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        椎間盤突出癥采用單邊和雙邊內(nèi)固定椎間融合治療的脊柱穩(wěn)定性及鄰近節(jié)段退變情況比較

        2021-10-12 09:03:50劉傳芳
        黑龍江醫(yī)藥 2021年17期
        關(guān)鍵詞:凸角融合術(shù)雙邊

        劉傳芳

        梅州市中醫(yī)醫(yī)院二骨科,廣東 梅州 514071

        椎間融合術(shù)是治療腰椎間盤突出癥十分常見的手術(shù)方式,既往通常采用的是雙邊內(nèi)固定,然而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)雙邊內(nèi)固定通常會發(fā)生應(yīng)力遮擋(當(dāng)兩種或兩種以上不同剛度的材料承受外力時,剛度較高的材料將承受更大的載荷,而剛度較低的載荷則只需承載較低的載荷),促進(jìn)了鄰近節(jié)段退變;單邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)應(yīng)用廣泛,然而有研究發(fā)現(xiàn)單邊內(nèi)固定易降低融合度,使得內(nèi)固定發(fā)生松動。而椎間融合術(shù)相比傳統(tǒng)椎板間植骨更具優(yōu)勢[1-3]。2018年2月—2020年7月,梅州市中醫(yī)醫(yī)院對30例腰椎間盤突出癥患者采用單邊或雙邊內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療,比較兩種方法的治療效果,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        共選取研究對象30例,男18例,女12例,年齡45~75歲,平均年齡(60.3±1.4)歲。所有研究對象臨床癥狀表現(xiàn)為下腰痛,22例存在下肢放射痛,8例存在下肢麻木,18例存在間歇性跛行?;颊咝g(shù)前均經(jīng)影像學(xué)確診,伴椎管狹窄18例,排除腰椎不穩(wěn)等疾病,肝腎功能無異常,符合手術(shù)適應(yīng)證。病變節(jié)段:L3~4 6例,L4~5 14例,L5~S1 10例。病程1個月至半年。所有研究對象按不同的手術(shù)方法分為兩組:研究組(16例)采用單邊內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù),對照組(14例)采用雙邊內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),存在可比性。所有患者均簽署了知情同意書。

        1.2 手術(shù)方法

        患者俯臥位進(jìn)行全身麻醉。采用C臂X線機(jī)進(jìn)行透視定位。對病變段進(jìn)行標(biāo)記、消毒和鋪巾。于腰正中位置沿標(biāo)記線2.5 cm縱向切開。研究組皮膚切開后,分離軟組織,鈍性剝離骶棘肌,鎖定同側(cè)上下關(guān)節(jié)突,用咬骨鉗切除部分椎板和黃韌帶,神經(jīng)根管減壓,用神經(jīng)剝離子將神經(jīng)根牽拉開,用尖刀環(huán)切開纖維環(huán)(AnulusFibrosus,AF),取出椎間盤和軟骨終板(CartilageEnd-plate,CEP),將試模置入。對咬除后的骨片修剪成顆粒,填于型號匹配的融合器中,將融合器植入椎間隙,利用C臂X線機(jī)進(jìn)行透視定位。將定位導(dǎo)針置于患側(cè)椎弓根前緣3 mm處。用絲錐攻絲,安裝螺釘。C臂X光設(shè)備透視無問題后,安裝連桿和螺母。完全止血后,縫合包扎。對照組與研究組同樣的方法在健側(cè)裝上螺釘和連接桿,其余與研究組手術(shù)方法無異。

        1.3 觀察指標(biāo)

        (1)脊柱功能:術(shù)后3個月和2年,采用日本骨科協(xié)會評估治療(JOA評分)評估兩組脊柱功能;(2)脊柱融合時間及融合率:術(shù)后定期復(fù)查,術(shù)后3個月記錄兩組脊柱融合時間及融合率;(3)鄰近節(jié)段退變:所有患者術(shù)前及術(shù)后2年跟蹤隨訪中均行常規(guī)頸椎正、側(cè)位X線片檢查,檢查者采用KellgrenX線頸椎退變分級評估法評價兩組鄰近節(jié)段頸椎間盤和鄰近節(jié)段退變情況,0級表示無退變,1~2級表示輕度退變,3級表示中度退變,4級表示重度退變。(4)脊柱穩(wěn)定性:術(shù)前及術(shù)后2年分別記錄胸椎后凸角、前凸角、矢狀位垂直偏距和頜眉角。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。JOA評分、脊柱融合時間、脊柱穩(wěn)定性為計量資料,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗;融合率、鄰近節(jié)段退變情況為計數(shù)資料,以例數(shù)和百分比(%)表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組JOA評分、脊柱融合時間及融合率比較

        兩組術(shù)后3個月和2年JOA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組融合時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3個月脊柱融合率均為100%,見表1。

        表1 兩組JOA評分、脊柱融合時間及融合率比較

        2.2 兩組脊柱穩(wěn)定性比較

        兩組術(shù)后2年胸椎后凸角顯著低于術(shù)前(P<0.05),兩組術(shù)后2年胸椎后和腰椎前凸角、頜眉角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),研究組術(shù)后2年矢狀垂直偏距顯著低于對照組(P<0.05)。術(shù)后2年,兩組腰椎前凸角明顯高于術(shù)前,矢狀位垂直偏距和頜眉角均明顯低于術(shù)前,見表2。

        表2 兩組脊柱穩(wěn)定性比較(±s)

        表2 兩組脊柱穩(wěn)定性比較(±s)

        組別研究組(n=16)術(shù)前術(shù)后2年胸椎后凸角腰椎前凸角矢狀垂直偏距頜眉角tP 38.2±10.3 2.3±0.3 13.04<0.05-13.6±2.6 33.6±4.3-36.92<0.05 37.3±8.5 10.2±3.2 11.23<0.05 65.2±10.3 10.3±1.6 19.69<0.05對照組(n=14)術(shù)前術(shù)后2年tP t兩組術(shù)后2年P(guān)兩組術(shù)后2年38.2±9.2 2.2±0.3 14.60<0.05 0.91>0.05-15.3±3.2 32.8±4.2-35.54<0.05 0.51>0.05 36.7±9.1 13.2±2.4 9.36<0.05-2.87<0.05 64.2±10.3 10.8±1.4 19.20<0.05-0.90>0.05

        2.3 兩組鄰近節(jié)段退變情況比較

        研究組無鄰近節(jié)段退變7例,1級6例,2級3例。退變率為56.25%,對照組無退變3例、1級退變7例、2級退變4例,退變率為78.57%,研究組鄰近節(jié)段退變率顯著低于對照組(χ2=19.39,P<0.05)。

        3 討論

        腰椎間盤突出癥退變的髓核和纖維環(huán)突出椎管,壓迫神經(jīng)根。嚴(yán)重的癥狀會導(dǎo)致纖維環(huán)斷裂,髓核落入椎管內(nèi),壓迫脊髓,造成下肢癱瘓以及排便困難。臨床對于此病癥的治療最開始采用的是牽引等保守治療方式,之后逐步發(fā)展為椎間盤髓核摘除手術(shù)、椎管減壓聯(lián)合植骨內(nèi)固定術(shù)[4-5]。在椎間融合器的廣泛應(yīng)用中,研究領(lǐng)域的探討中心從可否融合向融合的方式上轉(zhuǎn)移。雙邊內(nèi)固定在傳統(tǒng)椎間融合中的應(yīng)用范圍在逐步變窄。大多數(shù)研究者認(rèn)為,雙邊內(nèi)固定會產(chǎn)生應(yīng)力遮擋,會促進(jìn)鄰近節(jié)段的退變。然而,隨著融合技術(shù)的不斷進(jìn)步,脊柱融合率和穩(wěn)定性變得更好[6]。有研究者基于此,采用單邊內(nèi)固定術(shù),發(fā)現(xiàn)單邊和雙邊內(nèi)固定的臨床效果無顯著差異。當(dāng)前臨床上對單邊和雙邊內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用仍存在不同的意見[7]。

        椎間融合術(shù)對于治療腰椎間盤突出癥應(yīng)用較多。其中雙邊內(nèi)固定術(shù)因雙側(cè)均需置入螺釘,需對椎旁肌肉組織進(jìn)行大面積剝離,繼而引發(fā)椎體雙邊的肌肉和神經(jīng)受損,術(shù)后腰背肌的恢復(fù)速度較慢,極有可能導(dǎo)致慢性腰背痛。另外,雙邊內(nèi)固定術(shù)由于產(chǎn)生應(yīng)力遮擋,極易引發(fā)骨質(zhì)疏松。國內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn),對于采用減壓融合術(shù)治療腰間盤突出癥的患者而言,單邊內(nèi)固定術(shù)發(fā)生鄰近節(jié)段退變的幾率要顯著低于雙邊內(nèi)固定術(shù)。相關(guān)研究表明,單邊內(nèi)固定術(shù)存在下述優(yōu)點:第一,小面積切開椎旁肌肉組織,減少了椎旁肌肉和神經(jīng)的損傷,有助于患者術(shù)后腰背肌更快恢復(fù)。第二,減少了脊柱正常結(jié)構(gòu)的損傷。由于內(nèi)固定術(shù)對融合節(jié)段的僵硬程度造成了影響,極易引發(fā)鄰近小關(guān)節(jié)受損,國外研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變是引發(fā)鄰近節(jié)段退變的關(guān)鍵因素,相比雙邊內(nèi)固定術(shù),單邊內(nèi)固定術(shù)可降低這種損傷的發(fā)生率[8-10]。國內(nèi)研究者通過采用單邊內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥,研究結(jié)果顯示,單邊內(nèi)固定術(shù)可增加節(jié)段的穩(wěn)定性,有助于恢復(fù)腰椎高度,同時具有微創(chuàng)的優(yōu)點[11]。國外有研究學(xué)者認(rèn)為,單邊與雙邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)對于腰椎退變的治療效果無顯著差異[12]。本文的研究結(jié)果也顯示,單邊和雙邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)患者在JOA評分和融合率等方面無顯著性差異。提示單邊內(nèi)固定可增加椎間融合術(shù)的脊柱穩(wěn)定性,說明單邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥安全性和有效性均較高。

        在跟蹤隨訪期,單邊與雙邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)均能獲得較佳的脊柱穩(wěn)定性,而兩者主要的不同之處在于鄰近節(jié)段的退變上。筆者發(fā)現(xiàn)對照組中出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的情況要比研究組嚴(yán)重,影像學(xué)以椎間隙變窄,水分減少,信號發(fā)生變化等為主要表現(xiàn)。并且退變節(jié)段最開始發(fā)生于鄰近第二個節(jié)段[13]。本文研究結(jié)果顯示,研究組鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率顯著低于對照組。對照組大多數(shù)患者發(fā)生鄰近節(jié)段退變,均在2級內(nèi),可能與內(nèi)固定限制鄰近節(jié)段活動存在一定的關(guān)系。關(guān)節(jié)突是鄰近節(jié)段退變十分重要的部位,因此,在術(shù)中,需防止對健側(cè)關(guān)節(jié)突的影響。本研究觀察了脊柱穩(wěn)定性的相關(guān)指標(biāo),發(fā)現(xiàn)兩組患者的脊柱穩(wěn)定性較術(shù)前明顯改善。兩組術(shù)后2年腰椎前凸角均值>30°,腰椎前凸角均值均在正常范圍內(nèi)。

        對內(nèi)固定器材的生物力學(xué)特征進(jìn)行改變同時對軟組織進(jìn)行保護(hù)是目前研究的方向,國外研究學(xué)者對使用彈性和堅硬內(nèi)固定器材患者的鄰近節(jié)段退變情況進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)使用彈性內(nèi)固定器材的鄰近節(jié)段退變率顯著低于使用堅硬器材內(nèi)固定的鄰近節(jié)段退變率。然而另一國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)跟蹤隨訪4年時鄰近節(jié)段退變率為47%,研究者認(rèn)為在初期使用彈性內(nèi)固定器材可防止鄰近節(jié)段的退變發(fā)生,然而因未植骨,其遠(yuǎn)期的預(yù)后不良。經(jīng)皮置入椎弓根釘可防止鄰近節(jié)段退變,國外研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮置入椎弓根釘后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段的退變率僅為8.7%,研究者認(rèn)為經(jīng)皮置入椎弓根釘可對軟組織產(chǎn)生保護(hù)作用,繼而減少了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn),大部分微創(chuàng)手術(shù)中螺釘置入方向不是很理想,針頭越貼于關(guān)節(jié)突,針身越貼于椎體外壁,置釘過程中越易引發(fā)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受損,后續(xù)發(fā)生鄰近節(jié)段退變。針對微創(chuàng)手術(shù),盡管可降低鄰近節(jié)段結(jié)構(gòu)剝離損傷的發(fā)生率,但不理想的置釘方向亦能引發(fā)損傷。因此,制定術(shù)前置釘計劃以及術(shù)中透視定位良好可降低損傷的發(fā)生率,從而防止鄰近節(jié)段發(fā)生退變[14-15]。

        綜上所述,腰椎間盤突出癥患者采用單邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療,與雙邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)比較,其在改善脊柱穩(wěn)定性、減輕鄰近節(jié)段退變方面效果更佳。但其遠(yuǎn)期效果還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

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