王佼佼，張 楠，周 紅，韓 茜

?KEYWORDS:small incision lenticule extraction(SMILE); energy parameters; opaque bubble layer; visual quality

0引言

角膜屈光手術(shù)在臨床上開(kāi)展已有約30a，技術(shù)成熟，患者接受度高。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction, SMILE)屬于新型角膜屈光手術(shù)，具有“無(wú)瓣”“微創(chuàng)”等優(yōu)勢(shì)而引起臨床關(guān)注，對(duì)近視有較好的矯正效果，有利于維持角膜結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，減少術(shù)后屈光回退和干眼，且遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示有較高的有效性和穩(wěn)定性[1]。SMILE的手術(shù)效果與術(shù)中能量設(shè)定有關(guān)，不同的能量參數(shù)會(huì)影響Ⅰ期不透明氣泡層(opaque bubble layer, OBL)的發(fā)生率及術(shù)后早期視覺(jué)質(zhì)量[2]。目前，SMILE的術(shù)中能量參數(shù)通常設(shè)置在130～150nJ。然而不同激光點(diǎn)間距亦能影響角膜組織上激光作用強(qiáng)度[3]，因而分析點(diǎn)間距及能量參數(shù)的設(shè)置組合，有利于實(shí)現(xiàn)SMILE手術(shù)效果獲益的最大化，降低術(shù)中Ⅰ期OBL發(fā)生率。本研究以臨床最常見(jiàn)的4.5μm作為點(diǎn)間距，探討與之最為匹配的能量參數(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2018-07/2019-12來(lái)本院接受SMILE手術(shù)的近視和近視散光患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終216例432眼患者入組。其中男115例，女101例；年齡18～32(平均24.22±4.06)歲。其中74眼的SMILE能量參數(shù)為130nJ，散光-3.42±0.49D，球鏡度-4.28±0.11D，眼壓14.65±2.06mmHg。90眼采用135nJ的能量參數(shù)，散光-3.48±0.48D，球鏡度-4.33±0.10D，眼壓14.83±2.02mmHg。94眼采用140nJ的能量參數(shù)，散光-3.45±0.45D，球鏡度-4.30±0.12D，眼壓14.87±2.01mmHg。96眼采用145nJ的能量參數(shù)，散光-3.47±0.47D，球鏡度-4.36±0.15D，眼壓14.96±1.99mmHg。78眼采用150nJ的能量參數(shù)，散光-3.44±0.46D，球鏡度-4.34±0.13D，眼壓14.79±1.95mmHg。不同能量參數(shù)組的散光、球鏡度、眼壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以上；(2)入組前至少2a的屈光度穩(wěn)定(在過(guò)去2a內(nèi)屈光度變化<0.50D)；(3)眼壓10～21mmHg；(4)裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA，LogMAR)≥0.8；(5)球鏡度<-10.0D，散光<-4.0D。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有眼部手術(shù)史或眼外傷史者；(2)伴活動(dòng)性眼部疾病者；(3)角膜地形圖中的圓錐角膜者等手術(shù)禁忌；(4)伴免疫系統(tǒng)疾病。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法配戴硬性或軟性角膜接觸鏡者術(shù)前停止戴鏡至少4wk或2wk(角膜塑形鏡配戴患者停鏡3mo)，手術(shù)均由同一位眼科醫(yī)生實(shí)施。術(shù)前使用0.5%左氧氟沙星滴眼液：4次/天連續(xù)3d或6次/天連續(xù)2d。術(shù)前用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行局部麻醉，手術(shù)使用VisuMax飛秒激光平臺(tái)(Carl Zeiss Meditec AG，Jena，500kHz)制作角膜微透鏡。術(shù)中用開(kāi)瞼器撐開(kāi)瞼裂，以角膜頂點(diǎn)(水印圓心)為中心對(duì)準(zhǔn)時(shí)施加負(fù)壓吸引。微透鏡下掃描，按先外周角膜后中央角膜的順序掃描微透鏡后表面，按先中心后周邊的順序掃描微透鏡前表面。朝向角膜表面延伸以形成12∶00方向的切口(長(zhǎng)度2.00mm)，從中提取微透鏡。用透鏡分離器分離基質(zhì)微透鏡，用透鏡顳夾持透鏡后移除。術(shù)后用0.5%左氧氟沙星滴眼4次/天，連續(xù)7d；用妥布霉素/地塞米松滴眼液4次/天，連續(xù)7d后改用0.1%的氟米龍眼藥水滴眼，4次/天，1wk后減至3次/天，逐周遞減至停藥。

1.2.2Ⅰ期OBL判定Ⅰ期OBL：發(fā)生于微透鏡后表面的不透明氣泡層，可根據(jù)不透明氣泡最大覆蓋距離進(jìn)一步細(xì)化為4個(gè)等級(jí)：OBL達(dá)透鏡邊緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)0.5mm以內(nèi)，為“+”；OBL達(dá)透鏡邊緣內(nèi)部的0.5～1.0mm，為“++”；OBL達(dá)透鏡邊緣內(nèi)側(cè)1.0～1.5mm，為“+++”；OBL超出透鏡邊緣內(nèi)側(cè)1.5mm，為“++++”[4]。根據(jù)是否發(fā)生Ⅰ期OBL將患者分為OBL組和非OBL組，比較兩組年齡、角膜參數(shù)(球鏡、柱鏡、最大角膜曲率、最小角膜曲率、中央角膜厚度、殘余基質(zhì)厚度、角膜半徑、切口寬度)、微透鏡特征(光學(xué)區(qū)、透鏡厚度)及能量參數(shù)。采用多因素Logistic回歸分析確定Ⅰ期OBL的影響因素。

1.2.3視力恢復(fù)術(shù)前，術(shù)后1mo進(jìn)行常規(guī)驗(yàn)光和睫狀肌麻痹驗(yàn)光檢查，檢測(cè)裸眼視力(UCVA)和最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，UCVA、BCVA統(tǒng)計(jì)時(shí)均換算為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力。

1.2.4視覺(jué)質(zhì)量采用OQASTMⅡ客觀視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)[5]評(píng)價(jià)患者的視覺(jué)質(zhì)量，測(cè)評(píng)過(guò)程在暗室內(nèi)完成。記錄術(shù)前，術(shù)后1mo的調(diào)制傳遞函數(shù)截止空間頻率(MTFcut-off)、斯特列爾比(SR)和眼內(nèi)客觀散射指數(shù)(OSI)。

2結(jié)果

2.1OBL組和非OBL組的單因素比較納入216例432眼中共42眼出現(xiàn)Ⅰ期OBL。兩組最大角膜曲率、最小角膜曲率、角膜半徑、切口寬度、微透鏡光學(xué)區(qū)、能量參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組年齡、球鏡、柱鏡、中央角膜厚度、殘余基質(zhì)厚度、微透鏡厚度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 OBL組和非OBL組的單因素比較

2.2能量設(shè)置與Ⅰ期OBL發(fā)生的多元回歸分析以Ⅰ期OBL發(fā)生情況作為因變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示無(wú)論在原始模型，還是在兩種加入矯正不同混雜因素模型中，以5nJ為差異的能量設(shè)置均未顯現(xiàn)與Ⅰ期OBL并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)，見(jiàn)表2。

表2 能量設(shè)置與Ⅰ期OBL發(fā)生的多元回歸分析

2.3視力恢復(fù)術(shù)后1mo，不同能量參數(shù)組的UCVA均較術(shù)前改善(P<0.05)，組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1mo，不同能量參數(shù)組BCVA與術(shù)前比較無(wú)明顯變化，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同能量參數(shù)患者的視力恢復(fù)比較

2.4視覺(jué)質(zhì)量不同能量參數(shù)患者術(shù)后1mo的MTFcut-off、OSI均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療1mo后的MTFcut-off、OSI組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1mo，不同能量參數(shù)組SR與術(shù)前比較無(wú)明顯變化，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不同能量參數(shù)患者的視覺(jué)質(zhì)量比較

2.5相關(guān)性分析SMILE術(shù)中能量參數(shù)與Ⅰ期OBL、SR、BCVA(LogMAR)均無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，與UCVA(LogMAR)、MTFcut-off、OSI均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 SMILE術(shù)中能量參數(shù)與Ⅰ期OBL、視力恢復(fù)及視覺(jué)質(zhì)量的相關(guān)性

3討論

早期的準(zhǔn)分子激光角膜表層屈光手術(shù)解決了更多屈光不正患者摘鏡問(wèn)題，但術(shù)后角膜上皮缺失、疼痛明顯，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，在角膜表層屈光手術(shù)中的應(yīng)用受到限制。準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)可保留角膜上皮層，在基質(zhì)層進(jìn)行激光切削，可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，提高患者舒適度。但仍存在引起角膜瓣制作不良、干眼、視覺(jué)質(zhì)量下降、角膜瓣移位、繼發(fā)角膜擴(kuò)張等不足的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

SMILE憑借恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、微創(chuàng)、術(shù)中術(shù)后患者舒適度良好、接受度高，效果獲得臨床認(rèn)可。飛秒激光是SMILE的核心，其功能參數(shù)(包括激光系統(tǒng)重復(fù)率、能量、點(diǎn)間距等)可能影響激光與角膜組織的相互作用，其中能量參數(shù)的設(shè)置尤為重要[8]。以往研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，能量參數(shù)會(huì)對(duì)飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)、飛秒微透鏡切除術(shù)等手術(shù)造成影響，也會(huì)對(duì)SMILE術(shù)的Ⅰ期OBL、術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量造成影響。Ⅰ期OBL是SMILE術(shù)中的主要并發(fā)癥之一，與角膜內(nèi)飛秒激光的光學(xué)擊穿作用產(chǎn)生的氣泡未及時(shí)逃逸有關(guān)，這些氣泡雖然持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，但不排除會(huì)擴(kuò)散到角膜基質(zhì)、結(jié)膜下間隙和前房等組織中[11-12]。研究認(rèn)為[13]，SMILE術(shù)中Ⅰ期OBL的發(fā)生可能會(huì)對(duì)飛秒激光的光破裂作用造成干擾，并影響角膜組織的分離等操作，不利于手術(shù)操作，從而影響手術(shù)效果。

目前有關(guān)SMILE術(shù)中Ⅰ期OBL的危險(xiǎn)因素尚不完全明確。本研究結(jié)果顯示，OBL組和非OBL組在年齡、球鏡、柱鏡、中央角膜厚度、殘余基質(zhì)厚度、微透鏡厚度方面存在顯著差異，但在多因素回歸分析模型中，能量參數(shù)5nJ差異并未影響Ⅰ期OBL的發(fā)生，這一結(jié)果與以往研究存在差異。如趙波等[14]的研究表明，OBL的發(fā)生與角膜厚度、激光能量等有關(guān)，與本研究結(jié)論差異較大，考慮與該研究并未對(duì)OBL進(jìn)行分期，同時(shí)混雜了Ⅰ期和Ⅱ期OBL事件有關(guān)，而本文著重關(guān)注微透鏡后表面OBL(Ⅰ期)發(fā)生與能量設(shè)置關(guān)系。由于后表面掃描時(shí)出現(xiàn)的OBL，會(huì)阻擋激光切削的硬性，因而臨床手術(shù)中更加受到關(guān)注。同時(shí)本研究設(shè)置的能量參數(shù)在130～150nJ，Ⅰ期OBL發(fā)生率較低，說(shuō)明130～150nJ是SMILE的安全范圍，因此SMILE術(shù)中能量參數(shù)的設(shè)置應(yīng)謹(jǐn)慎，不宜輕易增大或減小過(guò)多，以免帶來(lái)嚴(yán)重后果。

在視力恢復(fù)及視覺(jué)質(zhì)量方面，隨著能量參數(shù)的降低，術(shù)后UCVA及視覺(jué)質(zhì)量均更好，呈顯著負(fù)相關(guān)性，說(shuō)明在有效、安全的前提下，相對(duì)較低的能量參數(shù)其術(shù)后視力恢復(fù)及視覺(jué)質(zhì)量更高。國(guó)外研究認(rèn)為[15]，高能量參數(shù)更容易引起透鏡分離，并存在其他缺點(diǎn)，如顯微鏡下可觀察到高能量參數(shù)易造成不規(guī)則后角膜微透鏡。也有研究認(rèn)為[16]，高能量參數(shù)會(huì)增加炎癥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后早期存在視物模糊，這是造成術(shù)后視力恢復(fù)及視覺(jué)質(zhì)量不佳的主要原因。過(guò)度減少點(diǎn)間距可能會(huì)影響后續(xù)激光照射，這種影響與過(guò)高能量參數(shù)造成的影響一致，因此能量參數(shù)需要基于點(diǎn)間距進(jìn)行設(shè)置[17]。高能量或更窄的點(diǎn)間距可影響氣泡空化和隨后的激光照射，從而造成不太規(guī)則透鏡切割，引起短暫不規(guī)則角膜形狀，使術(shù)后視力恢復(fù)較差，需等到角膜上皮自然平滑后才能補(bǔ)償[18]。也有研究認(rèn)為[19-20]，采取SMILE手術(shù)患者的屈光度數(shù)也可能影響術(shù)中Ⅰ期OBL，近視或散光系數(shù)較低更易引起術(shù)中Ⅰ期OBL，且與近視度數(shù)相比，同等度數(shù)的散光系數(shù)對(duì)SMILE手術(shù)患者Ⅰ期OBL的影響程度更大，對(duì)于屈光度較低的患者，可適當(dāng)加深術(shù)中激光掃描平面深度來(lái)降低Ⅰ期OBL，值得參考和借鑒。

綜上所述，采用4.5μm的點(diǎn)間距時(shí)，臨床常用的能量參數(shù)范圍內(nèi)，能量越低，術(shù)后UCVA與視覺(jué)質(zhì)量越好，但不明顯影響術(shù)中Ⅰ期OBL的發(fā)生。建議未來(lái)可開(kāi)展多中心試驗(yàn)，并采取更低能量參數(shù)設(shè)置對(duì)比，以確認(rèn)常用的4.5μm點(diǎn)間距下最佳能量等級(jí)設(shè)置范圍。