李靜蕾,程 平,盛衛(wèi)勇,張進(jìn)祥

李靜蕾,程平,盛衛(wèi)勇,張進(jìn)祥,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科 湖北省武漢市 430022

0 引言

急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGIB)是指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血,包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血[1],亦包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血.總體發(fā)病率為48-160例/10萬(wàn)人,男性和老年人居多[2],死亡率約2%-10%[3].根據(jù)出血的病因分為靜脈曲張性上消化道出血(variceal upper gastrointestinal bleeding,VUGIB)和非靜脈曲張性上消化道出血(non-variceal upper gastrointestinal bleeding,NVUGIB)兩類.在大多數(shù)國(guó)家,NVUGIB的發(fā)病率比VUGIB高五倍[4,5].AUGIB的臨床表現(xiàn)有嘔血、黑便、頭暈、心慌、口干、貧血、低血壓等癥狀,嚴(yán)重者伴有休克.近年來(lái),AUGIB的診斷和治療有了一些新的進(jìn)展.

1 病因

1.1 消化性潰瘍 約占31%-67%(圖1),多見(jiàn)于胃或十二指腸潰瘍,主要是幽門螺桿菌感染或使用非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)所致,是上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)最常見(jiàn)的原因[6,7].

圖1 急性上消化道出血的病因.

1.2 胃十二指腸糜爛 約占7%-31%,進(jìn)一步進(jìn)展即表現(xiàn)為潰瘍[7].

1.3 食管胃底靜脈曲張破裂 約占4%-20%,主要由于門靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張,是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥,可導(dǎo)致70%的肝硬化患者出現(xiàn)UGIB[7],是UGIB致死率最高的病因[8].

1.4 糜爛性食管炎 約占3%-12%,主要由胃食管反流引起,當(dāng)糜爛只局限于胃腸粘膜時(shí),不會(huì)引起嚴(yán)重出血[5,6].

1.5 賁門粘膜撕裂 約占4%-8%,是由強(qiáng)烈嘔吐引起的賁門撕裂,常見(jiàn)于酒后打嗝后嘔吐的病人,通常是縱向的單發(fā)撕裂.撕裂通常發(fā)生在胃食管交界處的胃?jìng)?cè),可引起嚴(yán)重出血.

1.6 腫瘤 約2%-8%,主要是上消化道腫瘤局部缺血壞死,或侵犯大血管所致.見(jiàn)于胃癌、胃腸間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、淋巴瘤等,一些胃腸外腫瘤的轉(zhuǎn)移也是可引起出血(11%)[9,10].研究顯示[1],腫瘤性出血占全部UGIB的5%,79%腫瘤患者的首發(fā)癥狀表現(xiàn)為出血,其中75%在出血時(shí)已有轉(zhuǎn)移病灶.

1.7 其他原因 如主動(dòng)脈腸瘺、動(dòng)靜脈畸形或Dieulafoy病(粘膜內(nèi)有異常血管)、凝血功能障礙、流行性出血熱等[11].

2 診斷

2.1 初步診斷 AUGIB的初步診斷包括臨床表現(xiàn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查.

最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是嘔血和黑便.嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色伴血塊.黑便一般呈深色柏油狀,短時(shí)間快速的上消化道大出血可表現(xiàn)為鮮紅色血便.

進(jìn)行體格檢查前,應(yīng)首先評(píng)估低血容量和貧血的體征.需注意:(1)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài):心動(dòng)過(guò)速、脈搏細(xì)弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧、末梢濕冷、意識(shí)狀態(tài)的改變;(2)腸鳴音是否活躍,腹部是否有壓痛、移動(dòng)性濁音,慢性肝臟疾病或門靜脈高壓的體征(肝大、脾大、蜘蛛痣、肝掌、水母狀臍周靜脈突起等);(3)直腸指診肛周情況及是否有血便或黑便.

實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括血紅蛋白水平,血細(xì)胞比容,血小板計(jì)數(shù),凝血酶原時(shí)間,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR),尿素,肌酐,電解質(zhì),肝功能和交叉配血等[5,7].

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、凝血功能和血尿素氮等指標(biāo)具有判斷病情變化的指導(dǎo)意義.

2.2 影像學(xué)檢查 胸片檢查可排除肺炎、肺水腫,腹部超聲可明確肝、膽、脾等臟器情況.

CT可全面評(píng)估腹部器質(zhì)性病變及血管情況.如發(fā)現(xiàn)腸道的病變,可準(zhǔn)確定位,并指導(dǎo)治療方法的選擇,如內(nèi)窺鏡檢查,經(jīng)血管介入手術(shù)或外科手術(shù)[12].

2.3 內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查被認(rèn)為是診斷UGIB的金標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)鏡檢查可以識(shí)別出血來(lái)源,并可以對(duì)活動(dòng)性出血的病變進(jìn)行止血治療,對(duì)于定位UGIB的來(lái)源,具有92%到98%的高靈敏度和30%到100%的特異性[13].而內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)是爭(zhēng)論的重點(diǎn).國(guó)際共識(shí)小組建議,對(duì)于AUGIB的患者,應(yīng)在就診后24 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查[14].在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中,在6-24 h內(nèi)接受內(nèi)窺鏡檢查的患者與院內(nèi)死亡率降低有關(guān)[15].而對(duì)于有進(jìn)一步出血或死亡高風(fēng)險(xiǎn)的AUGIB患者,在就診后6 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查與6-24 h內(nèi)檢查30天全因死亡率沒(méi)有顯著差異[19].其中,在美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)評(píng)分為1至2的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中,未發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡檢查時(shí)間與死亡率之間存在關(guān)聯(lián).在ASA評(píng)分為3至5的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中,入院后12 h至36 h行內(nèi)鏡檢查,可降低院內(nèi)死亡率[16].

3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分包括格拉斯哥-布拉奇福德分?jǐn)?shù)(glasgow blatchford score,GBS)、Rockall評(píng)分,AIMS6和PNED.一項(xiàng)前瞻性國(guó)際研究表明GBS在預(yù)測(cè)干預(yù)和內(nèi)鏡治療需求方面最優(yōu),可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)需要住院治療的患者,評(píng)分≤1提示低風(fēng)險(xiǎn)患者接受門診治療.PNED和AIMS65評(píng)分在預(yù)測(cè)死亡率方面優(yōu)于入院Rockall評(píng)分和GBS[17].但所有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在預(yù)測(cè)死亡率方面的受試者工作特征曲線下面積(area under receiver operating characteristic curve,AUROC)均不高于0.80,提示預(yù)測(cè)這一終點(diǎn)的臨床效用有限.最近的一項(xiàng)國(guó)際多中心研究顯示,ABC(Age,Blood tests,Comorbidities)評(píng)分(表1)是基于患者年齡,血液檢查和合并癥的內(nèi)鏡檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,與以前的評(píng)分相比,ABC評(píng)分在UGIB和下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding,LGIB)中均能更好的預(yù)測(cè)死亡率.在UGIB中,AIMS65預(yù)測(cè)30 d死亡率的總體AUROC(95%CI)為0.65(0.62-0.69),而ABC評(píng)分的AUROC(95%CI)為0.81.在UGIB中,低ABC評(píng)分(≤3),中ABC評(píng)分(4-7)和高ABC評(píng)分(≥8)的患者30 d死亡率分別為1.0%,7.0%和25%.通過(guò)ABC評(píng)分可以對(duì)高或低死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行早期識(shí)別和針對(duì)性管理[18].最近的另一項(xiàng)研究使用了梯度推進(jìn)機(jī)器學(xué)習(xí)(machine learning,ML)模型,并開(kāi)發(fā)了一種算法,該算法在識(shí)別需要醫(yī)院干預(yù)(輸血或止血干預(yù))或?qū)⒃?0 d內(nèi)死亡的患者方面優(yōu)于GBS、Rockall和AIMS65.該模型可提高對(duì)低?；颊叩淖R(shí)別,使其能夠安全出院進(jìn)行門診管理[19].

表1 ABC評(píng)分

4 治療

4.1 初步復(fù)蘇 對(duì)于患有AUGIB和血容量減少性休克的患者,必須盡早進(jìn)行初步復(fù)蘇,包括靜脈輸液和血液制品的容量復(fù)蘇[2].紅細(xì)胞輸注應(yīng)采用限制性輸血,限制性輸血的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)較低,最新指南建議當(dāng)血紅蛋白水平降至70 g/L或80 g/L以下時(shí),應(yīng)進(jìn)行紅細(xì)胞輸注,心血管疾病患者的血紅蛋白閾值較高,通常為90 g/L[14,21,22].目前,尚沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)評(píng)估UGIB中的液體復(fù)蘇,初始復(fù)蘇靜脈輸液的選擇尚不清楚,在評(píng)估血液制品輸血的需要時(shí),經(jīng)常使用晶體或膠體[3].

4.2 藥物治療 藥物治療仍是AUGIB的首選治療手段.對(duì)于病情危重,特別是原因不詳、既往病史不詳?shù)幕颊?在生命支持和容量復(fù)蘇的同時(shí),可以采用“經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥”:靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素+質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)[23-25].當(dāng)高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí),在此基礎(chǔ)上連用血管升壓素+抗生素[26,27],明確病因后,再根據(jù)情況調(diào)整治療方案.

4.2.1 PPI:PPI通過(guò)增加胃內(nèi)pH值來(lái)穩(wěn)定血凝塊,在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?減少胃酸分泌可促進(jìn)血小板聚集,并抑制胃蛋白酶誘導(dǎo)的血凝塊降解[22].目前,英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與醫(yī)療保健研究院(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)指南不支持AUGIB患者在內(nèi)窺鏡檢查之前常規(guī)使用PPI[28].但如果沒(méi)有內(nèi)窺鏡檢查和內(nèi)鏡止血藥,或者在就診后的24 h內(nèi)不進(jìn)行內(nèi)鏡止血,則建議在內(nèi)窺鏡檢查前使用靜脈內(nèi)PPI.對(duì)于有生命危險(xiǎn)的出血患者,在內(nèi)窺鏡檢查之前需要足夠的時(shí)間進(jìn)行足夠的復(fù)蘇,靜脈內(nèi)PPI可能具有暫時(shí)控制出血的作用[22].

內(nèi)鏡檢查后,高危消化性潰瘍出血患者(Forrest Ⅰ,Ⅱa和Ⅱb)以8 mg/h的速度靜脈推注80 mg PPI,連續(xù)推注72 h降低了再出血和死亡率.多項(xiàng)研究表明,內(nèi)窺鏡檢查后大多數(shù)UGIB患者間歇性靜脈注射PPI治療與連續(xù)輸注PPI治療療效相同,并且間歇性治療顯著降低成本[29].而Kim等人[30]的研究表明靜脈輸注與口服PPI的14 d內(nèi)再出血率,手術(shù)干預(yù)和死亡率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.最近的指南建議考慮間歇性高劑量口服或靜脈內(nèi)PPI(例如,最初80 mg推注后,每天分劑量注射80-160 mg),而不是連續(xù)輸液[21,31].低?；颊卟恍枰髣┝縋PI,可常規(guī)口服PPI出院,恢復(fù)其正常飲食[22].

4.2.2 止凝血治療:患有心血管或腦血管合并癥的急性上消化出血患者,需要長(zhǎng)期使用抗血栓藥,包括抗血小板藥和抗凝藥.在接受抗血小板藥物治療的心血管血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者中,一旦建立止血機(jī)制,應(yīng)盡快恢復(fù)使用抗血小板藥物[21].阿司匹林是研究最廣泛的用于UGIB患者的抗血栓藥物.對(duì)156例服用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的消化性潰瘍出血患者的隨機(jī)研究表明,內(nèi)鏡治療后,小劑量(80 mg/d)服用阿司匹林的患者比安慰劑患者的8 wk死亡率低[32].因此,目前的指南建議,一旦止血,繼續(xù)服用阿司匹林(或?qū)τ诟唢L(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡病變,在3 d內(nèi)重新使用藥物)[21,31].

4.2.3 血管活性藥物和抗生素:血管活性藥物如特利加壓素、生長(zhǎng)抑素或其類似物奧曲肽和伐普肽,可引起內(nèi)臟動(dòng)脈血管收縮,用于肝硬化和靜脈曲張出血患者.特利加壓素,生長(zhǎng)抑素和奧曲肽作為內(nèi)鏡治療急性胃食管靜脈曲張破裂出血的佐劑,止血效果和安全性無(wú)明顯差異[33].當(dāng)前的指南建議在懷疑有靜脈曲張破裂出血后立即開(kāi)始使用血管活性藥物,持續(xù)至止血或長(zhǎng)達(dá)5 d[34].對(duì)于正在接受生長(zhǎng)抑素(或類似物)治療的患者,不應(yīng)同時(shí)給予PPI,因?yàn)樯L(zhǎng)抑素與PPI均能抑制胃酸分泌[35].血管活性藥物的推薦劑量為每4小時(shí)2毫克特利加壓素,250 μg生長(zhǎng)抑素推注,隨后250-500 μg/h推注,奧曲肽和伐普肽50 μg推注,隨后50 μg/h,最多持續(xù)5 d[34].

Chavez-Tapia等人[36]的Meta分析結(jié)果顯示,UGIB患者的抗生素預(yù)防可降低死亡率,減少再出血和住院時(shí)間.目前的指南建議,入院后應(yīng)給予抗生素最多7d[34,37].

4.3 三腔二囊管 對(duì)于靜脈曲張性消化道出血,如果出血量大,內(nèi)鏡難以治療,可放置三腔二囊管作為短期控制出血和過(guò)渡到確定性治療的臨時(shí)措施[1].其放置時(shí)間不宜超過(guò)3 d,根據(jù)病情8-24 h放氣一次,拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在止血成功后24 h.一般先放氣觀察24 h,若仍無(wú)出血即可拔管.三腔二囊管治療易發(fā)生再出血及一些嚴(yán)重并發(fā)癥,如食管破裂和吸入性肺炎,需要注意.

4.4 內(nèi)鏡治療

4.4.1 內(nèi)鏡止血新技術(shù):止血粉噴灑是一種新的內(nèi)鏡止血方法.止血粉是一種無(wú)機(jī)粉末,當(dāng)與胃腸道中的水分接觸時(shí)變得粘連,從而成為止血的機(jī)械屏障,該粉末不會(huì)附著在不滲血的表面上,因此僅影響活動(dòng)性出血區(qū)域,使用類似手槍的裝置將粉末通過(guò)導(dǎo)管噴到出血源上[38].止血粉噴灑對(duì)于NVUGIB有較高的初始止血率,但具有相對(duì)較高的再出血率,表明具有暫時(shí)性作用[38,39].目前,止血粉常用于現(xiàn)有方法無(wú)法控制的出血的臨時(shí)搶救治療[21].

de Nucci等人[40]報(bào)道了一種新型止血凝膠PuraStat用于控制常規(guī)止血方法失敗后不同類型的消化道出血是可行、安全、有效的,它的應(yīng)用也不妨礙繼續(xù)內(nèi)科治療.PuraStat由完全合成的粘性肽溶液組成,可在中性pH值下形成透明的水凝膠.一旦PuraStat應(yīng)用于出血區(qū)域,它會(huì)迅速形成水凝膠屏障以產(chǎn)生止血作用.Branchi等人[41]的研究也表明Purastat是一種有效的止血?jiǎng)?可以減少內(nèi)窺鏡黏膜下剝離(endoscopic submucosal dissection,ESD)期間出血熱療的需要,改善切除后傷口愈合.

新的內(nèi)鏡技術(shù)還有超鏡夾(over the scope clip,OTSC)和多普勒探針.OTSC夾子比標(biāo)準(zhǔn)的透鏡夾(through-thescope clips,TTSC)夾子大得多,因此在將其應(yīng)用于較大的纖維化病變或較大的供血血管時(shí)可能會(huì)成功[3].Chan等人[42]報(bào)道了成功使用OTSC治療9例難治性UGIB.多中心RCT對(duì)66例初次止血后復(fù)發(fā)性潰瘍出血的患者進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)對(duì)于復(fù)發(fā)性消化性潰瘍出血患者,OTSC的內(nèi)鏡治療優(yōu)于TTSC的標(biāo)準(zhǔn)治療,患者進(jìn)一步出血比例減少[43].Zhong等人[44]的Meta分析表明OTSC是一種技術(shù)上可行的方式,并且在止血方面非常有效.

而關(guān)于多普勒探針的應(yīng)用,對(duì)148例嚴(yán)重非曲張上消化道嚴(yán)重出血的雙中心RCT進(jìn)行了比較,與標(biāo)準(zhǔn)的視覺(jué)引導(dǎo)止血相比,多普勒探針引導(dǎo)的內(nèi)鏡止血顯著降低了30 d的再出血率[45].但對(duì)該方法的臨床實(shí)用性還需進(jìn)一步研究,目前指南不建議使用[31].

4.4.2 NVUGIB的內(nèi)鏡治療:NVUGIB大部分是由消化性潰瘍引起的,而消化性潰瘍可分為高危和低危病變,高危病變包括活動(dòng)性出血(Forrest Ⅰa噴血和1b滲血),無(wú)出血可見(jiàn)血管(Forrest Ⅱa),或附著血凝塊(ForrestⅡb).低危病變包括潰瘍底部有著色血痂(Forrest IIc)或清潔潰瘍(Forrest Ⅲ).內(nèi)鏡治療僅適用于高危病變潰瘍.熱療(雙極電凝探頭,加熱探頭)和機(jī)械療法(TTSC)都是有效的[22].注射療法(例如腎上腺素)不作為單一療法給藥,而應(yīng)與第二種內(nèi)窺鏡療法(如熱療或機(jī)械療法)聯(lián)合使用,以確保持續(xù)止血.止血粉(如TC-325)可作為臨時(shí)療法[46].復(fù)發(fā)性出血應(yīng)反復(fù)經(jīng)內(nèi)鏡治療,對(duì)于內(nèi)鏡下止血失敗的患者,一種常見(jiàn)的策略是嘗試經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞,如果無(wú)法止血,則進(jìn)行手術(shù)[23].

4.4.3 VUGIB的內(nèi)鏡治療:對(duì)于靜脈曲張破裂出血,內(nèi)鏡治療已成為一線治療.食管靜脈曲張破裂出血的最佳內(nèi)鏡治療方法是內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL),與硬化療法相比,內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)出血少,副作用少.EVL應(yīng)定期重復(fù)進(jìn)行,以達(dá)到完全閉塞[24].胃底靜脈曲張(gastric varices,GV)建議采用內(nèi)鏡檢查方法注射組織粘合劑的氰基丙烯酸酯粘合劑(CYA)注射[25].在控制GV出血方面,隨機(jī)試驗(yàn)顯示注射組織粘合劑優(yōu)于EVL,初始止血率更高(87%vs45%),再出血率更低(31%vs45%),持續(xù)效果可達(dá)3年[26,27].難治性靜脈曲張破裂出血應(yīng)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)治療.對(duì)于大量難治性食管靜脈曲張破裂出血,首選可移動(dòng)覆蓋金屬支架而不是氣囊填塞作為臨時(shí)措施[3].

4.5 介入治療 急性出血無(wú)法控制時(shí)應(yīng)當(dāng)及早考慮介入治療.等待介入治療期間可采用藥物止血,持續(xù)靜脈滴注生長(zhǎng)抑素＋PPI,可提高介入治療成功率,降低再出血發(fā)生率.介入治療包括經(jīng)導(dǎo)管血管造影栓塞(transcatheter angiography embolization,TAE)和TIPS.TIPS主要適用于門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血保守治療(藥物、內(nèi)鏡治療等)效果不佳、外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血[36,47].其特點(diǎn)為:能在短期內(nèi)顯著降低門靜脈壓,與外科門－體分流術(shù)相比,TIPS具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時(shí)行斷流術(shù)(栓塞靜脈曲張)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn).TIPS在肝和門靜脈之間形成分流,隨后通過(guò)將血液轉(zhuǎn)移到體循環(huán)中并遠(yuǎn)離肝竇來(lái)降低門脈高壓.指南建議急性食管靜脈曲張出血行早期 TIPS[37].與藥物治療加長(zhǎng)期內(nèi)鏡下結(jié)扎相比,早期TIPS(入院72 h內(nèi))可顯著降低食管靜脈曲張高?；颊?Child-Pugh C級(jí)肝硬化患者或Child-PughB級(jí)內(nèi)窺鏡檢查持續(xù)出血的患者)的治療失敗率和死亡率[48,49].若二級(jí)預(yù)防的一線治療(內(nèi)鏡結(jié)扎聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑)失敗,TIPS放置并使用覆膜支架則是首選[37].在預(yù)防再出血方面TIPS比其他任何非分流術(shù)更有效.對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)90%-99%,但遠(yuǎn)期(≥1年)療效不確定[1].影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞[1].但TIPS術(shù)后腦病發(fā)生率較高,放置覆蓋的小管腔支架可降低肝性腦病[50].

TIPS放置中與并發(fā)癥相關(guān)的技術(shù)難點(diǎn)之一是穿刺肝靜脈的門靜脈分支.之前是在熒光透視、用CO2或含碘造影劑顯示門靜脈系統(tǒng).而最近的技術(shù)改進(jìn)使圖像引導(dǎo)成為可能,如經(jīng)皮或血管內(nèi)超聲引導(dǎo)、直接經(jīng)肝穿刺門靜脈分支和造影劑注射以及使用錐形束CT,有了更高的成功率和更低的并發(fā)癥發(fā)生率.其中經(jīng)皮超聲引導(dǎo)穿刺是最好和最簡(jiǎn)單的方法[51].

在胃底靜脈曲張出血中,介入治療可以通過(guò)TIPS術(shù)與球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù)(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration,BRTO)兩大類來(lái)控制胃底靜脈曲張破裂出血,初始止血成功率超過(guò)90%[52].然而,TIPS通過(guò)在門脈和全身循環(huán)之間產(chǎn)生分流,有效的肝血流量減少,代謝肝功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加,并且加重了肝性腦病的發(fā)病率[53].通過(guò)引流血管內(nèi)球囊導(dǎo)管的膨脹來(lái)阻塞血流,然后在球囊閉塞位點(diǎn)附近注入硬化劑,它比TIPS和分流手術(shù)創(chuàng)傷更小,具有高的胃靜脈曲張出血閉塞率和低的再出血率,并顯示了改善肝性腦病發(fā)生率和肝功能.因此,在過(guò)去的二十年中,BRTO已成為亞洲地區(qū)治療胃底靜脈曲張出血的首選方法[54].

近年來(lái),對(duì)BRTO的硬化劑和球囊填塞有了一些改良.硬化劑通常需要幾個(gè)小時(shí),甚至超過(guò)6 h到20 h才能達(dá)到完全有效,用氰基丙烯酸酯和明膠海綿等栓塞劑替代傳統(tǒng)的硬化劑乙醇胺油酸酯碘帕醇和十四烷基硫酸鈉,所需的時(shí)間較短,且可消除硬化劑相關(guān)并發(fā)癥[55,56].血管栓塞和線圈替代球囊填塞是安全有效的改良,技術(shù)簡(jiǎn)單、安全,減少手術(shù)時(shí)間.傳統(tǒng)的BRTO術(shù),球囊必須保持膨脹,直到硬化劑完全停止靜脈曲張內(nèi)的血液流動(dòng).這可能需要6 h到36 h,并可能導(dǎo)致一夜氣球膨脹,從而增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn).血管塞和線圈不需要患者整夜不活動(dòng),增加了患者的便利性,提高了成本效率[56].

4.6 手術(shù)治療 盡管有以上多種治療措施,但是仍有約20%的患者出血不能控制,此時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù).外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效,但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn),且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并不改善生存率[1].目前,只有在無(wú)法充分處理靜脈曲張破裂出血的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的患者中,內(nèi)窺鏡,藥物和介入放射療法(TIPS或BRTO)失敗時(shí),才將手術(shù)視為搶救性治療[57].

對(duì)于NVUGIB患者,相關(guān)指南建議在第二次內(nèi)鏡止血失敗的情況下,首先考慮TAE當(dāng)局部無(wú)法進(jìn)行TAE或TAE失敗時(shí),應(yīng)手術(shù)治療[58].Meta分析結(jié)果顯示經(jīng)內(nèi)鏡止血失敗后復(fù)發(fā)性NVUGIB的患者,TAE較外科手術(shù)可觀察到更高的術(shù)后再出血率,而死亡率無(wú)顯著差異,未來(lái)仍需相關(guān)的隨機(jī)研究比較這兩種方式[59].

5 結(jié)論

綜上所述,AUGIB患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、內(nèi)鏡止血的新技術(shù)、介入治療方面均取得了重大進(jìn)展,而用于評(píng)估內(nèi)鏡治療是否充分有效的多普勒內(nèi)窺鏡探頭,需要未來(lái)的進(jìn)一步的臨床研究評(píng)估其價(jià)值.此外,AUGIB病因的多樣性和病情的緊急性常使其需要不同專業(yè)的醫(yī)師協(xié)同診治,多學(xué)科診治策略的實(shí)施將大大提高診治效率、減少病死率.