王 寰,郝燕蒙,楊 爽,王曉楓,林棟雷,曹金華,李 婷,王偉岸

王寰,郝燕蒙,楊爽,王曉楓,林棟雷,曹金華,李婷,王偉岸,解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心消化內(nèi)科 北京市 100039.

0 引言

膽道出血是上消化道出血的少見病因,出血可源于在膽管、膽囊、胰腺及壺腹部任何部位.常表現(xiàn)為梗阻性黃疸、右上腹痛、顯性或隱形消化道出血,臨床上稱為Quincke’s三聯(lián)征,但僅22%-35%的病例表現(xiàn)為這種三聯(lián)征.多數(shù)膽道出血出血量少,并多自發(fā)停止出血,大量出血表現(xiàn)為嘔血或黑便,膽道出血有時為間歇性的,內(nèi)鏡檢查往往找不到出血部位,容易延誤診斷,錯失治療時機[1].因此及時的做出膽道出血的臨床診斷,是膽道出血診治成功的關鍵.本文總結我中心6例膽道出血診治經(jīng)驗及結合文獻進行分析,以提高膽道出血診治水平.

1 材料和方法

1.1 材料 對2014-09/2018-06解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心消化內(nèi)鏡室明確診斷的膽道出血6例患者.6例膽道出血患者均為住院病人,其中男性4例,女性2例,26-68歲,平均年齡54.2歲.詳見表1.本研究通過倫理委員會審查.

1.2 方法 對明確診斷的膽道出血6例患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、內(nèi)鏡檢查情況、治療選擇及治療效果等情況進行分析;同時與國外資料進行比較.

統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用SPSS軟件.

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 6例膽道出血患者有2例出現(xiàn)Quincke’s三聯(lián)征;2例臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸和消化道出血;1例表現(xiàn)為右上腹痛和消化道出血;1例表現(xiàn)為右上腹痛.6例膽道出血患者4例為黑便;1例嘔血;1例無明顯消化道表現(xiàn),只是在內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)膽道出血.詳見表1.

2.2 病因與診斷 6例膽道出血患者2例為腫瘤病變,其中1例為膽管腫瘤,1例為轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤;1例為膽囊結石;1例為膽囊假性動脈瘤;1例為肝移植術后,考慮動脈血管損傷,1例為膽道感染,考慮壺腹部腫瘤引起的膽道內(nèi)感染.6例膽道出血患者從入院到明確診斷所需時間1-13 d,中位數(shù)為5.5 d.明確診斷所需內(nèi)鏡檢查次數(shù)最多為4次,為3次胃鏡和1次膠囊內(nèi)鏡.最少為1次胃鏡.膽囊假性動脈瘤在診斷膽道出血過程最長,內(nèi)鏡檢查次數(shù)最多,其血紅蛋白及膽紅素變化(圖1).

圖1 膽道出血血紅蛋白及膽紅素變化情況.

2.3 處理方法及效果 6例患者中2例外科膽囊切除手術治療;1例內(nèi)鏡下治療;1例血管介入治療;2例內(nèi)科保守治療.5例治療成功,1例肝移植手術后因膽道出血量大,血管介入治療失敗死亡.詳見表1

3 討論

文獻報道膽道出血最早可追溯到1654年,Glisson報道一因外傷致消化道大出血死亡病例,尸檢顯示是肝臟撕裂導致膽道系統(tǒng)出血.1777年,Portal最早報道死前明確診斷后經(jīng)尸檢證實的膽道出血病例.1871年Quincke總結了膽道出血的臨床特征[2]:右上腹痛、梗阻性黃疸和消化道出血,現(xiàn)在稱為Quincke’s三聯(lián)征[3].20世紀初文獻開始包含了各種類型膽道出血報告,但是直到1948年,Sandblom才提出“膽道出血(Hemobilia)”一詞[4].

膽道出血的病因包括醫(yī)源性、創(chuàng)傷性、肝膽腫瘤性病變、膽囊動脈假性動脈瘤及肝動脈動脈瘤破裂出血等,部分病因不明.流行病學數(shù)據(jù)主要來源于病例報告和三大系列病例報道.Sandblom等[5]于1973年首先對355例膽道出血病因進行分析,發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性占16.6%,外傷性占38.6%.1987年,Yoshida等[6]報道的103例病例中醫(yī)源性占41%,創(chuàng)傷性占19%.Green等[7]在2001年對222例患者進行分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性占65%,創(chuàng)傷性只有6%,認為醫(yī)源性膽道出血的病例越來越多.本組中醫(yī)源性膽道出血并不常見,原因考慮一是與病例極少,二是只局限于解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心內(nèi)鏡室內(nèi)鏡明確診斷的病例.

臨床上典型的Quincke's 三聯(lián)征,僅發(fā)生在22%-35%的病例中.大多數(shù)患者的癥狀是不典型的,膽道出血的速度可致血凝塊形成在膽道系統(tǒng)的各個部位,從而導致各種臨床癥狀,包括無黃疸性膽汁淤積、逆行性膽管炎、嘔咖啡色樣物、嘔血、黑便、胰腺炎及膽囊炎等.本研究[8-10]中只有2例臨床表現(xiàn)為典型的Quincke's三聯(lián)征.膽道出血既可以來自動脈,也可以來自靜脈,后者出血量少或自限性出血.本研究中1例膽道出血只是在內(nèi)鏡檢查中偶發(fā)膽道出血,并沒有梗阻性黃疸、嘔血或黑便的臨床表現(xiàn),血紅蛋白及膽紅素都在正常范圍內(nèi).大量出血時可出現(xiàn)嘔血,黑便或便血.如果是血管性病變?nèi)绺蝿用}瘤、假性動脈瘤和膽管靜脈或動脈導管瘺等,側(cè)出血量更大,如診治不及時,會危機生命.本研究中有1例表現(xiàn)為嘔血,4例表現(xiàn)為黑便.膽道出血常表現(xiàn)為間斷性的或是周期性出血.本研究中1例膽道出血患者血紅蛋白間斷性降低,膽紅素呈周期性增高(圖1).可能因出血后血液凝固結痂致出血停止,后膽汁腐蝕將血痂溶解后再次出血,反復進行.

膽道出血的診斷具有挑戰(zhàn)性,容易遺漏.一方面,是內(nèi)鏡檢查時十二指腸乳頭有時并不容易觀察,二是在出血間歇,觀察到的十二指腸乳頭常是正常的.一旦內(nèi)鏡或十二指腸鏡(側(cè)視鏡)觀察到血塊或鮮血從十二指腸乳頭中流出,則膽道出血診斷明確.本研究中就有1例患者前后4次內(nèi)鏡檢查,才明確觀察到血液從十二指腸乳頭流出 (圖2).其他影像學檢查有助于診斷和指導治療方案的選擇,盡管影像學表現(xiàn)往往是非特異性的.經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)有助于了解于膽管和膽囊情況,ERCP造影下血凝塊的特征表現(xiàn)包括非定形、管形或鑄造狀充盈缺損,膽囊充盈缺損以及其他無法解釋的膽管擴張.腹部的計算機斷層掃描(computed tomography,CT)可以評估可疑膽道出血的有用方法,優(yōu)點是無創(chuàng)、快速,具有強大的診斷性能和能評估腹部管腔內(nèi)外病變.值得注意的是,膽道內(nèi)的血凝塊可能被誤診為膽道結石,在臨床上應注意鑒別(圖3)[11].傳統(tǒng)的血管造影術仍是診斷膽道出血的金標準,但是由于其侵入性檢查,一般不作為一線診斷方法.超聲和磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)[12-15]對診斷膽道出血也有一定幫助,MRCP可也作為ERCP非侵入性檢查的替代品,但是耗時較長.超聲可以評估膽囊及大的膽管出血情況,但容易被氣體干擾,尤其是膽道下端情況[16].

圖2 膽道出血內(nèi)鏡下表現(xiàn).

圖3 膽道出血的血凝塊.

膽道出血的處理主要包括止血和維持膽道暢通.膽道內(nèi)形成血凝塊可導致多種并發(fā)癥,如梗阻性黃疸,急性膽囊炎,急性膽管炎和急性胰腺炎,因此維持維持膽汁流動暢通更加重要.處理膽道出血的方法取決于出血源(動脈和靜脈)、出血病因、失血程度和血流動力學穩(wěn)定性等因素.膽道出血量少且血流動力學穩(wěn)定的患者[17],通常可以保守的靜脈輸液和糾正任何潛在的凝血障礙治療.血紅蛋白下降或持續(xù)出血膽道大出血,通常需要內(nèi)鏡、介入或外科手術治療.嚴重血流動力學不穩(wěn)定的患者,一般情況下,應直接介入放射科進行肝血管造影和栓塞治療或手術治療.如果有急性膽管炎和/或膽道阻塞的跡象或癥狀,應使用針對膽道微生物菌群的抗生素.血管加壓劑也可能需要作為心肺復蘇工作的一部分,作為下一步更明確的治療方法的橋梁.最近有些報道通過內(nèi)鏡超聲來幫助診斷膽道出血.也有報道通過內(nèi)鏡或經(jīng)皮向動脈瘤內(nèi)注射組織膠進行止血.所有患者應進行全面的評估[18,19],包括完整血計數(shù)、全面代謝和凝血參數(shù)評估,并密切監(jiān)測血流動力學不穩(wěn)定跡象.

膽道出血是一種罕見的上消化道出血疾病,其診治較為困難,具有挑戰(zhàn)性.本研究中膽道出血6例患者中有的患者診斷時間過長,且有1例患者治療失敗.因此指定一個合理的膽道出血診治流程,可以快速診斷并提高膽道出血治療成功率.我們結合文獻,提出如下膽道出血診治流程(圖4),以期提高膽道出血的診治水平.

圖4 膽道出血診治流程.血管性病變包括肝動脈瘤、假性動脈瘤和膽管靜脈或動脈導管瘺等.

4 結論

膽道出血診治是困難及具有挑戰(zhàn)性,提高對膽道出血的認識,及時細致的檢查和合理選擇處理方式,是提高膽道出血診治水平的關鍵.

文章亮點

實驗背景

膽道出血是上消化道出血的少見病因,臨床上僅22%-35%的病例表現(xiàn)為典型Quincke’s三聯(lián)征,容易延誤診斷,錯失治療時機.

實驗動機

提高膽道出血診治水平.

實驗目標

總結出膽道出血的診治流程.

實驗方法

分析我院2014-2018年確診的6例膽道出血患者的臨床資料、出血原因及其治療方法,并進行相關文獻復習.

實驗結果

膽道出血患者6例,男性4例,女2例,26-68歲,平均年齡54.2歲.其中腫瘤病變2例,膽囊結石1例,膽囊假性動脈瘤1例;肝移植術后1例;膽道感染1例.外科手術治療2例,內(nèi)鏡下治療1例,血管介入治療1例;內(nèi)科保守治療2例.治愈5例,失血性休克死亡1例.

實驗結論

提高對膽道出血的認識,及時細致的檢查和合理選擇處理方式,是提高膽道出血診治水平的關鍵.

展望前景

一是制定出更加合理的膽道出血診治流程,二是新的內(nèi)鏡技術用于膽道出血的診治.