孟恬宇，尹戰(zhàn)海，李萌，任延平*

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1老年內(nèi)科，2骨科，西安 710061)

髖部骨折是發(fā)生在股骨頭邊緣和小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端5 cm之內(nèi)的骨折，主要包括股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折[1,2]。隨著人口老齡化的加劇，我國(guó)每年大約有100萬(wàn)人發(fā)生髖部骨折，大部分為老年人[3,4]，其高致殘率和高病死率的特點(diǎn)嚴(yán)重威脅老年人的生命健康[5]。

術(shù)后譫妄(postoperative delirium, POD)是老年髖部骨折患者最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為可逆、具有波動(dòng)性的精神狀態(tài)的急性改變，主要發(fā)生在術(shù)后5 d內(nèi)[6-8]。65歲以上患者POD發(fā)生率為4.0%～53.3%[9]。譫妄在臨床中十分常見(jiàn)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，包括術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)、跌倒和制動(dòng)[10]，增加癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)顯著影響患者的情緒狀態(tài)，加重了家庭及其照料者的壓力，為個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[11]。

現(xiàn)有證據(jù)表明，30%～40%的譫妄可以有效預(yù)防[12]。 此外，外科和重癥監(jiān)護(hù)病房患者人群中預(yù)防方案的應(yīng)用，使譫妄的發(fā)生率和(或)持續(xù)時(shí)間均顯著降低[13,14]。因此，對(duì)于老年髖部骨折患者，應(yīng)正確識(shí)別POD高危患者、預(yù)防并盡早干預(yù)。

基于2020年美國(guó)促進(jìn)康復(fù)協(xié)會(huì)與圍手術(shù)期質(zhì)量倡議聯(lián)合共識(shí)聲明[15]、2017年歐洲麻醉學(xué)學(xué)會(huì)的術(shù)后譫妄指南[16]、2016年老年患者術(shù)后譫妄防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[17]及2018老年患者圍手術(shù)期管理北京協(xié)和醫(yī)院專(zhuān)家共識(shí)[18]，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)科、骨科聯(lián)合相關(guān)手術(shù)科室，依據(jù)既往對(duì)POD高風(fēng)險(xiǎn)老年患者術(shù)前評(píng)估會(huì)診的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，并參考上述指南，共同撰寫(xiě)了此綜述，目的在于完善老年髖部骨折患者的術(shù)前評(píng)估，發(fā)現(xiàn)潛在POD風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)積極干預(yù)規(guī)避或降低風(fēng)險(xiǎn)，改善老年髖部骨折患者的預(yù)后。

1 POD的危險(xiǎn)因素

2 髖部骨折患者POD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.1 術(shù)前譫妄危險(xiǎn)因素評(píng)估

老年患者術(shù)前應(yīng)接受譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，根據(jù)術(shù)前存在的危險(xiǎn)因素決定POD的風(fēng)險(xiǎn)高低。國(guó)際上通常將老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)用于老年患者的術(shù)前評(píng)估。CGA同樣適用于髖部骨折老年患者的圍手術(shù)期評(píng)估。入院后72 h內(nèi)完成CGA，綜合評(píng)估老年患者的意識(shí)、情緒、營(yíng)養(yǎng)、衰弱、功能、用藥、視力、聽(tīng)力、疼痛、失禁、睡眠障礙等POD相關(guān)危險(xiǎn)因素，便于手術(shù)團(tuán)隊(duì)據(jù)此進(jìn)行有效干預(yù)及再評(píng)估。POD相關(guān)危險(xiǎn)因素詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目及方式

2.2 POD篩查

目前，全球使用最廣泛公認(rèn)的譫妄篩查工具為意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment method, CAM)[28]，該表具有較高的靈敏度(94%～100%)和特異度(90%～95%)。

3 基于POD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的髖部骨折圍術(shù)期管理

3.1 術(shù)前管理

POD的預(yù)防重于治療，預(yù)防是減少POD和并發(fā)癥及相關(guān)負(fù)性臨床事件最有效的手段。預(yù)防POD的重點(diǎn)在于去除誘因，并強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)的非藥物性預(yù)防方案。適合老年患者的圍手術(shù)期工作模式是多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)共同管理的工作模式[18]?？捎衫夏赆t(yī)學(xué)科、內(nèi)科、麻醉科等醫(yī)務(wù)人員首先全面評(píng)估患者，針對(duì)患者存在的具體危險(xiǎn)因素，個(gè)體化地提供相應(yīng)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)方案。結(jié)合老年患者術(shù)后譫妄防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[17]、2016加拿大《老年人的譫妄、癡呆、抑郁：評(píng)估和護(hù)理》第 2 版、骨科康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[29]及中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[30]，我們提出了針對(duì)以下危險(xiǎn)因素的綜合性預(yù)防措施。

此外，2018骨科康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[29]推薦，骨科醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教，使其主動(dòng)配合完成術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，讓患者適應(yīng)并學(xué)會(huì)康復(fù)訓(xùn)煉動(dòng)作。

3.2 術(shù)中管理

老年患者圍手術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中管理主要由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)。老年患者術(shù)中面臨的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中管理的難易在相當(dāng)大程度上取決于術(shù)前準(zhǔn)備是否充分。麻醉的選擇應(yīng)綜合考慮手術(shù)類(lèi)型、時(shí)長(zhǎng)、需求、患者情況等因素，由麻醉科、外科、老年醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科醫(yī)師共同商議決定，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。此外，術(shù)中應(yīng)盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，微創(chuàng)是快速康復(fù)的重要因素。術(shù)中同時(shí)關(guān)注麻醉方式的選擇、體溫控制、液體管理及預(yù)防感染。

3.3 術(shù)后管理

術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床、早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，避免因尿管、 靜脈輸液管、 監(jiān)護(hù)等醫(yī)療行為造成約束制動(dòng)。如果早期難以下地活動(dòng)，可進(jìn)行床上肢體功能訓(xùn)練，盡量維持軀體功能。

4 POD的治療

至今，對(duì)于譫妄沒(méi)有較好的治療方案。因此，預(yù)防POD顯得尤為重要。POD的治療措施包括消除病因(排除術(shù)中藥物殘留、排除外科病理情況、仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查等)，支持治療(給予非藥物處理、維持水電解質(zhì)穩(wěn)定、積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等)，控制癥狀(使用低劑量氟哌啶醇或低劑量非典型抗精神病藥物、請(qǐng)精神科會(huì)診等)。盡早診斷與治療可降低POD的嚴(yán)重程度、縮短持續(xù)時(shí)間，從而改善患者預(yù)后。

最后，該團(tuán)隊(duì)在老年髖部骨折圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，總結(jié)老年髖部骨折POD的管理流程如下：(1)術(shù)前常規(guī)進(jìn)行譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及早識(shí)別POD高危患者，采用個(gè)體化預(yù)防措施，如果術(shù)前已出現(xiàn)譫妄，則需專(zhuān)科介入，同時(shí)給予病因治療在內(nèi)的綜合干預(yù)；(2)積極術(shù)中管理，減輕手術(shù)損傷；(3)術(shù)后進(jìn)行POD篩查，未出現(xiàn)POD，則繼續(xù)非藥物性綜合干預(yù)措施；(4)出現(xiàn)POD，盡早專(zhuān)科干預(yù)明確病因，采用適當(dāng)術(shù)后管理，定期評(píng)價(jià)效果，同時(shí)加強(qiáng)患方健康宣教，做好后續(xù)轉(zhuǎn)診醫(yī)療，定期隨訪(fǎng)(圖1)。

圖1 老年髖部骨折POD的管理流程Figure 1 Management process of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture