李巧林，周云帆，徐向忠，蔣 沁，李柯然

?KEYWORDS:large idiopathic macular hole; pars plana vitrectomy; internal limiting membrane insertion; nerve growth factor; ellipsoid zone

0引言

全層黃斑裂孔(macular hole, MH)是指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的全層組織中斷，是嚴(yán)重影響視力的黃斑病變之一[1]，普通人群中MH的發(fā)病率為0.1%～0.3%，而其中大多數(shù)是特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole, IMH)[2-3]。研究認(rèn)為玻璃體的不完全后脫離對(duì)黃斑視網(wǎng)膜的縱向牽拉及內(nèi)界膜的切線(xiàn)方向收縮是IMH形成和發(fā)生發(fā)展的重要因素。目前經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體切割術(shù)(pars plana vitrectomy, PPV)聯(lián)合內(nèi)界膜(internal limiting membrane, ILM)剝除術(shù)被認(rèn)為是治療MH的標(biāo)準(zhǔn)化方案且術(shù)后裂孔的解剖閉合率可達(dá)85%～90%[4-5]。然而對(duì)于某些大直徑IMH，常規(guī)ILM剝除術(shù)后效果并不理想，視功能恢復(fù)欠佳。研究顯示，44%的大直徑IMH在首次手術(shù)后無(wú)法閉合，19%～39%的大直徑IMH在常規(guī)ILM剝除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)裂孔再次開(kāi)放[6]。而對(duì)于底徑>1 000μm的IMH，其裂孔閉合率則更不盡如人意。為了進(jìn)一步提高大直徑IMH的閉合率，國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷嘗試對(duì)術(shù)式進(jìn)行改良，呈現(xiàn)出各類(lèi)如改良的IMH剝除技術(shù)[7]、干細(xì)胞及游離皮瓣移植技術(shù)[8]、眼內(nèi)組織(自體ILM或晶狀體囊膜)和生物組織的填塞或覆蓋術(shù)以及輔助使用自體全血覆蓋、低分子黏彈劑等進(jìn)行瓣膜固定等方法[9-11]。既往的多項(xiàng)研究表明[12-14]，Müller細(xì)胞作為視網(wǎng)膜主要的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)元起到支持、營(yíng)養(yǎng)、維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)等作用。而在IMH發(fā)生發(fā)展各階段的ILM表面均存在Müller細(xì)胞的增殖和去分化，Müller細(xì)胞可呈現(xiàn)出神經(jīng)干細(xì)胞特性，替代部分損傷的視網(wǎng)膜神經(jīng)元。這一病理過(guò)程中，激活的Müller細(xì)胞可同時(shí)合成和分泌少量的經(jīng)典神經(jīng)生長(zhǎng)因子(neurotrophic factor, NGF)，參與調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)、發(fā)育、分化、生存和損傷后再修復(fù)等過(guò)程，且NGF目前已被國(guó)家醫(yī)藥產(chǎn)品管理局(NMPA)批準(zhǔn)用于臨床治療?；谝陨涎芯亢屠碚?，我們課題組嘗試對(duì)收治的大直徑IMH患者進(jìn)行PPV聯(lián)合ILM填塞及鼠NGF注射治療，取得較好的臨床效果,現(xiàn)將課題組結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性病例研究。選取2018-05/2020-05在南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院經(jīng)檢查確診的大直徑IMH患者16例16眼納入本研究。病程為20d～3mo(平均1.8mo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頻域光學(xué)相干斷層掃描(spectral domain-optical coherence tomography, SD-OCT)確診為IMH；(2)MH的最小直徑>500μm，底徑>1 000μm，但屈光度<-6.00D或眼軸長(zhǎng)度<26.5mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MH合并視網(wǎng)膜脫離者;(2)既往有眼外傷、眼部手術(shù)史或眼內(nèi)藥物注射治療史者;(3)繼發(fā)性MH，如繼發(fā)于眼部外傷、高度近視、眼底手術(shù)或眼底疾病等；(4)合并年齡相關(guān)性黃斑變性、中心性漿液性視網(wǎng)膜病變、動(dòng)靜脈阻塞等眼底血管性疾病、高度近視、青光眼、葡萄膜炎等其他除晶狀體混濁及MH外影響視力的眼部疾病或影響眼部功能的全身疾患者；(5)有嚴(yán)重全身基礎(chǔ)疾病如嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全等不能耐受PPV或不能堅(jiān)持術(shù)后俯臥位的患者；(6)不愿簽署知情同意書(shū)的患者。本研究經(jīng)過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得患者書(shū)面知情同意(倫理號(hào)：20211107)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者術(shù)前均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，行最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、裂隙燈顯微鏡、屈光度、散瞳后采用前置鏡行眼底檢查、A/B型超聲、眼底彩色照相和廣角眼底照相、SD-OCT等檢查。BCVA檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行，記錄結(jié)果時(shí)換算為L(zhǎng)ogMAR視力。SD-OCT對(duì)黃斑部行線(xiàn)性水平掃描：掃描深度2.0mm，橫向分辨率11.40μm，軸向分辨率3.87μm，掃描模式512×496，范圍5.8mm×5.8mm，深度2.3mm，手動(dòng)操作測(cè)量MH最小直徑和基底直徑(測(cè)量均由同一檢查者完成。每次掃描采用隨訪(fǎng)跟蹤模式)并記錄測(cè)量結(jié)果。

1.2.2手術(shù)方法所有患者均行經(jīng)睫狀體扁平部三通道23G PPV聯(lián)合ILM填塞及鼠NGF注射。手術(shù)由同一位資深眼底外科醫(yī)生進(jìn)行。所有患者均聯(lián)合行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入手術(shù)。建立常規(guī)23G玻璃體切割三通道，切除玻璃體腔中周部玻璃體后行人工玻璃體后脫離,確保徹底清除玻璃體后皮質(zhì)，吲哚菁綠染色30s顯示內(nèi)界膜形態(tài)，灌注液下剝除黃斑裂孔周?chē)s2PD大小的ILM，裂孔緣1～1.5個(gè)象限的ILM瓣不離斷，可適當(dāng)修剪瓣膜后小心的將ILM組織(與裂孔大小相近)填塞入裂孔內(nèi)以平整覆蓋基底部。行液-氣交換，后將1滴(0.06mL)從小鼠頜下腺分離的NGF注射入黃斑中心凹中，注射用NGF來(lái)自商品化的藥品保證了無(wú)菌性、安全性和有效性[26]。后行C3F8填充，患者術(shù)后每天保持仰臥位4～6h，以保證填塞的ILM瓣和鼠NGF的充分接觸和吸收。告知患者術(shù)后保持俯臥位至少1wk。

1.2.3術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)后至少隨訪(fǎng)6mo。進(jìn)行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查、眼底照相、廣角眼底照相、及黃斑區(qū)OCT等檢查，記錄并分析BCVA(LogMAR)，參照文獻(xiàn)[15-16]，以手術(shù)后OCT測(cè)量的MH基底直徑是否為0μm來(lái)確立裂孔是否閉合及閉合率、并按照中心凹輪廓對(duì)閉合裂孔形態(tài)進(jìn)行分類(lèi)：分為U形閉合(黃斑中心凹有組織，形態(tài)基本正常)、V形閉合(黃斑中心凹組織菲薄，陡峭性閉合)、不規(guī)則閉合(中心凹無(wú)明顯細(xì)胞成分，瘢痕增生)、平坦?fàn)铋]合(中心凹神經(jīng)感覺(jué)層仍缺失)。同時(shí)檢測(cè)外層結(jié)構(gòu)包括EZ和ELM的完整性及連續(xù)性。觀察并記錄有無(wú)活動(dòng)性出血、葡萄膜炎、眼內(nèi)炎、玻璃體積血、網(wǎng)脫、脈絡(luò)膜脫離等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后視力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：提高：較術(shù)前視力提高；不變：較術(shù)前視力無(wú)變化；下降：較術(shù)前視力下降。

2結(jié)果

2.1患者基本信息納入研究的大直徑IMH患者16例16眼基本特征見(jiàn)表1。其中，男4例4眼，女12例12眼。年齡51～76(平均63.25±7.22)歲。術(shù)前BCVA(LogMAR)為0.7～1.4(平均1.15±0.21);術(shù)前MH最小孔徑為508～963(平均659±115.86)μm；基底徑為1 007～1 505(平均1 222.25±170.65)μm。

表1 大直徑IMH患者手術(shù)前后基本特征

2.2術(shù)后裂孔閉合率及BCVA 術(shù)后6mo隨訪(fǎng)，16例16眼大直徑IMH完全閉合，閉合率100%。隨訪(fǎng)期內(nèi)均未見(jiàn)裂孔復(fù)發(fā)。術(shù)前患者BCVA(LogMAR)平均值為1.15±0.21，術(shù)后3、6mo的BCVA(LogMAR)分別為1.02±0.19,0.87±0.24，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=34.966,P<0.01)；術(shù)后3、6mo患者的BCVA(LogMAR)較術(shù)前均有改善(P<0.01)，且術(shù)后6mo BCVA(LogMAR)較術(shù)后3mo有改善(P<0.01)。術(shù)后6mo，BCVA提高13眼，視力不變3眼，無(wú)視力下降眼。

2.3裂孔閉合形態(tài)和微結(jié)構(gòu)及不同閉合形態(tài)下BCVA的改變術(shù)后6mo隨訪(fǎng)，OCT所示的大直徑IMH術(shù)后閉合形態(tài)及微結(jié)構(gòu)(圖1)，其中11眼(69%)呈U型閉合；3眼(19%)呈V型閉合；2眼(13%)呈不規(guī)則閉合，無(wú)平坦?fàn)铋]合眼。術(shù)后6mo的U型閉合組眼、V型閉合組眼、不規(guī)則閉合組眼的BCVA(LogMAR)分別為0.75±0.18、1.05±0.25、1.20±0.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.937,P<0.01)；經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)兩兩比較分析，U型閉合組眼BCVA恢復(fù)明顯優(yōu)于V型閉合組眼和不規(guī)則閉合組眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027、0.007)，V型閉合組BCVA與不規(guī)則閉合組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.384)。

圖1 大直徑IMH患眼手術(shù)后黃斑孔閉合形態(tài)OCT像 A：U形閉合；B：V形閉合；C：不規(guī)則形閉合。

術(shù)后1mo 16眼ELM及EZ結(jié)構(gòu)恢復(fù)連續(xù)性分別為8眼(50%)、3眼(19%)；術(shù)后3mo ELM及EZ結(jié)構(gòu)恢復(fù)連續(xù)性分別為10眼(63%)、6眼(38%)；術(shù)后6mo ELM及EZ結(jié)構(gòu)恢復(fù)連續(xù)性分別為12眼(75%)、8眼(50%)。術(shù)后6mo，16眼中12眼ELM恢復(fù)連續(xù)性，4眼ELM結(jié)構(gòu)未恢復(fù)連續(xù)性，ELM結(jié)構(gòu)恢復(fù)連續(xù)性與未恢復(fù)連續(xù)性者的BCVA(LogMAR)分別為0.75±0.16、1.2±0.08。ELM結(jié)構(gòu)恢復(fù)連續(xù)性者其BCVA恢復(fù)更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.29，P<0.01)。

術(shù)后6mo，U形閉合組中分別有10眼(91%)ELM恢復(fù)連續(xù)性、7眼(64%)EZ恢復(fù)連續(xù)性，V型閉合組中有分別有2眼(67%)ELM恢復(fù)連續(xù)性、1眼(33%)EZ恢復(fù)連續(xù)性，不規(guī)則閉合眼中未見(jiàn)ELM、EZ連續(xù)性恢復(fù)。比較U型閉合組，V型閉合組，不規(guī)則閉合組中ELM和EZ的連續(xù)性構(gòu)成比，三組間ELM連續(xù)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027，表2)。三組間EZ連續(xù)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.354，表3)。

表2 術(shù)后三組閉合形態(tài)的ELM連續(xù)性構(gòu)成比比較眼(%)

表3 術(shù)后三組閉合形態(tài)的EZ連續(xù)性構(gòu)成比比較眼(%)

2.4手術(shù)并發(fā)癥術(shù)中黃斑裂孔內(nèi)填塞的瓣膜無(wú)移位且未見(jiàn)明顯影響手術(shù)操作的并發(fā)癥。術(shù)后未見(jiàn)活動(dòng)性出血、一過(guò)性眼壓增高、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜醫(yī)源性裂孔、視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎、玻璃體積血等并發(fā)癥的發(fā)生。

3討論

近年來(lái)，大直徑IMH也被認(rèn)為是一種難治性MH，而常規(guī)ILM剝除術(shù)后裂孔閉合率較低，即使Ⅰ期閉合后，裂孔形態(tài)往往呈V形或W形，或扁平開(kāi)口狀即出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮層裸露、光感受器細(xì)胞的丟失、黃斑中心凹組織缺損，從而導(dǎo)致視力預(yù)后不佳[16]。因此各種基于內(nèi)界膜不同處理的創(chuàng)新手術(shù)方式不斷衍生,包括ILM瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)、移植術(shù)等。但上述方法在手術(shù)過(guò)程中會(huì)面臨由于氣液交換過(guò)程中壓力的不穩(wěn)定而使倒置或移植的ILM瓣游離，增加了手術(shù)操作的難度甚至可能造成手術(shù)的失敗[17]。目前有專(zhuān)家認(rèn)為，對(duì)于裂孔直徑超過(guò)800～1 000μm的大直徑IMH，無(wú)法僅通過(guò)松解周?chē)暰W(wǎng)膜的張力來(lái)使缺損的黃斑區(qū)組織愈合，可以聯(lián)合使用各類(lèi)組織填塞技術(shù)，填塞手術(shù)旨在為大直徑裂孔神經(jīng)上皮層的愈合提供纖維支架，提高裂孔的解剖愈合率[18]。由此可見(jiàn)，對(duì)于大直徑IMH，其治療方式的改進(jìn)、術(shù)后效果及預(yù)后仍然是目前研究的熱點(diǎn)和重難點(diǎn)。

IMH形成的病理過(guò)程中，激活的Müller細(xì)胞可同時(shí)合成和分泌大量NGF。作為一種經(jīng)典的神經(jīng)保護(hù)因子，NGF參與調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)、發(fā)育、分化、生存和損傷后再修復(fù)等過(guò)程，對(duì)于交感神經(jīng)元和感覺(jué)神經(jīng)元的存活和維持至關(guān)重要[19]。研究顯示NGF可以激活酪氨酸激酶A(tyrosine kinase A，TrkA)、磷脂酰肌3激酶(phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K/Akt)和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2(extracellular signal regulated kinase 2, ERK1/2)等通路促進(jìn)Müller細(xì)胞增殖和細(xì)胞周期進(jìn)展，同時(shí)減少視網(wǎng)膜損傷后的感光細(xì)胞和視網(wǎng)膜神經(jīng)元的凋亡[20-22]；Zhang等[23]對(duì)兔Müller細(xì)胞和ILM進(jìn)行共培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)，Müller細(xì)胞和ILM共培養(yǎng)組中Müller細(xì)胞的增殖速率明顯高于單純Müller細(xì)胞組，說(shuō)明ILM可作為Müller細(xì)胞增殖的骨架。而添加外源性NGF后，Müller細(xì)胞和ILM共培養(yǎng)組中Müller細(xì)胞的增殖速率則明顯增高。由此可見(jiàn)，鼠NGF是Müller細(xì)胞增殖及遷移中的關(guān)鍵調(diào)控因子，它與ILM的協(xié)同作用對(duì)于促進(jìn)Müller細(xì)胞的增殖和遷移具有至關(guān)重要的作用。

因此，鑒于NGF在Müller細(xì)胞增殖及遷移中不可忽視的重要作用，我們采用了PPV聯(lián)合ILM填塞及鼠NGF注射觀察該方法對(duì)于大直徑IMH的臨床療效。劉丹寧[24]的研究證實(shí)，目前已被NMPA批準(zhǔn)用于臨床治療的鼠NGF在對(duì)35例視網(wǎng)膜色素變性患者進(jìn)行反復(fù)玻璃體內(nèi)注射(30μg/0.15mL，玻璃體腔內(nèi)終濃度約為6μg/0.15mL)后，可以顯著保護(hù)視網(wǎng)膜色素上皮且無(wú)明顯的毒性反應(yīng)和副作用，安全有效。同時(shí)在實(shí)驗(yàn)性視網(wǎng)膜變性和光損傷動(dòng)物模型中進(jìn)行了安全性評(píng)估[25-28]。因此我們采用了相同的NGF濃度，且在隨訪(fǎng)過(guò)程中并未發(fā)現(xiàn)毒性作用或異常組織反應(yīng)。

在我們的研究結(jié)果中，術(shù)后大直徑IMH的閉合率達(dá)到100%，患者術(shù)后3、6mo的BCVA明顯優(yōu)于術(shù)前。其中U形閉合比例最高，且U型閉合組眼的BCVA恢復(fù)明顯優(yōu)于V型閉合組眼和不規(guī)則閉合組眼。手術(shù)后6mo，U形閉合組中分別有10眼(91%)、7眼(64%)的ELM、EZ恢復(fù)連續(xù)性，其中ELM連續(xù)性恢復(fù)明顯高于其他兩組，且視力較ELM結(jié)構(gòu)不完整者恢復(fù)更佳。說(shuō)明ELM的完整性是術(shù)后BCVA的恢復(fù)的關(guān)鍵，對(duì)黃斑區(qū)感光細(xì)胞的重塑和視功能的提高至關(guān)重要，該結(jié)論也與既往研究結(jié)果一致[29]。同時(shí)Mitamura等[30]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期ELM的連續(xù)性和完整性是后期EZ重塑的關(guān)鍵。本研究也證實(shí)了這一結(jié)論，術(shù)后早期1mo ELM結(jié)構(gòu)恢復(fù)連續(xù)性的患眼數(shù)目明顯多于EZ恢復(fù)連續(xù)性的患眼，而EZ在其后的隨訪(fǎng)中也逐漸恢復(fù)其連續(xù)性。但術(shù)后6mo U型閉合組中EZ的連續(xù)性與其他兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能與隨訪(fǎng)時(shí)間尚短有關(guān)。2眼不規(guī)則型閉合眼黃斑區(qū)的強(qiáng)反射團(tuán)塊甚至瘢痕修復(fù)考慮主要與手術(shù)中填塞的內(nèi)界膜組織堆積、膠質(zhì)細(xì)胞的過(guò)度增生有關(guān)，這也是術(shù)后只能達(dá)到解剖愈合, ELM及EZ結(jié)構(gòu)的完整性受到影響及視功能恢復(fù)欠佳的重要原因。因此術(shù)中應(yīng)盡量對(duì)填塞的ILM加以修剪，與孔徑大小基本相似，避免組織卷曲和堆積，則更有利于術(shù)后黃斑結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。

綜上所述，PPV聯(lián)合ILM填塞及鼠NGF注射治療大直徑IMH是安全有效的，進(jìn)一步證實(shí)了NGF與ILM的協(xié)同作用大大促進(jìn)了大直徑IMH的閉合、黃斑微結(jié)構(gòu)的完整性恢復(fù)及視功能的改善。但本研究是回顧性分析，且樣本量尚少，缺乏患者主觀滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查，今后臨床中應(yīng)增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間并進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證，其遠(yuǎn)期療效和視功能的恢復(fù)仍需要結(jié)合多焦視網(wǎng)膜電圖、微視野等檢查進(jìn)一步評(píng)估。