方法：要求所有患者于術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物，實(shí)施持續(xù)硬膜外阻滯，取截石位，將F6輸尿管支架管逆行膀胱下患側(cè)，留置氣囊導(dǎo)尿管，做好固定，之后呈俯臥位，對于處于不明顯腎積水情況的患者，采取人工腎積水，B超定位下穿刺點(diǎn)為腋后線與肩胛下角線區(qū)間第11、12肋間向穹窿部穿刺，成功穿刺后，放置斑馬導(dǎo)絲，于F8筋膜擴(kuò)張器開始，依次將通道擴(kuò)張，標(biāo)準(zhǔn)通道擴(kuò)張至F24，將Peel-away置入，創(chuàng)建經(jīng)皮腎通道。置入李遜腎鏡進(jìn)行碎石，采用灌注泵持續(xù)加壓沖洗，維持100～200 mmHg壓力。手術(shù)期間若處于特殊情況，配合取石鉗及取石網(wǎng)籃等取石，術(shù)后行雙J管留置。（2）研究方法：由科室主任及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)建專業(yè)研究團(tuán)隊(duì)，對患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，整理，并對患者術(shù)后尿源性膿毒血癥并發(fā)情況追蹤隨訪觀察，分析引發(fā)尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，由工作人員小組合作完成本次試驗(yàn)，為保證實(shí)現(xiàn)嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性的研究，所有研究結(jié)論均一式兩份。

1.3 觀察指標(biāo)

整理患者資料，相關(guān)內(nèi)容包括年齡、性別、手術(shù)時間、糖尿病、結(jié)實(shí)大小、尿培養(yǎng)陽性、尿常規(guī)、腎積水程度、術(shù)中沖洗量、腎功能不全、泌尿系統(tǒng)感染及術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用，分析經(jīng)皮腎鏡術(shù)后膿毒血癥的影響因素［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、計(jì)量資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生率

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的100例腎結(jié)石患者中共40例術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥，60例未發(fā)生尿源性膿毒血癥，發(fā)生率為40.00%。

2.2 兩組術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的單因素分析

單因素分析，患者腎積水程度無關(guān)術(shù)后尿源性膿毒血癥（P＞0.05）；發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、手術(shù)時間、糖尿病、結(jié)石大小、尿培養(yǎng)陽性、尿常規(guī)、術(shù)中沖洗量、腎功能不全、泌尿系統(tǒng)感染及術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的單因素分析 例(%)

2.3 影響術(shù)后尿源性膿毒血癥的多因素分析

經(jīng)logistic回歸分析得知，年齡、性別、糖尿病、結(jié)石大小、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用及泌尿系統(tǒng)感染與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥呈正相關(guān)；手術(shù)時間、腎功能不全、術(shù)中沖洗量與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥呈負(fù)相關(guān)，見表2。

表2 分析影響術(shù)后尿源性膿毒血癥的多因素

3 討論

隨著不斷發(fā)展腔鏡技術(shù)，在治療輸尿管腎結(jié)石中開始廣泛應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡術(shù)，經(jīng)皮腎鏡工作通道因處于不同大小，可分為不同術(shù)式，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通道大小為F15-F18，標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通道大小為F20-F16，在選擇穿刺通道過程中，有研究學(xué)者認(rèn)為，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)適合對處于較小體積的腎盂結(jié)石進(jìn)行治療［4］。也有研究結(jié)果顯示，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的F15-F18通道，不會增加尿源性膿毒血癥發(fā)病率，且出血量低，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低［5］。有研究結(jié)果顯示，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中腎盂內(nèi)壓總體呈低壓趨勢，導(dǎo)致增高腎盂內(nèi)壓的主要原因?yàn)楣嘧⒁毫鞒鍪茏?，因此，降低腎盂內(nèi)壓可保證保持通暢的灌注液［6］。應(yīng)在微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中維持安全范圍的灌注壓，控制在低于30 mmHg（1 mmHg=0.133KPa），雖然會影響到手術(shù)視野，但能夠減少吸收灌注液，降低發(fā)生尿源性濃度血癥。

尿源性膿毒血癥是一種膿毒血癥，主要由尿毒感染引發(fā)，會表現(xiàn)出發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率、呼吸頻率加快、升高血常規(guī)白細(xì)胞，降低血小板，主要以革蘭陰性桿菌為主，特別是大腸埃希菌，在治療過程中應(yīng)依據(jù)敏藥結(jié)果，合理使用抗菌藥物［7］。相關(guān)研究表明，可能是在手術(shù)過程中降低患者機(jī)體免疫力，導(dǎo)致快速繁殖侵入的病原菌，促使內(nèi)毒素釋放，發(fā)生尿源性膿毒癥。相關(guān)研究表明，術(shù)前實(shí)施抗菌藥物，可于術(shù)后降低發(fā)生尿源性膿毒癥［8］。

尿源性膿毒血癥的發(fā)生關(guān)系到多種因素，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)logistic回歸分析得知，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥與年齡、性別、糖尿病、結(jié)石大小、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用及泌尿系統(tǒng)感染呈正相關(guān)；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥與手術(shù)時間、腎功能不全、術(shù)中沖洗量呈負(fù)相關(guān)。經(jīng)分析，處于越大年齡的患者，則處于更弱的機(jī)體免疫功能和器官功能，導(dǎo)致擴(kuò)散感染，增加尿源性膿毒血癥發(fā)生率；而女性尿道口與陰道和肛門接近，很容易受到污染，若處于較低的抵抗力，很容易引發(fā)尿道感染，最終引發(fā)尿源性膿毒血癥；糖尿病患者的主要特征為高血糖，便于細(xì)菌生長，而糖尿病患者會降低細(xì)胞免疫和體液免疫功能，還可能伴有血管病變，無法發(fā)揮出抗菌藥物作用，處于絮亂的代謝功能，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；越多的結(jié)石數(shù)量，則會出現(xiàn)越多的碎石，而殘留的碎石會保護(hù)細(xì)菌，無法完全清除，也會引發(fā)感染，這可能是結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量與源性膿毒血癥呈正相關(guān)的原因；手術(shù)過程中增加沖洗量，也會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)進(jìn)入細(xì)菌和內(nèi)毒素的可能性，從而引發(fā)術(shù)后尿源性濃度感染；術(shù)前抗菌藥物無法對感染情況完全控制，手術(shù)治療，會降低患者免疫力，最終引發(fā)術(shù)后尿源性膿毒血癥，在處于常規(guī)呈陽性時，患者尿液中的炎性介質(zhì)、細(xì)菌經(jīng)損傷部位進(jìn)入血液循環(huán)，從而引發(fā)術(shù)后尿源性膿毒血癥。應(yīng)在術(shù)后密切觀察患者生命體征，及時采取抗休克，抗感染治療，穩(wěn)定患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，應(yīng)有效實(shí)施圍術(shù)期管理，術(shù)前給予合理評估，做好準(zhǔn)備工作，手術(shù)期間主動管控，采取微通道低壓灌注方法，提升手術(shù)技巧，縮短患者手術(shù)時間，若術(shù)后出現(xiàn)異常降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、生化、血常規(guī)、血氧飽和度、血壓、心率等情況，盡早采取敏感抗菌藥物，特殊情況下，采用糖皮質(zhì)激素對機(jī)體炎癥反應(yīng)加以抑制。

綜上所述，在經(jīng)皮腎鏡術(shù)后膿毒血癥中微通道自然低壓的應(yīng)用，不會明顯損傷患者，但尿源性膿毒血癥的影響因素較多，需深入分析，嚴(yán)密監(jiān)測患者術(shù)后情況，從而有效降低術(shù)后膿毒血癥發(fā)生率。