栗亮，廖利民，吳娟，靖華芳，高軼，王越

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068

脊髓損傷的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，是全球各國的高發(fā)病患之一[1]。神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者常見的并發(fā)癥，神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(neurogenic detrusor overactivity,NDO)是神經(jīng)源性膀胱的一型，是指由于腦干和骶髓之間的神經(jīng)損傷引起膀胱逼尿肌不自主收縮，常并發(fā)于脊髓損傷、多發(fā)性硬化、腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病[2]，表現(xiàn)為尿急、尿頻，伴或不伴尿失禁，尿動力學(xué)表現(xiàn)為膀胱充盈期逼尿肌不自主收縮和高逼尿肌壓力[3]。NDO 常有尿失禁發(fā)生，且伴逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量[4]；膀胱內(nèi)高壓還可能損害上尿路，如果處理不當(dāng)，可導(dǎo)致腎瘢痕形成和慢性腎功能不全[5]。

當(dāng)膀胱內(nèi)壓力大于40 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)時將明顯增加上尿路損害的風(fēng)險[6]。治療神經(jīng)源性膀胱的主要目標(biāo)是保護(hù)腎臟功能、防止尿路感染的發(fā)生，將膀胱壓力控制在安全范圍是重要的指標(biāo)。

藥物是目前臨床治療NDO 的一線治療方法，抗膽堿能藥物是首選藥物[7]。盆底肌訓(xùn)練可以改善非NDO 癥狀[8-9]。本研究觀察在藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練，對不完全性脊髓損傷患者逼尿肌過度活動的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年8 月至2020 年8 月期間，選擇本院不完全性脊髓損傷住院患者17例，均經(jīng)MRI明確診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2019版《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》[10-11]，脊髓損傷等級為C 級或D 級；②尿動力學(xué)檢測顯示存在逼尿肌過度活動；③改良牛津肌力分級[12-13]為3 級以上；④同意參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非NDO；②膀胱輸尿管反流、腎積水等上尿路損害；③并發(fā)其他系統(tǒng)疾患；④并發(fā)認(rèn)知功能障礙、精神疾患，不能配合治療和訓(xùn)練；⑤有抗膽堿能藥物治療的禁忌證或不能耐受治療；⑥嚴(yán)重肛門、直腸疾病，不能進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(n=8)和試驗(yàn)組(n=9)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.2019-80-1)。

1.2 方法

兩組均口服酒石酸托特羅定片(南京美瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000602)，每次4 mg，每天1次，共12周。

訓(xùn)練組采用凱格爾運(yùn)動行盆底肌訓(xùn)練[14]。做凱格爾運(yùn)動找到盆底肌很重要?？蓢诨颊吲拍驎r阻止一次尿流出，以體會收縮盆底肌的感覺；如果依然無法定位盆底肌，可行肛門或陰道指診，指導(dǎo)患者收縮盆底肌，同時指導(dǎo)收縮力度。訓(xùn)練前排空膀胱，防止訓(xùn)練時產(chǎn)生膀胱疼痛或漏尿。

患者仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，緩慢收縮盆底肌5 s，再放松5 s，同時配合呼吸，放松時吸氣，收縮時呼氣。重復(fù)15 次為1 組，每節(jié)課訓(xùn)練3 組，每天2節(jié)課，每周5 d。

1.3 評定方法

治療前和治療12周后，采用以下方法進(jìn)行評定。

1.3.1尿動力學(xué)測定

患者仰臥位，7F三腔測壓管經(jīng)尿道置入膀胱，7F單腔測壓管經(jīng)肛門置入直腸；灌注37 ℃生理鹽水和20%碘普羅胺注射液，速度20～25 ml/min。灌注過程觀察膀胱內(nèi)壓力變化。測壓結(jié)束后，排空膀胱。記錄最大膀胱容量、逼尿肌首次收縮壓力容積、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓、逼尿肌最大收縮壓、逼尿肌收縮持續(xù)時間。最大膀胱容量為膀胱漏尿時的膀胱容量；逼尿肌首次收縮壓力容積為逼尿肌第一次出現(xiàn)過度活動時膀胱的容量；逼尿肌漏尿點(diǎn)壓為膀胱出現(xiàn)漏尿時逼尿肌的壓強(qiáng)；逼尿肌最大收縮壓力為逼尿肌過度活動期間最大的收縮壓強(qiáng)；逼尿肌收縮持續(xù)時間為逼尿肌第一次出現(xiàn)過度活動到過度活動結(jié)束時持續(xù)的時間。

1.3.2神經(jīng)源性膀胱癥狀評分(Neurogenic Bladder Symptom Score,NBSS)[15-16]

共包含24 項(xiàng)，其中22 項(xiàng)側(cè)重于尿失禁、儲存和排空癥狀，以及相關(guān)的泌尿并發(fā)癥，另外兩個問題涉及膀胱管理和患者滿意度。

1.3.3膀胱狀況感知量表(Patient Perception of Bladder Condition,PPBC)[17]

分為6項(xiàng)：完全沒有問題、有些非常輕微的問題、有些輕微問題、有些中度問題、嚴(yán)重問題、許多嚴(yán)重問題，分別記1～6分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)，若服從正態(tài)分布，以()表示，方差齊用t檢驗(yàn)，方差不齊用t'檢驗(yàn)；若不服從正態(tài)分布，用M(QL,QU)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組各項(xiàng)尿動力數(shù)據(jù)以及NBSS、PPBC評分均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組尿動力數(shù)據(jù)和評分均較治療前明顯改善(P＜0.01)。試驗(yàn)組最大膀胱容量、逼尿肌首次收縮壓力容積、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力、逼尿肌最大收縮壓力和NBSS 評分優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2～表8。

表2 兩組治療前后最大膀胱容量比較(ml)

表3 兩組治療前后逼尿肌首次收縮壓力容積比較(ml)

表4 兩組治療前后逼尿肌漏尿點(diǎn)壓比較(cmH2O)

表5 兩組治療前后逼尿肌最大收縮壓比較(cmH2O)

表6 兩組治療前后逼尿肌收縮持續(xù)時間比較(s)

表7 兩組治療前后NBSS評分比較

表8 兩組治療前后PPBC評分比較

3 討論

尿液的儲存和定期釋放依賴于位于大腦、脊髓和周圍神經(jīng)節(jié)的完整神經(jīng)回路[5]。膀胱、尿道和尿道括約肌協(xié)同工作，在低壓下儲存尿液，并在方便或適當(dāng)?shù)臅r候自動排空。逼尿肌和尿道內(nèi)括約肌主要是平滑肌，而尿道外括約肌和盆底肌主要是橫紋肌。正常情況下，腎臟產(chǎn)生的尿液以極低速度通過輸尿管進(jìn)入膀胱；在儲尿期，交感神經(jīng)系統(tǒng)占主導(dǎo)地位，通過椎旁神經(jīng)節(jié)、下腹神經(jīng)和下腹神經(jīng)叢抑制排尿；當(dāng)膀胱內(nèi)尿液達(dá)到200 ml左右時產(chǎn)生初始尿意，到達(dá)350 ml左右時產(chǎn)生排尿感，膀胱充盈和壓力增高會產(chǎn)生排尿沖動，興奮骶髓排尿中樞，沖動沿脊髓上行到腦干和大腦皮層，產(chǎn)生排尿感覺并下達(dá)排尿指令；指令到達(dá)骶髓排尿中樞，興奮盆神經(jīng)叢副交感神經(jīng)，使逼尿肌收縮[18-19]；同時，陰部神經(jīng)和下腹神經(jīng)受到抑制，使尿道括約肌和盆底肌松弛，在較低的排尿阻力和有意控制下完成排尿[20]。脊髓有初級排尿中樞，脊髓損傷后，傳導(dǎo)膀胱感覺的上行通路和傳導(dǎo)高級中樞指令的下行通路都會受到不同程度影響，造成膀胱逼尿肌和尿道括約肌之間的協(xié)同失調(diào)，出現(xiàn)NDO，并有尿失禁的表現(xiàn)[21]。

目前臨床治療NDO 的方法包括以下幾種：行為治療[22-24]、藥物治療[25-28]、神經(jīng)調(diào)控和神經(jīng)電刺激[29-32]、手術(shù)治療[33-34]等，以藥物和神經(jīng)調(diào)控為主。藥物有托特羅定、索利那新、肉毒素等，神經(jīng)調(diào)控有骶神經(jīng)刺激、脛神經(jīng)刺激、陰部神經(jīng)刺激等。盆底肌訓(xùn)練多針對其他原因引發(fā)的逼尿肌過度活動。本研究顯示，不完全性脊髓損傷患者行主動盆底肌訓(xùn)練可部分抑制不隨意的逼尿肌收縮，與之前的研究結(jié)果相符[35]。由于PPBC 評分屬患者主觀評分，本組患者對膀胱功能恢復(fù)的期望值較高，試驗(yàn)組膀胱功能的改善不足以讓患者感受到優(yōu)于對照組的變化。

盆底肌訓(xùn)練改善逼尿肌過度活動的機(jī)制尚不明確。盆底肌訓(xùn)練包括恥骨-直腸肌牽引以及肛門和尿道外括約肌牽引，可能抑制逼尿肌收縮[36]；盆底肌訓(xùn)練增加尿道壓力，可反射性抑制骶骨節(jié)前神經(jīng)對膀胱的支配，刺激尿道內(nèi)括約肌的交感神經(jīng)纖維，從而導(dǎo)致逼尿肌壓力降低[37]。

不完全性脊髓損傷患者存在盆底肌主動收縮能力，可通過盆底肌主動收縮，達(dá)到緩解逼尿肌過度活動的目的?？稍谂R床進(jìn)一步使用。

本研究由于樣本量較少，治療時間較短，凱格爾運(yùn)動只采用了仰臥位體位，脊髓損傷患者損傷分級僅選取C 級和D 級，盆底肌肌力選取改良牛津肌力分級3 級以上，且沒有對損傷等級和肌力等級進(jìn)行詳細(xì)分組，這些均有待進(jìn)一步研究完善。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。