羅永雄,朱萌萌,李光龍
1.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院急診科,廣東 廣州 510430;2.廣州市南沙區(qū)魚窩頭醫(yī)院急診科,廣東 廣州 510000
隨著不斷發(fā)展診療技術(shù)和研發(fā)醫(yī)療器械,泌尿外科開始將經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)作為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段,該手術(shù)形式優(yōu)勢顯著,創(chuàng)傷小,且有著較高的清石效率。尿源性膿毒血癥是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)最常見的并發(fā)癥,該癥狀發(fā)病急,進展快,若診治延誤,會增加病死率。現(xiàn)階段,泌尿外科面臨的挑戰(zhàn)就包括降低經(jīng)皮腎鏡術(shù)后尿源性膿毒血癥[1]。臨床上經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)根據(jù)經(jīng)皮腎鏡不同大小的工作通道,分為微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和標準通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù),而在經(jīng)皮腎鏡術(shù)中,微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)可獲取更高的清石效率和更清晰的手術(shù)視野,常實施高壓加壓灌注,當腎盂處于較高內(nèi)壓時,灌注液及其中所含的毒素、病原菌可經(jīng)淋巴管、腎小管等途徑,將機體中各炎癥因子、補體系統(tǒng)激活,進而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。本文主要圍繞在降低經(jīng)皮腎鏡術(shù)后膿毒血癥中微通道自然低壓的臨床應(yīng)用展開研究,報告如下。
本次試驗研究時段為2019年8月—2020年8月,將于醫(yī)院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的100例腎結(jié)石患者作為研究對象,均實施微通道自然低壓經(jīng)皮腎鏡術(shù),依據(jù)術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生情況分組,分為40例尿源膿毒血癥組和60例未發(fā)生尿源膿毒血癥組。納入標準:所選腎結(jié)石患者均實施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);本次研究內(nèi)容均告知研究對象,患者自愿簽署知情同意書;符合手術(shù)適應(yīng)癥患者;本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準:無完整資料患者;伴有免疫功能系統(tǒng)障礙及血液系統(tǒng)障礙患者;合并惡性腫瘤患者;馬蹄腎、多囊腎患者[2]。
(1)手術(shù)方法:要求所有患者于術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物,實施持續(xù)硬膜外阻滯,取截石位,將F6輸尿管支架管逆行膀胱下患側(cè),留置氣囊導(dǎo)尿管,做好固定,之后呈俯臥位,對于處于不明顯腎積水情況的患者,采取人工腎積水,B超定位下穿刺點為腋后線與肩胛下角線區(qū)間第11、12肋間向穹窿部穿刺,成功穿刺后,放置斑馬導(dǎo)絲,于F8筋膜擴張器開始,依次將通道擴張,標準通道擴張至F24,將Peel-away置入,創(chuàng)建經(jīng)皮腎通道。置入李遜腎鏡進行碎石,采用灌注泵持續(xù)加壓沖洗,維持100~200 mmHg壓力。手術(shù)期間若處于特殊情況,配合取石鉗及取石網(wǎng)籃等取石,術(shù)后行雙J管留置。(2)研究方法:由科室主任及相關(guān)醫(yī)護人員創(chuàng)建專業(yè)研究團隊,對患者臨床資料進行統(tǒng)計,整理,并對患者術(shù)后尿源性膿毒血癥并發(fā)情況追蹤隨訪觀察,分析引發(fā)尿源性膿毒血癥的危險因素,由工作人員小組合作完成本次試驗,為保證實現(xiàn)嚴謹性和科學(xué)性的研究,所有研究結(jié)論均一式兩份。
整理患者資料,相關(guān)內(nèi)容包括年齡、性別、手術(shù)時間、糖尿病、結(jié)實大小、尿培養(yǎng)陽性、尿常規(guī)、腎積水程度、術(shù)中沖洗量、腎功能不全、泌尿系統(tǒng)感染及術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用,分析經(jīng)皮腎鏡術(shù)后膿毒血癥的影響因素[3]。
采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗、計量資料用例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的100例腎結(jié)石患者中共40例術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥,60例未發(fā)生尿源性膿毒血癥,發(fā)生率為40.00%。
單因素分析,患者腎積水程度無關(guān)術(shù)后尿源性膿毒血癥(P>0.05);發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險因素包括年齡、性別、手術(shù)時間、糖尿病、結(jié)石大小、尿培養(yǎng)陽性、尿常規(guī)、術(shù)中沖洗量、腎功能不全、泌尿系統(tǒng)感染及術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用(P<0.05),見表1。
表1 兩組術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的單因素分析 例(%)
經(jīng)logistic回歸分析得知,年齡、性別、糖尿病、結(jié)石大小、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用及泌尿系統(tǒng)感染與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥呈正相關(guān);手術(shù)時間、腎功能不全、術(shù)中沖洗量與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥呈負相關(guān),見表2。
表2 分析影響術(shù)后尿源性膿毒血癥的多因素
隨著不斷發(fā)展腔鏡技術(shù),在治療輸尿管腎結(jié)石中開始廣泛應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡術(shù),經(jīng)皮腎鏡工作通道因處于不同大小,可分為不同術(shù)式,微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通道大小為F15-F18,標準通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通道大小為F20-F16,在選擇穿刺通道過程中,有研究學(xué)者認為,微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)適合對處于較小體積的腎盂結(jié)石進行治療[4]。也有研究結(jié)果顯示,微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的F15-F18通道,不會增加尿源性膿毒血癥發(fā)病率,且出血量低,嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低[5]。有研究結(jié)果顯示,微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中腎盂內(nèi)壓總體呈低壓趨勢,導(dǎo)致增高腎盂內(nèi)壓的主要原因為灌注液流出受阻,因此,降低腎盂內(nèi)壓可保證保持通暢的灌注液[6]。應(yīng)在微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中維持安全范圍的灌注壓,控制在低于30 mmHg(1 mmHg=0.133KPa),雖然會影響到手術(shù)視野,但能夠減少吸收灌注液,降低發(fā)生尿源性濃度血癥。
尿源性膿毒血癥是一種膿毒血癥,主要由尿毒感染引發(fā),會表現(xiàn)出發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率、呼吸頻率加快、升高血常規(guī)白細胞,降低血小板,主要以革蘭陰性桿菌為主,特別是大腸埃希菌,在治療過程中應(yīng)依據(jù)敏藥結(jié)果,合理使用抗菌藥物[7]。相關(guān)研究表明,可能是在手術(shù)過程中降低患者機體免疫力,導(dǎo)致快速繁殖侵入的病原菌,促使內(nèi)毒素釋放,發(fā)生尿源性膿毒癥。相關(guān)研究表明,術(shù)前實施抗菌藥物,可于術(shù)后降低發(fā)生尿源性膿毒癥[8]。
尿源性膿毒血癥的發(fā)生關(guān)系到多種因素,本研究結(jié)果顯示,經(jīng)logistic回歸分析得知,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥與年齡、性別、糖尿病、結(jié)石大小、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用及泌尿系統(tǒng)感染呈正相關(guān);經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥與手術(shù)時間、腎功能不全、術(shù)中沖洗量呈負相關(guān)。經(jīng)分析,處于越大年齡的患者,則處于更弱的機體免疫功能和器官功能,導(dǎo)致擴散感染,增加尿源性膿毒血癥發(fā)生率;而女性尿道口與陰道和肛門接近,很容易受到污染,若處于較低的抵抗力,很容易引發(fā)尿道感染,最終引發(fā)尿源性膿毒血癥;糖尿病患者的主要特征為高血糖,便于細菌生長,而糖尿病患者會降低細胞免疫和體液免疫功能,還可能伴有血管病變,無法發(fā)揮出抗菌藥物作用,處于絮亂的代謝功能,從而增加感染風(fēng)險;越多的結(jié)石數(shù)量,則會出現(xiàn)越多的碎石,而殘留的碎石會保護細菌,無法完全清除,也會引發(fā)感染,這可能是結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量與源性膿毒血癥呈正相關(guān)的原因;手術(shù)過程中增加沖洗量,也會導(dǎo)致機體內(nèi)進入細菌和內(nèi)毒素的可能性,從而引發(fā)術(shù)后尿源性濃度感染;術(shù)前抗菌藥物無法對感染情況完全控制,手術(shù)治療,會降低患者免疫力,最終引發(fā)術(shù)后尿源性膿毒血癥,在處于常規(guī)呈陽性時,患者尿液中的炎性介質(zhì)、細菌經(jīng)損傷部位進入血液循環(huán),從而引發(fā)術(shù)后尿源性膿毒血癥。應(yīng)在術(shù)后密切觀察患者生命體征,及時采取抗休克,抗感染治療,穩(wěn)定患者病情逐漸好轉(zhuǎn),在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中,應(yīng)有效實施圍術(shù)期管理,術(shù)前給予合理評估,做好準備工作,手術(shù)期間主動管控,采取微通道低壓灌注方法,提升手術(shù)技巧,縮短患者手術(shù)時間,若術(shù)后出現(xiàn)異常降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、生化、血常規(guī)、血氧飽和度、血壓、心率等情況,盡早采取敏感抗菌藥物,特殊情況下,采用糖皮質(zhì)激素對機體炎癥反應(yīng)加以抑制。
綜上所述,在經(jīng)皮腎鏡術(shù)后膿毒血癥中微通道自然低壓的應(yīng)用,不會明顯損傷患者,但尿源性膿毒血癥的影響因素較多,需深入分析,嚴密監(jiān)測患者術(shù)后情況,從而有效降低術(shù)后膿毒血癥發(fā)生率。