梁四妥，孔垂普，張 歆，張翠玉，強(qiáng) 軍，胡曉娟，趙 華

?KEYWORDS: internal limiting membrane insertion; spectral-domain optical coherence tomography; refractory macular hole; vitrectomy

0引言

黃斑裂孔(macular hole, MH)是指黃斑中心凹從內(nèi)界膜(internal limiting membrane, ILM)到光感受器細(xì)胞全層組織破裂。MH可對(duì)視力造成嚴(yán)重的損害。玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合ILM剝除及眼內(nèi)氣體或硅油填充，可使MH裂孔閉合率達(dá)到85%～90.0%[1]。難治性MH主要包括大直徑MH、高度近視MH、外傷性MH、既往手術(shù)后MH不能閉合或是MH再開放、病程長(zhǎng)、繼發(fā)性MH等，術(shù)后閉合率相對(duì)更低。Michalewska等[2]在ILM剝除的基礎(chǔ)上首先提出了ILM翻轉(zhuǎn)術(shù)，將該手術(shù)方法應(yīng)用于大孔徑特發(fā)性MH的治療；Morizane等[3]采用ILM移植手術(shù)治療10眼難治性MH，其中9眼裂孔閉合；手術(shù)后視力明顯高于術(shù)前，8眼BCVA(LogMAR)提升超過0.2。相較于ILM翻瓣術(shù)，自體ILM移植手術(shù)擁有更廣的適用范圍，尤其是對(duì)于首次ILM剝除手術(shù)后MH未閉合且ILM翻瓣手術(shù)已不能實(shí)施的患者。因此，我們觀察難治性MH行25G+玻璃體切割聯(lián)合ILM填塞及空氣/硅油填充手術(shù)患者17例17眼，應(yīng)用頻域光學(xué)相干斷層成像(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)量化評(píng)估術(shù)后MH修復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2019-07/2020-12就診于滄州愛爾眼科醫(yī)院且診斷為難治性MH并接受25G+(帶自閉閥)玻璃體切割聯(lián)合ILM填塞手術(shù)治療的患者17例17眼納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)SD-OCT檢查確診為黃斑全層裂孔，MH底部直徑≥800μm；(2)既往手術(shù)后MH不能閉合以及手術(shù)后MH再開放者；(3)外傷性MH；(4)患者術(shù)后隨訪至少3mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高度近視眼，屈光度>-6.00DS或者眼軸長(zhǎng)度>26.00mm；(2)合并其他可能影響視力的眼部疾病，包括青光眼、其他眼底疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者均被告知手術(shù)與非手術(shù)治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，遵循自愿原則。所有手術(shù)均由一位玻璃體手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成。手術(shù)使用超聲乳化/玻璃體切割一體機(jī)，用25G+自閉閥穿刺系統(tǒng)在標(biāo)準(zhǔn)玻璃體手術(shù)三通道部位進(jìn)行穿刺，行玻璃體切割，術(shù)中使用曲安奈德標(biāo)記玻璃體，輔助玻璃體后脫離，清除玻璃體后皮質(zhì)。使用5%葡萄糖10mL稀釋25mg注射用吲哚菁綠(2.5mg/mL)，抽取0.1～0.2mL注入后極部約30s染色I(xiàn)LM，剝除范圍為距裂孔緣至少2PD，環(huán)形撕除ILM時(shí)，保留裂孔周圍約1PD ILM，ILM與MH邊緣相連。并將其翻轉(zhuǎn)填塞于MH。對(duì)于MH未愈合再次手術(shù)患者，采用染色劑染色后，找到ILM撕除邊緣，撕約2～3倍大于MH的游離ILM瓣，折疊填塞于MH。充分氣液交換。根據(jù)具體情況決定是否需要縫合鞏膜切口。術(shù)中操作要細(xì)致輕柔。盡量避免對(duì)裂孔周圍視網(wǎng)膜造成機(jī)械性損傷，避免將ILM填入神經(jīng)上皮下或損傷色素上皮。氣液交換時(shí)要避開填塞的ILM。其中7眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的患者先完成白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入術(shù)，再進(jìn)行后節(jié)手術(shù)操作。16眼行空氣填充，術(shù)后面向下位1wk。1眼外傷性MH合并大范圍周邊鋸齒緣截離，行硅油填充，術(shù)后面向下位2wk。所有患者于術(shù)前、術(shù)后1wk，3mo均采用國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查并記錄BCVA，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)，將BCVA轉(zhuǎn)換為最小分辨角的對(duì)數(shù)視力(logarithm of mininal angle resolution, LogMAR),LogMAR=lg(1/小數(shù)視力)，指數(shù)換算為1.86。裂隙燈下眼底檢查、頻域光學(xué)相干斷層成像(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)檢查。SD-OCT檢查采用以HD Radial、HD21分析、Macular Cube 512×128三種掃描方式掃描，獲得滿意圖像后存儲(chǔ)。在HD Radial掃描模式下，使用SD-OCT平臺(tái)的嵌入式手動(dòng)卡尺功能，于術(shù)前分別測(cè)量MH最大厚度；于術(shù)前，術(shù)后1wk，3mo分別測(cè)量外界膜(external limiting membrane, ELM)中斷寬度、MH底部直徑即橢圓體帶(ellipsoid zone, EZ)中斷寬度；并記錄水平和垂直方向的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，測(cè)量方法見圖1。在Macular Cube 512×128掃描方式下，于術(shù)前，術(shù)后1wk，3mo分別記錄中心子區(qū)厚度(直徑1mm范圍)、立方體體積(6mm×6mm掃描范圍)、立方體平均厚度(6mm×6mm掃描范圍)。

圖1 SD-OCT Macular Cube 512×128掃描方式圖例。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：視力提高2行以上為視力提高；視力提高率=視力提高眼數(shù)/總眼數(shù)×100%；下降2行以上為視力下降，其他情況視為視力不變。視力低于0.1者以每變化0.02為1行。

2結(jié)果

2.1納入研究患者臨床資料納入本研究17例17眼中男4例，女13例；右眼7例，左眼10例；年齡29～79(平均65.53±10.83)歲。病程0.1～60(平均14.89±18.77)mo。術(shù)后隨訪3～12(平均4.29±2.26)mo。其中外傷性MH 2眼，MH初次手術(shù)未閉合再次手術(shù)1眼，特發(fā)性黃斑大裂孔14眼，見表1。所有患者手術(shù)順利，術(shù)后均未發(fā)生葡萄膜炎、眼內(nèi)感染、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。

2.2手術(shù)前后BCVA比較術(shù)前BCVA為指數(shù)/30cm～0.1，術(shù)后3mo BCVA為0.05～0.4；術(shù)后3mo視力提高者11眼，視力提高率為65%，其余6眼保持不變，見表1。術(shù)前BCVA(LogMAR)為1.17±0.21,術(shù)后3mo為0.94±0.18，手術(shù)前后BCVA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.767,P<0.01)。

表1 納入研究患者的臨床資料

2.3手術(shù)前后SD-OCT測(cè)量各指標(biāo)比較術(shù)前MH高度334.50～622.00(平均452.56±72.36)μm。手術(shù)前后ELM和EZ中斷寬度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1wk, 3mo較術(shù)前明顯縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1wk和3mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前后中心子區(qū)厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1wk，3mo較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，但術(shù)后1wk, 3mo中心子區(qū)厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.196)。手術(shù)前后立方體體積、立方體平均厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。術(shù)后隨訪3～12mo，所有患者M(jìn)H完全閉合且未見復(fù)發(fā)，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜貼附良好。SD-OCT表現(xiàn)：(1)術(shù)后早期黃斑中心凹形態(tài)未完全恢復(fù)，表面欠光滑，裂孔內(nèi)可見疏松的ILM。(2)術(shù)后3mo后黃斑區(qū)恢復(fù)連續(xù)性，可見填塞的ILM凹陷或者微隆起，ELM中斷寬度和EZ中斷寬度逐漸縮小，但仍未恢復(fù)延續(xù)性。(3)黃斑水腫較術(shù)前明顯減輕，見圖2～4。

表2 手術(shù)前后SD-OCT測(cè)量各指標(biāo)比較

圖2 病例4手術(shù)前后SD-OCT表現(xiàn) 女性，64歲，左眼特發(fā)性黃斑大裂孔。A:術(shù)前1d示MH最大厚度、ELM、EZ中斷寬度分別為441、1358、1352μm；B:術(shù)后1wk示ELM、EZ中斷寬度分別為963、1195μm，裂孔內(nèi)可見疏松的ILM；C:術(shù)后3mo示ELM、EZ中斷寬度分別908、915μm，可見黃斑區(qū)恢復(fù)連續(xù)性，填塞的ILM微隆起，ELM、EZ中斷寬度逐漸縮小。

圖3 病例11術(shù)后3mo SD-OCT圖像 男性，57歲，右眼特發(fā)性黃斑大裂孔。示黃斑區(qū)恢復(fù)連續(xù)性，填塞的ILM凹陷，凹陷處未見正常的神經(jīng)上皮層反射條帶，ELM、EZ中斷寬度分別為614、614μm。

圖4 病例17術(shù)后2wk SD-OCT圖像 女性，29歲，右眼外傷性黃斑裂孔，硅油填充術(shù)后2wk即呈現(xiàn)與病例11類似的形態(tài)。ELM、EZ中斷寬度分別為970、997μm。

3討論

特發(fā)性MH確切病因不明。黃斑區(qū)中心凹前玻璃體皮質(zhì)的某些生物學(xué)特性變化使其發(fā)生收縮繼而產(chǎn)生切線方向牽拉導(dǎo)致MH形成是其目前公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制[1]。目前循證醫(yī)學(xué)的Ⅰ級(jí)證據(jù)表明：對(duì)于裂孔直徑<400μm或者初次手術(shù)者，采用玻璃體切除聯(lián)合ILM剝除，術(shù)中行氣液交換，眼內(nèi)選擇性使用玻璃體腔填充物成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。

對(duì)于裂孔直徑>400μm者，松解ILM對(duì)MH的牽引是第一要?jiǎng)?wù)，在具體處理裂孔方式(例如是否需要做ILM翻轉(zhuǎn)填塞)上仍然存在爭(zhēng)議[5]。Chen等[6]對(duì)黃斑大裂孔的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)行Meta分析的最新結(jié)果認(rèn)為：在治療黃斑大裂孔方面，翻轉(zhuǎn)ILM瓣技術(shù)的解剖成功率和視功能恢復(fù)方面明顯高于傳統(tǒng)的ILM剝除術(shù)。目前國際上較為常見的組織填塞手術(shù)包括ILM填塞或覆蓋、晶狀體囊膜片填塞、羊膜移植、自體血填塞、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層移植等，各有利弊[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)ILM填塞手術(shù)方式對(duì)于MH底部直徑>800μm的難治性MH具有較好的治療效果?？梢赃_(dá)到理想的閉合率(100%)，術(shù)后BCVA較術(shù)前提高(P<0.01)。對(duì)于MH未愈合再次手術(shù)的病例3患者，術(shù)中將游離ILM瓣填塞于MH，仍能達(dá)到裂孔閉合，術(shù)后3mo視力從0.1提高到0.12。另外，病例17，患者29歲，右眼外傷性MH，伴有大范圍周邊部鋸齒緣截離，術(shù)中行硅油填充。術(shù)后2wk即發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)恢復(fù)到其他病例近3mo的形態(tài)，黃斑區(qū)恢復(fù)連續(xù)性，可見填塞的ILM凹陷，ILM連接緊密，無疏松，ELM和EZ中斷，考慮硅油填充，面向下位，使MH保持干燥，易于修復(fù)和重塑。病例1，患者66歲，左眼外傷性黃斑裂孔，病程60mo，術(shù)前黃斑底部直徑1 577μm，行玻璃體切割聯(lián)合ILM填塞及空氣填充，術(shù)后視力由0.05提高到0.12。亦有文獻(xiàn)報(bào)道1例病程3a的36歲的外傷性黃斑大裂孔，其最小MH直徑為769μm，MH底部直徑1 431μm，行玻璃體切割聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋及C3F8填充手術(shù)，術(shù)后裂孔閉合良好，視力由0.1提高到0.3[7]。因此對(duì)于陳舊性外傷性黃斑大裂孔我們?nèi)钥蓢L試ILM填塞或翻轉(zhuǎn)覆蓋等手術(shù)治療。

填塞手術(shù)旨在為神經(jīng)上皮層的愈合提供纖維支架，提高裂孔解剖閉合率。組織病理學(xué)研究表明在MH封閉過程中，ILM起著支架的作用，能夠促進(jìn)Müller細(xì)胞的增殖和遷移，并可能促進(jìn)Müller細(xì)胞的活化。神經(jīng)營養(yǎng)因子和活化的Müller細(xì)胞產(chǎn)生的bFGF存在于ILM的表面，可能促進(jìn)裂孔閉合[8]。此外，還有研究認(rèn)為移植的ILM可通過隔離玻璃體和視網(wǎng)膜下間隙來封閉MH，形成一個(gè)密閉的空間，使RPE能夠有效地泵出液體，從而保持孔內(nèi)干燥[9]。本研究SD-OCT數(shù)據(jù)顯示：術(shù)前EZ中斷寬度為839.00～1577.50(平均1182.90±226.68)μm。術(shù)后早期黃斑中心凹形態(tài)未完全恢復(fù)，表面欠光滑，裂孔內(nèi)可見疏松的ILM。術(shù)后1wk，3mo ELM、EZ中斷寬度較術(shù)前逐漸縮小(均P<0.01),但仍未恢復(fù)延續(xù)性。術(shù)后1wk，3mo中心子區(qū)厚度(直徑1mm范圍)較術(shù)前明顯下降(均P<0.01)，黃斑水腫較術(shù)前明顯減輕。黃志堅(jiān)等[10]對(duì)12眼MH裂孔最小直徑>400μm的患者，行玻璃體切割聯(lián)合ILM填塞及空氣填充術(shù)。術(shù)后隨訪6mo，MH閉合率100%，術(shù)后BCVA較術(shù)前提高，均未見視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)恢復(fù)。但其未對(duì)ELM、EZ中斷寬度等數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量分析。Ma 等[4]納入MH患者42眼，進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合游離ILM瓣移植及C3F8填充手術(shù)。術(shù)前底部直徑平均為814.3±112.9μm，術(shù)后BCVA較術(shù)前提高，術(shù)后1、3、6、12mo ELM、EZ中斷寬度較術(shù)前逐漸縮小(均P<0.01)，與本研究結(jié)果相似。然而，本研究所有的病例均可見高反射物質(zhì)填充在MH中間。填塞的ILM以及膠質(zhì)細(xì)胞的增生甚至瘢痕形成，錨定在裂孔處，阻止了光感受器的向心移行。進(jìn)而阻止了ELM和EZ的修復(fù)和重塑，其他文獻(xiàn)亦有類似報(bào)道[11]。而ELM延續(xù)性恢復(fù)欠佳是手術(shù)后視功能改善不明顯的重要原因。但也不能排除在隨后的時(shí)間內(nèi)裂孔繼續(xù)閉合，外層視網(wǎng)膜持續(xù)重塑的可能。同時(shí)難治性MH患者視力恢復(fù)與病程長(zhǎng)短、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮程度相關(guān)，變異較大。有待進(jìn)一步的隨訪術(shù)后形態(tài)學(xué)的變化。

綜上，玻璃體切割聯(lián)合ILM填塞手術(shù)治療難治性MH安全有效，可以達(dá)到理想的閉合率，能提高術(shù)后視力并促進(jìn)MH修復(fù)。SD-OCT對(duì)特發(fā)性黃斑裂孔的診斷及術(shù)后隨訪評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。然而此項(xiàng)技術(shù)尚有不足之處，如ELM和EZ未恢復(fù)延續(xù)性。本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，因此手術(shù)價(jià)值及長(zhǎng)期效果仍有待進(jìn)一步大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照、長(zhǎng)期隨訪的研究。