劉傳芳

梅州市中醫(yī)醫(yī)院二骨科，廣東 梅州 514071

椎間融合術(shù)是治療腰椎間盤突出癥十分常見的手術(shù)方式，既往通常采用的是雙邊內(nèi)固定，然而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)雙邊內(nèi)固定通常會發(fā)生應(yīng)力遮擋（當(dāng)兩種或兩種以上不同剛度的材料承受外力時，剛度較高的材料將承受更大的載荷，而剛度較低的載荷則只需承載較低的載荷），促進(jìn)了鄰近節(jié)段退變；單邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)應(yīng)用廣泛，然而有研究發(fā)現(xiàn)單邊內(nèi)固定易降低融合度，使得內(nèi)固定發(fā)生松動。而椎間融合術(shù)相比傳統(tǒng)椎板間植骨更具優(yōu)勢［1-3］。2018年2月—2020年7月，梅州市中醫(yī)醫(yī)院對30例腰椎間盤突出癥患者采用單邊或雙邊內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療，比較兩種方法的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選取研究對象30例，男18例，女12例，年齡45～75歲，平均年齡（60.3±1.4）歲。所有研究對象臨床癥狀表現(xiàn)為下腰痛，22例存在下肢放射痛，8例存在下肢麻木，18例存在間歇性跛行?；颊咝g(shù)前均經(jīng)影像學(xué)確診，伴椎管狹窄18例，排除腰椎不穩(wěn)等疾病，肝腎功能無異常，符合手術(shù)適應(yīng)證。病變節(jié)段：L3～4 6例，L4～5 14例，L5～S1 10例。病程1個月至半年。所有研究對象按不同的手術(shù)方法分為兩組：研究組（16例）采用單邊內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)，對照組（14例）采用雙邊內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位進(jìn)行全身麻醉。采用C臂X線機(jī)進(jìn)行透視定位。對病變段進(jìn)行標(biāo)記、消毒和鋪巾。于腰正中位置沿標(biāo)記線2.5 cm縱向切開。研究組皮膚切開后，分離軟組織，鈍性剝離骶棘肌，鎖定同側(cè)上下關(guān)節(jié)突，用咬骨鉗切除部分椎板和黃韌帶，神經(jīng)根管減壓，用神經(jīng)剝離子將神經(jīng)根牽拉開，用尖刀環(huán)切開纖維環(huán)（AnulusFibrosus，AF），取出椎間盤和軟骨終板（CartilageEnd-plate，CEP），將試模置入。對咬除后的骨片修剪成顆粒，填于型號匹配的融合器中，將融合器植入椎間隙，利用C臂X線機(jī)進(jìn)行透視定位。將定位導(dǎo)針置于患側(cè)椎弓根前緣3 mm處。用絲錐攻絲，安裝螺釘。C臂X光設(shè)備透視無問題后，安裝連桿和螺母。完全止血后，縫合包扎。對照組與研究組同樣的方法在健側(cè)裝上螺釘和連接桿，其余與研究組手術(shù)方法無異。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）脊柱功能：術(shù)后3個月和2年，采用日本骨科協(xié)會評估治療（JOA評分）評估兩組脊柱功能；（2）脊柱融合時間及融合率：術(shù)后定期復(fù)查，術(shù)后3個月記錄兩組脊柱融合時間及融合率；（3）鄰近節(jié)段退變：所有患者術(shù)前及術(shù)后2年跟蹤隨訪中均行常規(guī)頸椎正、側(cè)位X線片檢查，檢查者采用KellgrenX線頸椎退變分級評估法評價兩組鄰近節(jié)段頸椎間盤和鄰近節(jié)段退變情況，0級表示無退變，1～2級表示輕度退變，3級表示中度退變，4級表示重度退變。（4）脊柱穩(wěn)定性：術(shù)前及術(shù)后2年分別記錄胸椎后凸角、前凸角、矢狀位垂直偏距和頜眉角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。JOA評分、脊柱融合時間、脊柱穩(wěn)定性為計量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；融合率、鄰近節(jié)段退變情況為計數(shù)資料，以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組JOA評分、脊柱融合時間及融合率比較

兩組術(shù)后3個月和2年JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組融合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個月脊柱融合率均為100%，見表1。

表1 兩組JOA評分、脊柱融合時間及融合率比較

2.2 兩組脊柱穩(wěn)定性比較

兩組術(shù)后2年胸椎后凸角顯著低于術(shù)前（P＜0.05），兩組術(shù)后2年胸椎后和腰椎前凸角、頜眉角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后2年矢狀垂直偏距顯著低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后2年，兩組腰椎前凸角明顯高于術(shù)前，矢狀位垂直偏距和頜眉角均明顯低于術(shù)前，見表2。

表2 兩組脊柱穩(wěn)定性比較（±s）

表2 兩組脊柱穩(wěn)定性比較（±s）

組別研究組（n=16）術(shù)前術(shù)后2年胸椎后凸角腰椎前凸角矢狀垂直偏距頜眉角tP 38.2±10.3 2.3±0.3 13.04＜0.05-13.6±2.6 33.6±4.3-36.92＜0.05 37.3±8.5 10.2±3.2 11.23＜0.05 65.2±10.3 10.3±1.6 19.69＜0.05對照組（n=14）術(shù)前術(shù)后2年tP t兩組術(shù)后2年P(guān)兩組術(shù)后2年38.2±9.2 2.2±0.3 14.60＜0.05 0.91＞0.05-15.3±3.2 32.8±4.2-35.54＜0.05 0.51＞0.05 36.7±9.1 13.2±2.4 9.36＜0.05-2.87＜0.05 64.2±10.3 10.8±1.4 19.20＜0.05-0.90＞0.05

2.3 兩組鄰近節(jié)段退變情況比較

研究組無鄰近節(jié)段退變7例，1級6例，2級3例。退變率為56.25%，對照組無退變3例、1級退變7例、2級退變4例，退變率為78.57%，研究組鄰近節(jié)段退變率顯著低于對照組（χ2=19.39，P＜0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出癥退變的髓核和纖維環(huán)突出椎管，壓迫神經(jīng)根。嚴(yán)重的癥狀會導(dǎo)致纖維環(huán)斷裂，髓核落入椎管內(nèi)，壓迫脊髓，造成下肢癱瘓以及排便困難。臨床對于此病癥的治療最開始采用的是牽引等保守治療方式，之后逐步發(fā)展為椎間盤髓核摘除手術(shù)、椎管減壓聯(lián)合植骨內(nèi)固定術(shù)［4-5］。在椎間融合器的廣泛應(yīng)用中，研究領(lǐng)域的探討中心從可否融合向融合的方式上轉(zhuǎn)移。雙邊內(nèi)固定在傳統(tǒng)椎間融合中的應(yīng)用范圍在逐步變窄。大多數(shù)研究者認(rèn)為，雙邊內(nèi)固定會產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，會促進(jìn)鄰近節(jié)段的退變。然而，隨著融合技術(shù)的不斷進(jìn)步，脊柱融合率和穩(wěn)定性變得更好［6］。有研究者基于此，采用單邊內(nèi)固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)單邊和雙邊內(nèi)固定的臨床效果無顯著差異。當(dāng)前臨床上對單邊和雙邊內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用仍存在不同的意見［7］。

椎間融合術(shù)對于治療腰椎間盤突出癥應(yīng)用較多。其中雙邊內(nèi)固定術(shù)因雙側(cè)均需置入螺釘，需對椎旁肌肉組織進(jìn)行大面積剝離，繼而引發(fā)椎體雙邊的肌肉和神經(jīng)受損，術(shù)后腰背肌的恢復(fù)速度較慢，極有可能導(dǎo)致慢性腰背痛。另外，雙邊內(nèi)固定術(shù)由于產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，極易引發(fā)骨質(zhì)疏松。國內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn)，對于采用減壓融合術(shù)治療腰間盤突出癥的患者而言，單邊內(nèi)固定術(shù)發(fā)生鄰近節(jié)段退變的幾率要顯著低于雙邊內(nèi)固定術(shù)。相關(guān)研究表明，單邊內(nèi)固定術(shù)存在下述優(yōu)點：第一，小面積切開椎旁肌肉組織，減少了椎旁肌肉和神經(jīng)的損傷，有助于患者術(shù)后腰背肌更快恢復(fù)。第二，減少了脊柱正常結(jié)構(gòu)的損傷。由于內(nèi)固定術(shù)對融合節(jié)段的僵硬程度造成了影響，極易引發(fā)鄰近小關(guān)節(jié)受損，國外研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變是引發(fā)鄰近節(jié)段退變的關(guān)鍵因素，相比雙邊內(nèi)固定術(shù)，單邊內(nèi)固定術(shù)可降低這種損傷的發(fā)生率［8-10］。國內(nèi)研究者通過采用單邊內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥，研究結(jié)果顯示，單邊內(nèi)固定術(shù)可增加節(jié)段的穩(wěn)定性，有助于恢復(fù)腰椎高度，同時具有微創(chuàng)的優(yōu)點［11］。國外有研究學(xué)者認(rèn)為，單邊與雙邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)對于腰椎退變的治療效果無顯著差異［12］。本文的研究結(jié)果也顯示，單邊和雙邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)患者在JOA評分和融合率等方面無顯著性差異。提示單邊內(nèi)固定可增加椎間融合術(shù)的脊柱穩(wěn)定性，說明單邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥安全性和有效性均較高。

在跟蹤隨訪期，單邊與雙邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)均能獲得較佳的脊柱穩(wěn)定性，而兩者主要的不同之處在于鄰近節(jié)段的退變上。筆者發(fā)現(xiàn)對照組中出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的情況要比研究組嚴(yán)重，影像學(xué)以椎間隙變窄，水分減少，信號發(fā)生變化等為主要表現(xiàn)。并且退變節(jié)段最開始發(fā)生于鄰近第二個節(jié)段［13］。本文研究結(jié)果顯示，研究組鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率顯著低于對照組。對照組大多數(shù)患者發(fā)生鄰近節(jié)段退變，均在2級內(nèi)，可能與內(nèi)固定限制鄰近節(jié)段活動存在一定的關(guān)系。關(guān)節(jié)突是鄰近節(jié)段退變十分重要的部位，因此，在術(shù)中，需防止對健側(cè)關(guān)節(jié)突的影響。本研究觀察了脊柱穩(wěn)定性的相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組患者的脊柱穩(wěn)定性較術(shù)前明顯改善。兩組術(shù)后2年腰椎前凸角均值＞30°，腰椎前凸角均值均在正常范圍內(nèi)。

對內(nèi)固定器材的生物力學(xué)特征進(jìn)行改變同時對軟組織進(jìn)行保護(hù)是目前研究的方向，國外研究學(xué)者對使用彈性和堅硬內(nèi)固定器材患者的鄰近節(jié)段退變情況進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)使用彈性內(nèi)固定器材的鄰近節(jié)段退變率顯著低于使用堅硬器材內(nèi)固定的鄰近節(jié)段退變率。然而另一國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)跟蹤隨訪4年時鄰近節(jié)段退變率為47%，研究者認(rèn)為在初期使用彈性內(nèi)固定器材可防止鄰近節(jié)段的退變發(fā)生，然而因未植骨，其遠(yuǎn)期的預(yù)后不良。經(jīng)皮置入椎弓根釘可防止鄰近節(jié)段退變，國外研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮置入椎弓根釘后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段的退變率僅為8.7%，研究者認(rèn)為經(jīng)皮置入椎弓根釘可對軟組織產(chǎn)生保護(hù)作用，繼而減少了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，大部分微創(chuàng)手術(shù)中螺釘置入方向不是很理想，針頭越貼于關(guān)節(jié)突，針身越貼于椎體外壁，置釘過程中越易引發(fā)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受損，后續(xù)發(fā)生鄰近節(jié)段退變。針對微創(chuàng)手術(shù)，盡管可降低鄰近節(jié)段結(jié)構(gòu)剝離損傷的發(fā)生率，但不理想的置釘方向亦能引發(fā)損傷。因此，制定術(shù)前置釘計劃以及術(shù)中透視定位良好可降低損傷的發(fā)生率，從而防止鄰近節(jié)段發(fā)生退變［14-15］。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者采用單邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療，與雙邊內(nèi)固定椎間融合術(shù)比較，其在改善脊柱穩(wěn)定性、減輕鄰近節(jié)段退變方面效果更佳。但其遠(yuǎn)期效果還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。