廖 星，王珊珊，徐仙珍，仇晶晶，劉 菲，付書華

?KEYWORDS:multifocal intraocular lens; regional refraction; cataract; phacoemulsification; visual quality

0引言

多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens, MIOL)使患者具有良好的遠(yuǎn)近視力，實(shí)現(xiàn)脫鏡，目前廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)[1-4]。然而，許多研究表明MIOL也有局限性，例如不能令人滿意的裸眼中視力和不良視覺癥狀，如眩光、光暈、星爆等[1,4-6]。為了減少副作用，提高術(shù)后視覺質(zhì)量，新型區(qū)域折射型MIOL被引入臨床實(shí)踐。研究表明第1種臨床運(yùn)用的區(qū)域折射型MIOL LentisMplus LS-312(Oculentis GmbH)獲得了更好的中距離視力和對(duì)比敏感度，并表現(xiàn)出較高的主觀滿意度和脫鏡率[7]。SBL-3是第2種臨床上運(yùn)用的區(qū)域折射型MIOL，它具有更大的近段光學(xué)面積，有利于減少夜間視覺干擾并改善近視力[8]。McNeely等[9]報(bào)道植入SBL-3患者的近視力表現(xiàn)比LentisMplus更好。為綜合評(píng)估區(qū)域折射型MIOL植入術(shù)后的臨床效果，本研究將非球面單焦點(diǎn)人工晶狀體(singlefocal intraocular lens, SIOL)ZCB00作為對(duì)照，分析兩組術(shù)后3mo患者的視覺質(zhì)量、滿意度和脫鏡率。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。納入2019-09/2020-07于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)的患者57例68眼。根據(jù)植入晶狀體類型的不同分為兩組，植入?yún)^(qū)域折射型MIOL SBL-3者33例36眼(SBL-3組)，植入非球面SIOL ZCB00者24例32眼(ZCB00組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：40歲以上確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障并且能理解MIOL利弊者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前Kappa角>0.5mm；(2)患有除白內(nèi)障以外其他影響視力的疾病，如角膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高度近視等；(3)有過其他眼部手術(shù)史的患者；(4)術(shù)前角膜散光>1.00D；(5)術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。所有患者術(shù)后IOL均居中良好，術(shù)后3mo內(nèi)無后囊膜混濁。所有患者均完成隨訪。兩組患者術(shù)前基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)認(rèn)證，患者同意參加本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前進(jìn)行視力、眼壓、眼底檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼部B超、黃斑光學(xué)相干斷層掃描(OCT)及IOL Master 500等檢查，Haigis公式計(jì)算IOL度數(shù),術(shù)后均設(shè)計(jì)為正視眼。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行充分散瞳，鹽酸丙美卡因進(jìn)行表面麻醉，上方透明角膜作3.0mm主切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，并依次行水分離、水分層。伸入phaco手柄對(duì)核進(jìn)行乳化。I/A抽吸周邊皮質(zhì)及后囊膜拋光，于晶狀體囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體，SBL-3組視近區(qū)域統(tǒng)一放置在鼻下方，I/A抽吸殘余皮質(zhì)及黏彈劑，水密切口，涂妥布霉素地塞米松眼膏包術(shù)眼。術(shù)后局部用左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏進(jìn)行抗炎處理。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)后第1d常規(guī)檢查視力、眼壓、角膜及切口愈合情況，觀察房水、瞳孔情況及人工晶狀體的位置。術(shù)后3mo觀察指標(biāo)：(1)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表在5m處檢查患者裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity, UDVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(corrected distance visual acuity, CDVA),中視力表(80cm)檢查裸眼中視力(uncorrected intermediate visual acuity, UIVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力下的中視力(distance-corrected intermediate visual acuity, DCIVA),近視力表(40cm)檢查裸眼近視力(uncorrected near visual acuity, UNVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力下的近視力(distance-corrected near visual acuity, DCNVA)。視力值均轉(zhuǎn)化為LogMAR值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。(2)每次間隔0.50D測(cè)量不同屈光度下的視力，范圍-5.00～+3.00D，并繪制離焦曲線圖。(3)CSV-1000E分析儀分別測(cè)量明光、暗光、明光眩光、暗光眩光在不同空間頻率下(3、6、12、18c/d)的對(duì)比度敏感值。(4)OPDIII客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)獲取總像差、總高階像差、彗差、三葉草差、球差和斯特列爾比(Strehl ratio, SR)。(5)視覺質(zhì)量(quality of vision, QoV)問卷調(diào)查、滿意度(包括：非常滿意、基本滿意、一般滿意、基本不滿意、完全不滿意五個(gè)等級(jí))及脫鏡率。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后視力和角膜散光的比較術(shù)后3mo，兩組UDVA均較術(shù)前有顯著改善(t=6.537、6.983，均P<0.05)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SBL-3組UIVA、DCIVA、UNVA、DCNVA較ZCB00組更好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后3mo角膜散光值無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3mo視力和角膜散光的比較

2.2兩組患者術(shù)后離焦曲線的比較離焦范圍-5.00～+3.00D，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組術(shù)后3mo不同離焦水平的LogMAR視力，SBL-3組在0.00D(相當(dāng)于遠(yuǎn)視力)和-2.50D(相當(dāng)于距眼睛40cm的觀察距離)處形成2個(gè)波峰，ZCB00組提供在0.00D出現(xiàn)了1個(gè)波峰。SBL-3組在-1.50～-5.00D的離焦水平上較ZCB00組的視力更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.901、7.174、8.497、7.545、7.129、6.600、5.066、4.853，均P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者術(shù)后3mo離焦曲線對(duì)比。

2.3兩組患者術(shù)后對(duì)比敏感度的比較在所評(píng)估的各種環(huán)境的空間頻率，ZCB00組對(duì)比敏感度均略優(yōu)于SBL-3組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后3mo兩組患者對(duì)比敏感度比較

2.4兩組患者術(shù)后客觀視覺質(zhì)量的比較術(shù)后3mo，SBL-3組的總像差、總高階像差、彗差、三葉草差均高于ZCB00組，SR值低于ZCB00組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間球差的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 術(shù)后3mo兩組患者客觀視覺質(zhì)量的比較

2.5兩組患者術(shù)后QoV問卷調(diào)查情況和滿意度及脫鏡率的比較術(shù)后3mo，SBL-3組出現(xiàn)眩光、光暈、視物模糊等視覺干擾分別有1例(3%)，1例(3%)，4例(12%)。

QoV問卷調(diào)查結(jié)果顯示SBL-3組有33例患者參與調(diào)查，其中有27例(82%)非常滿意，3例(9%)基本滿意，2例(6%)一般滿意，1例(3%)基本不滿意；ZCB00組有24例患者參與調(diào)查，其中有21例(88%)非常滿意，3例(13%)基本滿意，兩組均無完全不滿意者，兩組間的滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.689,P>0.05)。SBL-3組和ZCB00組完全脫鏡率分別為31例(94%)和16例(67%)，SBL-3組優(yōu)于ZCB00組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.663，P<0.05)。

3討論

MIOL設(shè)計(jì)的目的是在提供功能性的遠(yuǎn)近視力同時(shí)具有可接受的中距離視力，提高術(shù)后脫鏡率。新型區(qū)域折射型MIOL SBL-3是由兩個(gè)不同區(qū)域的折射區(qū)組成，其上方稍大部分的扇形面提供遠(yuǎn)視力，面積約占52%，下方稍小的附加+3.00D的扇形折射面提供近視力，面積約占42%，大約等于框架眼鏡平面+2.50D，兩個(gè)折射面之間有一平滑過渡區(qū)[8]。先前的研究表明這種MIOL可以提供極好的視力范圍和良好的視覺質(zhì)量[8-11]。

本研究中兩組患者術(shù)后的UDVA均有顯著改善。SBL-3組在0.00D和-2.50D處離焦水平上出現(xiàn)波峰，中距離處略有下降，中距離視力有很好的范圍。結(jié)果證實(shí)區(qū)域折射型MIOL較非球面SIOL提供更好的中、近視力。且本實(shí)驗(yàn)結(jié)果較臨床上首次研究SBL-3術(shù)后獲得的UIVA、UNVA更好[8]。考慮是由于MIOL兩個(gè)區(qū)域之間平滑的光學(xué)過渡區(qū)，或者這種設(shè)計(jì)引入了一些像差，從而提供了更大的焦深，也可能是由于術(shù)后意外獲得了一些殘余的近視，該屈光可以改善中、近距離視力[12]。由于不同的研究在測(cè)量中、近距離視力時(shí)測(cè)量距離的不同也可能造成視力上的差異。SBL-3組的UDVA較Venter等[5]和McNeely等[11]的研究結(jié)果略差，但CDVA相近。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后屈光性散光對(duì)折射型MIOL的UDVA影響較大，而幾乎不影響UIVA、UNVA[13]。本研究的所有病例均采用3.00mm上方角膜切口，與在相應(yīng)散光軸上行角膜緣松解切開術(shù)相比，本研究的患者術(shù)后散光預(yù)測(cè)值可能更大，分析認(rèn)為可能是殘余的屈光性散光導(dǎo)致UDVA較其他研究略差。

我們研究發(fā)現(xiàn)在所評(píng)估的任何空間頻率上，包括明光、暗光、明光眩光、暗光眩光在不同空間頻率下(3、6、12、18c/d)的對(duì)比度敏感值，ZCB00組均略好于SBL-3組。分析可能與MIOL旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱的獨(dú)特設(shè)計(jì)導(dǎo)致更多的高階像差有關(guān)。本研究通過對(duì)比兩組術(shù)后患者的客觀視覺質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，SBL-3組患者的高階像差較ZCB00組更大，分析認(rèn)為可能與兩個(gè)區(qū)域之間的漸變過渡區(qū)有關(guān)，也可能是人工晶狀體的傾斜和偏心導(dǎo)致了更大的高階像差[14-15]。有研究發(fā)現(xiàn)高階像差對(duì)MIOL術(shù)后視覺質(zhì)量有負(fù)面影響，但在一定程度上增加了景深[7]。SR是指在相同光闌直徑時(shí)實(shí)際光學(xué)系統(tǒng)(有像差)所成的像與理想完美光學(xué)系統(tǒng)(無像差)的理想高斯像點(diǎn)之間的光強(qiáng)度之比，SR值的范圍在0到1之間，值越大表示視覺質(zhì)量越好。本研究結(jié)果顯示ZCB00組患者的SR值較SBL-3組更大，ZCB00組患者的客觀視覺質(zhì)量結(jié)果優(yōu)于SBL-3組。

通過QoV表進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)SBL-3組患者的術(shù)后不良視覺癥狀少。視物模糊是造成MIOL植入術(shù)后患者不滿意的首要原因[1]，這可能與術(shù)后殘余屈光不正，隨訪時(shí)間短神經(jīng)適應(yīng)困難加之與部分患者術(shù)前期望值較高有關(guān)[11]。盡管依舊存在一些不良視覺現(xiàn)象，但SBL-3組患者的完全滿意率達(dá)82%，且有94%的患者完全脫鏡，這與McNeely等[11]研究報(bào)告的雙眼植入SBL-3術(shù)后12mo的脫鏡率相近。

綜上所述，本研究比較了新型區(qū)域折射型MIOL與非球面SIOL術(shù)后3mo患者的主觀與客觀視覺質(zhì)量。新型區(qū)域折射型MIOL表現(xiàn)出更好的中、近距離視力，術(shù)后眩光、光暈等不良視覺癥狀少[15]。與SIOL相比，MIOL引入了更多的高階像差，對(duì)比敏感度略差，但脫鏡率和主觀滿意度較高。因此，對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后有強(qiáng)烈脫鏡愿望的患者，植入新型區(qū)域折射型MIOL是一種可行的選擇。未來還需要通過增大樣本量來觀察植入MIOL術(shù)后中距離用眼的情況，根據(jù)患者的用眼習(xí)慣及需求來個(gè)性化設(shè)計(jì)術(shù)后屈光狀態(tài)，并通過延長隨訪時(shí)間來有望進(jìn)一步提高患者的主觀滿意度。