陳鴻雁，廖 婭，李甦雁，李 影，王小娟

?KEYWORDS:myopia; children; subfoveal choroidal thickness

0引言

中國(guó)兒童近視患病率逐年增加，并且高度近視也越來(lái)越普遍[1]。隨著近視度數(shù)的加深脈絡(luò)膜會(huì)變薄[2]，進(jìn)而容易發(fā)生后鞏膜葡萄腫等更嚴(yán)重的高度近視眼底并發(fā)癥[3]，近年來(lái)脈絡(luò)膜厚度成為近視相關(guān)研究的熱點(diǎn)[4]。對(duì)雞的脈絡(luò)膜晝夜節(jié)律實(shí)驗(yàn)[5]以及關(guān)于脈絡(luò)膜厚度的臨床試驗(yàn)[6]均表明脈絡(luò)膜厚度變化參與調(diào)節(jié)屈光不正變化的機(jī)制，所以在近視發(fā)生發(fā)展過(guò)程中有必要關(guān)注脈絡(luò)膜厚度的情況。應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)的增強(qiáng)深度成像(enhenced depth imaging, EDI)技術(shù)能夠較清晰地量化脈絡(luò)膜厚度，以前借助此技術(shù)對(duì)近視患者脈絡(luò)膜厚度與屈光度、眼軸長(zhǎng)度(axial length, AL)的研究較多[7-8]，但與眼調(diào)節(jié)參數(shù)、父母近視等其他因素的研究較少。本研究旨在探討低中度近視兒童中心凹脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness, SFCT)與眼生物學(xué)參數(shù)、身體發(fā)育相關(guān)因素的關(guān)系，為兒童近視防控提供參考依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用橫斷面研究。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)收集2020-10/12在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院眼科就診的近視患者110例，采用復(fù)方托吡卡胺進(jìn)行眼睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光測(cè)量等效球鏡度(spherical equivalent refraction, SER)，將SER-0.75～-3.00D定義為低度近視，-3.25～-6.00D定義為中度近視[9]，其中低度近視60例60眼，中度近視50例50眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～12歲；(2)散光≤1.50D，屈光參差≤1.00D，最佳矯正視力≥0.8，隱斜視量在±15△以內(nèi)；(3)眼壓正常；(4)取患者近視度數(shù)較高眼入組，如雙眼屈光度相同，則取右眼入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)正在接受或接受過(guò)角膜塑形鏡、低濃度阿托品等近視控制措施的近視患者；(2)曾患有弱視、顯性斜視、先天性白內(nèi)障、青光眼等眼科疾病治愈的近視患者；(3)有其他眼部手術(shù)史及糖尿病、高血壓全身系統(tǒng)性疾病患者；(4)患有影響眼底形態(tài)的眼部疾病，如視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂、視網(wǎng)膜色素上皮層增生、葡萄膜炎等；(5)EDI-OCT成像質(zhì)量不佳或SFCT邊界不清的患者。本研究獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究遵循《赫爾辛基宣言》，已征求患者及監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2方法

1.2.1中心凹視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜厚度測(cè)量采用OCT的EDI模式以6mm的掃描線對(duì)受試者黃斑中心凹呈360°的多線掃描，測(cè)量中心凹下視網(wǎng)膜厚度(subfoveal retina thickness, SFRT)、SFCT，SFRT值界定為中心凹反光點(diǎn)至視網(wǎng)膜色素上皮外層切線的垂直距離，SFCT值界定為中心凹視網(wǎng)膜色素上皮外層的切線與脈絡(luò)膜鞏膜交界處之間的垂直距離。檢查全過(guò)程均由同一名檢查者檢查，在中心凹處采集3次，取平均值。

1.2.2SER與AL測(cè)量使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光并以最佳矯正視力確定SER；眼生物測(cè)量?jī)x測(cè)量 AL。各檢查項(xiàng)目均各由同一名檢查者檢查，檢查3次，取平均值。

1.2.3眼調(diào)節(jié)參數(shù)測(cè)量眼調(diào)節(jié)參數(shù)測(cè)量包括調(diào)節(jié)5項(xiàng)。檢查均在遠(yuǎn)用屈光不正全矯情況下進(jìn)行。移近法測(cè)量調(diào)節(jié)幅度(amplitude of accommodation, AMP)，單眼檢查，使用直尺與近距視標(biāo)，記錄患者報(bào)告視標(biāo)模糊時(shí)與眼鏡平面的距離，用此距離的倒數(shù)得出AMP值；使用20/40視力卡和±2.00的Flipper鏡測(cè)量調(diào)節(jié)靈活度，單眼檢查，檢查距離40cm，記錄1min的循環(huán)數(shù)；綜合驗(yàn)光儀測(cè)量調(diào)節(jié)反應(yīng)和，檢查距離40cm，在相對(duì)暗室檢查調(diào)節(jié)反應(yīng)，單眼檢查，投BCC視標(biāo)和置±0.50D輔鏡，橫線清楚加正鏡，豎線清楚加負(fù)鏡，記錄增加的屈光度；綜合驗(yàn)光儀測(cè)量正相對(duì)調(diào)節(jié)(positive relative accommodation, PRA)、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(negative relative accommodation, NRA)，檢查距離40cm，雙眼檢查，放置近用視力表，讓被檢者注視最佳矯正視力的上一行視標(biāo)，測(cè)量NRA時(shí)雙眼同時(shí)增加正球鏡，測(cè)量PRA時(shí)雙眼同時(shí)增加負(fù)球鏡，以該視標(biāo)第一次持續(xù)變模糊時(shí)停止增加球鏡，記錄增加的屈光度。各檢查項(xiàng)目均由同一名檢查者完成，檢查3次，取平均值。

1.2.4問(wèn)卷調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、父母近視情況，患者與監(jiān)護(hù)人一起填寫。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)收集近視患者110例，按照SER分為低度近視組60例60眼，中度近視組50例50眼。兩組患者基線資料中SFCT、SER、AL、AMP、年齡、身高、體質(zhì)量的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。110例中男62例，女48例，父母無(wú)近視35例，父母一方近視33例，父母均近視42例。按照父母近視情況和性別分類分析，各組間SFCT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 父母近視情況和性別對(duì)SFCT影響

2.2各連續(xù)變量與SFCT相關(guān)性分析對(duì)SFCT與SER、AL、SFRT、AMP、調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)靈活度、NRA、PRA、年齡、身高、體質(zhì)量進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，得出SFCT與SER、AL、身高有相關(guān)性(均P<0.05，表3)，散點(diǎn)圖見(jiàn)圖1。再進(jìn)行多重線性回歸分析，僅有AL與SFCT獨(dú)立相關(guān)，建立的回歸模型為：SFCT=739.85+5.30×SER-19.87×AL+0.14×身高(R2=0.22，F(xiàn)=9.82，P<0.01，表4)，表示SFCT隨AL增長(zhǎng)而變薄。

圖1 SFCT與SER、AL、身高的散點(diǎn)圖 A:SER與SFCT相關(guān)性；B:AL與SFCT相關(guān)性;C:身高與SFCT相關(guān)性。

表3 各連續(xù)變量與SFCT相關(guān)性分析

表4 SFCT與SER和AL及身高的多重線性回歸分析

3討論

本研究6～12歲中低中度近視兒童SFCT分別為273.30±44.93、237.16±48.56μm，與Li等[10]和Qi等[11]得出中國(guó)低中度近視學(xué)齡兒童的SFCT稍有差異，可能受檢查偏移等的影響，而B(niǎo)ulut等[12]和Read等[13]得出澳洲5～17歲的低中度近視SFCT平均為306.1±80.8 和303±79μm，我們的結(jié)果中SFCT偏薄，表明不同種族的兒童脈絡(luò)膜厚度可能也有差異。我們的研究與楊倩琪等[14]的研究均表示近視家族史與脈絡(luò)膜厚度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系，但在對(duì)近視危險(xiǎn)因素調(diào)查的研究中[15]指出父母近視的小孩比父母不近視的小孩更容易近視，同時(shí)遺傳因素對(duì)近視早發(fā)的學(xué)齡前兒童影響更明顯[16]，本研究提示父母近視情況可能對(duì)低中度近視學(xué)齡期兒童SFCT的影響不明顯。另外Li等[17]對(duì)11～12歲近視兒童的研究表明女孩先進(jìn)入青春期晚期，所以女孩SFCT比男孩厚，但調(diào)整年齡與AL后男女SFCT差異不明顯，也有研究者認(rèn)為男孩青春期持續(xù)時(shí)間比女孩更長(zhǎng)所以SFCT更厚[18]，本研究的兒童年齡為6～12歲，可能受青春期影響較小故得出男女SFCT無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究對(duì)所有計(jì)量資料進(jìn)行與SFCT的相關(guān)性分析，只有SER、AL、身高與SFCT有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。Bulut等[12]對(duì)低中度近視兒童青少年的研究和Tuncer等[8]對(duì)低度屈光不正的成年人的研究均表明AL越長(zhǎng)，SER越負(fù)，SFCT越薄，與本研究結(jié)果基本一致。身高、體質(zhì)量與脈絡(luò)膜厚度的關(guān)系尚未定論，已有研究指出身高突增會(huì)加快近視的增長(zhǎng)[19]，尤其在青春期時(shí)影響更明顯[20]，所以選擇不同年齡段的兒童進(jìn)行研究可能得出不同結(jié)果[21-22]。本研究SFCT與年齡、SFRT、調(diào)節(jié)力各參數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，但需要關(guān)注的是，年齡與SFCT的關(guān)系曾有研究者指出，兒童在近視度數(shù)>-2.00D時(shí)，生長(zhǎng)發(fā)育能對(duì)抗AL增長(zhǎng)而表現(xiàn)出SFCT與年齡呈正相關(guān)[23]而不是負(fù)相關(guān)[10-24]，本研究低度近視兒童更多，故得出與年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性；高度近視SFRT隨近視程度增加而變薄[25]，本研究說(shuō)明低中度近視兒童的SFRT不會(huì)與SFCT一樣隨近視程度變化而變化，故得出二者不具有相關(guān)性；另外眼調(diào)節(jié)可能會(huì)影響周邊脈絡(luò)膜厚度，有研究指出調(diào)節(jié)發(fā)生時(shí)，在鋸齒緣處的睫狀肌會(huì)將整個(gè)脈絡(luò)膜向前方牽拉，尤其發(fā)生6D的調(diào)節(jié)時(shí)[26-27]，顳上方脈絡(luò)膜厚度有顯著的變薄，我們得出不同的結(jié)果可能是由于調(diào)節(jié)參數(shù)檢查結(jié)果較主觀，或應(yīng)當(dāng)測(cè)量周邊脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行分析。調(diào)節(jié)與近視的關(guān)系已有大量研究，但對(duì)于兩者的因果關(guān)系仍未得出確切的結(jié)論[28-29]，以后我們考慮測(cè)量旁周邊的脈絡(luò)膜厚度來(lái)分析與調(diào)節(jié)的關(guān)系，為分析近視與調(diào)節(jié)的因果關(guān)系提供更多新依據(jù)。本研究多重線性回歸分析表明，AL是影響SFCT的最主要因素，總結(jié)以前的研究也發(fā)現(xiàn)AL對(duì)SFCT的影響高于SER[11，14，30]、身高[18]等其他因素的影響，這表明SFCT的變薄主要是由AL變長(zhǎng)導(dǎo)致的。

綜上所述，本研究得出低中度近視兒童SFCT主要還是與AL的關(guān)系明顯，與SER、身高有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，與年齡、父母近視、SFCT、眼調(diào)節(jié)參數(shù)、體質(zhì)量的關(guān)系不顯著。脈絡(luò)膜厚度會(huì)隨正視化過(guò)程而變化[31]，后期研究應(yīng)當(dāng)增加樣本量，同時(shí)分不同年齡、不同程度近視分組分析，做前瞻性的縱向研究揭示脈絡(luò)膜厚度變化規(guī)律，以預(yù)測(cè)屈光不正變化，減少眼底并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。