劉傳芳

梅州市中醫(yī)醫(yī)院二骨科，廣東 梅州 514071

椎間融合術(shù)是治療腰椎間盤突出癥十分常見的手術(shù)方式，既往通常采用的是雙邊內(nèi)固定，然而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)雙邊內(nèi)固定通常會發(fā)生應力遮擋（當兩種或兩種以上不同剛度的材料承受外力時，剛度較高的材料將承受更大的載荷，而剛度較低的載荷則只需承載較低的載荷），促進了鄰近節(jié)段退變；單邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)應用廣泛，然而有研究發(fā)現(xiàn)單邊內(nèi)固定易降低融合度，使得內(nèi)固定發(fā)生松動。而椎間融合術(shù)相比傳統(tǒng)椎板間植骨更具優(yōu)勢［1-3］。2018年2月—2020年7月，梅州市中醫(yī)醫(yī)院對30例腰椎間盤突出癥患者采用單邊或雙邊內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療，比較兩種方法的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選取研究對象30例，男18例，女12例，年齡45～75歲，平均年齡（60.3±1.4）歲。所有研究對象臨床癥狀表現(xiàn)為下腰痛，22例存在下肢放射痛，8例存在下肢麻木，18例存在間歇性跛行。患者術(shù)前均經(jīng)影像學確診，伴椎管狹窄18例，排除腰椎不穩(wěn)等疾病，肝腎功能無異常，符合手術(shù)適應證。病變節(jié)段：L3～4 6例，L4～5 14例，L5～S1 10例。病程1個月至半年。所有研究對象按不同的手術(shù)方法分為兩組：研究組（16例）采用單邊內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)，對照組（14例）采用雙邊內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存在可比性。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位進行全身麻醉。采用C臂X線機進行透視定位。對病變段進行標記、消毒和鋪巾。于腰正中位置沿標記線2.5 cm縱向切開。研究組皮膚切開后，分離軟組織，鈍性剝離骶棘肌，鎖定同側(cè)上下關(guān)節(jié)突，用咬骨鉗切除部分椎板和黃韌帶，神經(jīng)根管減壓，用神經(jīng)剝離子將神經(jīng)根牽拉開，用尖刀環(huán)切開纖維環(huán)（AnulusFibrosus，AF），取出椎間盤和軟骨終板（CartilageEnd-plate，CEP），將試模置入。對咬除后的骨片修剪成顆粒，填于型號匹配的融合器中，將融合器植入椎間隙，利用C臂X線機進行透視定位。將定位導針置于患側(cè)椎弓根前緣3 mm處。用絲錐攻絲，安裝螺釘。C臂X光設(shè)備透視無問題后，安裝連桿和螺母。完全止血后，縫合包扎。對照組與研究組同樣的方法在健側(cè)裝上螺釘和連接桿，其余與研究組手術(shù)方法無異。

1.3 觀察指標

（1）脊柱功能：術(shù)后3個月和2年，采用日本骨科協(xié)會評估治療（JOA評分）評估兩組脊柱功能；（2）脊柱融合時間及融合率：術(shù)后定期復查，術(shù)后3個月記錄兩組脊柱融合時間及融合率；（3）鄰近節(jié)段退變：所有患者術(shù)前及術(shù)后2年跟蹤隨訪中均行常規(guī)頸椎正、側(cè)位X線片檢查，檢查者采用KellgrenX線頸椎退變分級評估法評價兩組鄰近節(jié)段頸椎間盤和鄰近節(jié)段退變情況，0級表示無退變，1～2級表示輕度退變，3級表示中度退變，4級表示重度退變。（4）脊柱穩(wěn)定性：術(shù)前及術(shù)后2年分別記錄胸椎后凸角、前凸角、矢狀位垂直偏距和頜眉角。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。JOA評分、脊柱融合時間、脊柱穩(wěn)定性為計量資料，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；融合率、鄰近節(jié)段退變情況為計數(shù)資料，以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組JOA評分、脊柱融合時間及融合率比較

兩組術(shù)后3個月和2年JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組融合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后3個月脊柱融合率均為100%，見表1。

表1 兩組JOA評分、脊柱融合時間及融合率比較

2.2 兩組脊柱穩(wěn)定性比較

兩組術(shù)后2年胸椎后凸角顯著低于術(shù)前（P＜0.05），兩組術(shù)后2年胸椎后和腰椎前凸角、頜眉角比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組術(shù)后2年矢狀垂直偏距顯著低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后2年，兩組腰椎前凸角明顯高于術(shù)前，矢狀位垂直偏距和頜眉角均明顯低于術(shù)前，見表2。

表2 兩組脊柱穩(wěn)定性比較（±s）

表2 兩組脊柱穩(wěn)定性比較（±s）

組別研究組（n=16）術(shù)前術(shù)后2年胸椎后凸角腰椎前凸角矢狀垂直偏距頜眉角tP 38.2±10.3 2.3±0.3 13.04＜0.05-13.6±2.6 33.6±4.3-36.92＜0.05 37.3±8.5 10.2±3.2 11.23＜0.05 65.2±10.3 10.3±1.6 19.69＜0.05對照組（n=14）術(shù)前術(shù)后2年tP t兩組術(shù)后2年P(guān)兩組術(shù)后2年38.2±9.2 2.2±0.3 14.60＜0.05 0.91＞0.05-15.3±3.2 32.8±4.2-35.54＜0.05 0.51＞0.05 36.7±9.1 13.2±2.4 9.36＜0.05-2.87＜0.05 64.2±10.3 10.8±1.4 19.20＜0.05-0.90＞0.05

2.3 兩組鄰近節(jié)段退變情況比較

研究組無鄰近節(jié)段退變7例，1級6例，2級3例。退變率為56.25%，對照組無退變3例、1級退變7例、2級退變4例，退變率為78.57%，研究組鄰近節(jié)段退變率顯著低于對照組（χ2=19.39，P＜0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出癥退變的髓核和纖維環(huán)突出椎管，壓迫神經(jīng)根。嚴重的癥狀會導致纖維環(huán)斷裂，髓核落入椎管內(nèi)，壓迫脊髓，造成下肢癱瘓以及排便困難。臨床對于此病癥的治療最開始采用的是牽引等保守治療方式，之后逐步發(fā)展為椎間盤髓核摘除手術(shù)、椎管減壓聯(lián)合植骨內(nèi)固定術(shù)［4-5］。在椎間融合器的廣泛應用中，研究領(lǐng)域的探討中心從可否融合向融合的方式上轉(zhuǎn)移。雙邊內(nèi)固定在傳統(tǒng)椎間融合中的應用范圍在逐步變窄。大多數(shù)研究者認為，雙邊內(nèi)固定會產(chǎn)生應力遮擋，會促進鄰近節(jié)段的退變。然而，隨著融合技術(shù)的不斷進步，脊柱融合率和穩(wěn)定性變得更好［6］。有研究者基于此，采用單邊內(nèi)固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)單邊和雙邊內(nèi)固定的臨床效果無顯著差異。當前臨床上對單邊和雙邊內(nèi)固定術(shù)的應用仍存在不同的意見［7］。

椎間融合術(shù)對于治療腰椎間盤突出癥應用較多。其中雙邊內(nèi)固定術(shù)因雙側(cè)均需置入螺釘，需對椎旁肌肉組織進行大面積剝離，繼而引發(fā)椎體雙邊的肌肉和神經(jīng)受損，術(shù)后腰背肌的恢復速度較慢，極有可能導致慢性腰背痛。另外，雙邊內(nèi)固定術(shù)由于產(chǎn)生應力遮擋，極易引發(fā)骨質(zhì)疏松。國內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn)，對于采用減壓融合術(shù)治療腰間盤突出癥的患者而言，單邊內(nèi)固定術(shù)發(fā)生鄰近節(jié)段退變的幾率要顯著低于雙邊內(nèi)固定術(shù)。相關(guān)研究表明，單邊內(nèi)固定術(shù)存在下述優(yōu)點：第一，小面積切開椎旁肌肉組織，減少了椎旁肌肉和神經(jīng)的損傷，有助于患者術(shù)后腰背肌更快恢復。第二，減少了脊柱正常結(jié)構(gòu)的損傷。由于內(nèi)固定術(shù)對融合節(jié)段的僵硬程度造成了影響，極易引發(fā)鄰近小關(guān)節(jié)受損，國外研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變是引發(fā)鄰近節(jié)段退變的關(guān)鍵因素，相比雙邊內(nèi)固定術(shù)，單邊內(nèi)固定術(shù)可降低這種損傷的發(fā)生率［8-10］。國內(nèi)研究者通過采用單邊內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥，研究結(jié)果顯示，單邊內(nèi)固定術(shù)可增加節(jié)段的穩(wěn)定性，有助于恢復腰椎高度，同時具有微創(chuàng)的優(yōu)點［11］。國外有研究學者認為，單邊與雙邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)對于腰椎退變的治療效果無顯著差異［12］。本文的研究結(jié)果也顯示，單邊和雙邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)患者在JOA評分和融合率等方面無顯著性差異。提示單邊內(nèi)固定可增加椎間融合術(shù)的脊柱穩(wěn)定性，說明單邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥安全性和有效性均較高。

在跟蹤隨訪期，單邊與雙邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)均能獲得較佳的脊柱穩(wěn)定性，而兩者主要的不同之處在于鄰近節(jié)段的退變上。筆者發(fā)現(xiàn)對照組中出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的情況要比研究組嚴重，影像學以椎間隙變窄，水分減少，信號發(fā)生變化等為主要表現(xiàn)。并且退變節(jié)段最開始發(fā)生于鄰近第二個節(jié)段［13］。本文研究結(jié)果顯示，研究組鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率顯著低于對照組。對照組大多數(shù)患者發(fā)生鄰近節(jié)段退變，均在2級內(nèi)，可能與內(nèi)固定限制鄰近節(jié)段活動存在一定的關(guān)系。關(guān)節(jié)突是鄰近節(jié)段退變十分重要的部位，因此，在術(shù)中，需防止對健側(cè)關(guān)節(jié)突的影響。本研究觀察了脊柱穩(wěn)定性的相關(guān)指標，發(fā)現(xiàn)兩組患者的脊柱穩(wěn)定性較術(shù)前明顯改善。兩組術(shù)后2年腰椎前凸角均值＞30°，腰椎前凸角均值均在正常范圍內(nèi)。

對內(nèi)固定器材的生物力學特征進行改變同時對軟組織進行保護是目前研究的方向，國外研究學者對使用彈性和堅硬內(nèi)固定器材患者的鄰近節(jié)段退變情況進行了比較，發(fā)現(xiàn)使用彈性內(nèi)固定器材的鄰近節(jié)段退變率顯著低于使用堅硬器材內(nèi)固定的鄰近節(jié)段退變率。然而另一國外學者發(fā)現(xiàn)跟蹤隨訪4年時鄰近節(jié)段退變率為47%，研究者認為在初期使用彈性內(nèi)固定器材可防止鄰近節(jié)段的退變發(fā)生，然而因未植骨，其遠期的預后不良。經(jīng)皮置入椎弓根釘可防止鄰近節(jié)段退變，國外研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮置入椎弓根釘后影像學檢查發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段的退變率僅為8.7%，研究者認為經(jīng)皮置入椎弓根釘可對軟組織產(chǎn)生保護作用，繼而減少了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，大部分微創(chuàng)手術(shù)中螺釘置入方向不是很理想，針頭越貼于關(guān)節(jié)突，針身越貼于椎體外壁，置釘過程中越易引發(fā)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受損，后續(xù)發(fā)生鄰近節(jié)段退變。針對微創(chuàng)手術(shù)，盡管可降低鄰近節(jié)段結(jié)構(gòu)剝離損傷的發(fā)生率，但不理想的置釘方向亦能引發(fā)損傷。因此，制定術(shù)前置釘計劃以及術(shù)中透視定位良好可降低損傷的發(fā)生率，從而防止鄰近節(jié)段發(fā)生退變［14-15］。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者采用單邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療，與雙邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)比較，其在改善脊柱穩(wěn)定性、減輕鄰近節(jié)段退變方面效果更佳。但其遠期效果還需擴大樣本量進行深入研究。