張昊悅 章陽 王業(yè)皇

肛瘺在我國發(fā)病率占肛管直腸疾病的1.67%～3.6%，國外為8%～25%。本病可發(fā)生于不同性別、年齡，以20～40歲的青壯年多見，嬰幼兒發(fā)病者亦不少見，男性多于女性，男女比例為（5～6）∶1，病程長短不一，從數(shù)月至數(shù)十年不等［1］。高位復(fù)雜性肛瘺是肛瘺中最復(fù)雜的一種，病灶深及肛直環(huán)上，為了引流徹底，通常需要從括約肌外入路作20 cm長的切口，術(shù)后創(chuàng)面可達(dá)40 cm2，因此，我們常說高位復(fù)雜性肛瘺的治愈“三分靠手術(shù)，七分靠換藥”，創(chuàng)面腐肉滋生，肉芽水腫，疤痕塌陷再感染，以及患者換藥痛苦大，心理負(fù)擔(dān)重等問題都亟待解決。本研究通過反復(fù)試驗(yàn)研究，發(fā)明一款新型負(fù)壓引流海綿，采用中藥浸漬-吸灌動態(tài)平衡法管理高位復(fù)雜性肛瘺患者切開掛線術(shù)后創(chuàng)面取得了較好的療效，促進(jìn)了創(chuàng)面的引流與愈合，減輕了患者的痛苦。

資料與方法

一、一般資料

將南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國肛腸中心2018年12月～2019年12月住院收治的50例高位復(fù)雜性肛瘺病患者，隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組25例，男性21例，女性4例，平均年齡（35.84±13.09）歲；對照組25例，男性22例，女性3例，平均年齡（40.16±12.12）歲。

二、病例選擇

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的《肛瘺臨床診治指南（2006版）》［2］：高位復(fù)雜性肛瘺：有兩個以上外口，通過瘺管與內(nèi)口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的高位復(fù)雜性肛瘺切開掛線術(shù)后患者；年齡在18歲至75歲之間，性別不限；術(shù)前肛門形態(tài)及功能正常者；無心血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；知情同意并簽署同意書，能完成隨訪者。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：合并炎癥性腸病、腸結(jié)核、腫瘤、特異性感染等所致的特殊類型肛瘺；外傷所致肛瘺；伴有糖尿病、維生素C缺乏等代謝系統(tǒng)病癥而可影響傷口愈合者；合并直腸癌、直腸息肉等；特殊人群：孕婦、嬰幼兒、未成年人；合并其他嚴(yán)重慢性疾病如白血病、嚴(yán)重的心肺疾??；觀察期間中斷治療，依從性差，資料不全，無法判斷療效者。

三、手術(shù)方法

1.圍手術(shù)期處理：完善術(shù)前常規(guī)及研究專項(xiàng)檢查，包括血尿糞常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片、腹部B超、腔內(nèi)B超或MRI等；術(shù)前常規(guī)肛周備皮；術(shù)前禁食禁水；術(shù)前1支磷酸鈉鹽納肛灌腸；均實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取側(cè)臥位。手術(shù)均由高年資副主任醫(yī)師及以上實(shí)施，行高位復(fù)雜性肛瘺切開掛線術(shù)，術(shù)后不使用止痛泵；常規(guī)應(yīng)用2天廣譜抗生素?；颊呤中g(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天禁食，靜脈營養(yǎng)支持，術(shù)后第2、3、4天進(jìn)食無渣流質(zhì)，第5天正常飲食，第5天下午4∶00拆除負(fù)壓引流海綿，拆除后將不再使用負(fù)壓吸引裝置。

2.對照組治療方法：術(shù)后第2天開始常規(guī)換藥：碘伏棉球消毒，再以凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面，外以無菌紗布覆蓋固定。每天換藥2次。滲出減少后逐漸減少換藥次數(shù)，直至創(chuàng)面愈合。

3.試驗(yàn)組治療方法：采用南京市中醫(yī)院王業(yè)皇團(tuán)隊(duì)醫(yī)院參與研發(fā)的“負(fù)壓引流海綿”護(hù)創(chuàng)包。術(shù)中將扇形PVA海綿片包裹塔形PU海綿填塞創(chuàng)面，將多孔引流管插入PU海綿中間通道，創(chuàng)面外覆蓋半滲透膜，使半滲透膜與皮膚緊密貼合，將肛門封閉在貼膜內(nèi)，在多孔引流管外口位置剪開小洞，圓形吸盤的沖洗管插入多孔管，打開閉合夾，關(guān)閉沖洗管，外部引流管對接負(fù)壓吸引器，確保創(chuàng)面封閉。返回病房后，外接床邊負(fù)壓引流，打開負(fù)壓，使負(fù)壓值保持在0.05～0.06 Mpa，可根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)調(diào)整，但必須始終保持負(fù)壓存在，引流通暢?；颊呦麓不顒悠陂g可夾閉引流管，脫離負(fù)壓吸引，脫離時間不超過1小時。每天上午8∶00、下午4∶00，予三化湯灌洗創(chuàng)面15 min。三化湯代煎劑（黃柏30 g、三七15 g、魚腥草30 g、白芷30 g）由南京市中醫(yī)院藥劑科提供。

四、臨床觀察指標(biāo)

1.創(chuàng)面滲出量：以術(shù)后第1、第5天為時相點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對照組以每日使用的紗布數(shù)量換算，1塊紗布可吸收10 mL滲液，實(shí)驗(yàn)組以每日引流瓶中的引流量計(jì)算。

2.創(chuàng)面肉芽色澤［3］：以拆除中藥浸漬-吸灌動態(tài)管理裝置當(dāng)天（即術(shù)后第5天）、術(shù)后第10、21天為時相點(diǎn)進(jìn)行評分：（1）肉芽色澤紅活新鮮，記0分；（2）肉芽色澤淡紅，較新鮮，記1分；（3）肉芽色澤蒼自、灰暗，記2分；（4）肉芽色澤紫暗，有膿苔樣組織附著，記3分。

3.創(chuàng)面肉芽致密程度［3］：以拆除中藥浸漬-吸灌動態(tài)管理裝置當(dāng)天（及術(shù)后第5天）、術(shù)后第10天、第21天為時相點(diǎn)進(jìn)行評分：（1）創(chuàng)面觸之質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，微微出血，呈紅活顆粒狀，記0分；（2）創(chuàng)面觸之總體質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，少量出血，呈淡紅顆粒狀，有小于1/3面積的肉芽水腫，記1分；（3）創(chuàng)面觸之質(zhì)地較松軟，較易出血，呈蒼白，有1/3～1/2面積肉芽水腫，記2分；（4）創(chuàng)面質(zhì)地松軟，易出血，呈紫暗，整個創(chuàng)面肉芽水腫，記3分。

4.疼痛指數(shù)：以術(shù)后第1、5天為時相點(diǎn)，采用視覺模擬評估法（visual analogue score，VAS）評分：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。疼痛分級：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

五、臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為痊愈、顯效、有效、無效四級。按通用尼莫地平法進(jìn)行：

痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，癥狀評分改善率≥95%；

顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤癥狀評分改善率＜95%；

有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤癥狀評分改善率＜70%；

無效：臨床癥狀無明顯改善，甚或加重，癥狀評分改善率＜30%。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，符合正態(tài)分布，則用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線資料比較

治療前兩組患者性別、年齡、術(shù)后第1天的滲液量和VAS疼痛評分基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組患者病程為2個月～20年間，對照組患者病程為1個月～19年間，均呈非正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，兩組患者病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00）。見表1。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

組別年齡（歲）術(shù)后第1天滲液量（mL）術(shù)后第1天VAS評分（分）試驗(yàn)組（n=25）對照組（n=25）檢驗(yàn)值P值病例（例）男22 21 0.166 0.684女 3 4 35.84±13.09 40.16±12.12-1.211 0.232 149.40±10.64 160.12±11.57-1.798 0.078 4.44±0.96 4.00±1.04 1.553 0.127

二、總體治療效果比較

試驗(yàn)組與對照組治愈例數(shù)均為21例，顯效4例，總治愈率均為84%。見表2。

表2 兩組總體療效比較（例）

三、創(chuàng)面滲出量

試驗(yàn)組與對照組第1天創(chuàng)面滲出量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），以術(shù)后第1天創(chuàng)面滲出量為基線評估，術(shù)后第5、10天試驗(yàn)組滲出量均顯著少于對照組（t=42.384，6.969；P＜0.01）。見表3。

表3 兩組創(chuàng)面滲出量比較（±s，mL）

表3 兩組創(chuàng)面滲出量比較（±s，mL）

組別對照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)25 25術(shù)后第5天150.80±12.31 36.60±5.48 42.384 0.000術(shù)后第10天114.60±9.46 99.20±5.72 6.969 0.000

四、創(chuàng)面肉芽色澤

在術(shù)后第5、10、21天比較兩組患者創(chuàng)面肉芽色澤評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.552，2.394，2.280；P＜0.05）。見表4，見圖1、2。

表4 兩組創(chuàng)面肉芽色澤比較（±s）

表4 兩組創(chuàng)面肉芽色澤比較（±s）

組別對照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)25 25術(shù)后第5天3.04±0.54 1.40±0.65 3.552 0.00術(shù)后第10天2.16±0.47 1.12±0.73 2.394 0.021術(shù)后第21天0.96±0.54 0.60±0.58 2.280 0.027

圖1 試驗(yàn)組術(shù)后第5天的創(chuàng)面

圖2 對照組術(shù)后第5天創(chuàng)面

五、創(chuàng)面肉芽致密程度

在術(shù)后第5天比較兩組患者創(chuàng)面肉芽色澤評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.469，P＜0.01）；術(shù)后第10、21天，試驗(yàn)組創(chuàng)面肉芽色澤評分與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.103，2.791；P＜0.05）。見表5。

表5 兩組創(chuàng)面肉芽致密程度比較（±s）

表5 兩組創(chuàng)面肉芽致密程度比較（±s）

組別對照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)25 25術(shù)后第5天2.48±0.51 0.68±0.80 0.469 0.005術(shù)后第10天2.08±0.76 1.20±0.41 5.103 0.014術(shù)后第21天0.64±0.57 0.24±0.44 2.791 0.025

六、疼痛VAS評分

在術(shù)后第1天比較兩組疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第5天試驗(yàn)組疼痛較對照組明顯減輕（t=3.545，P＜0.01）。

七、創(chuàng)面深度縮小率

在術(shù)后第14、21、28天取側(cè)臥位自然放松狀態(tài)下，用探針自創(chuàng)面基底部至創(chuàng)緣切線的垂直距離，予標(biāo)記，測量出后記錄，取3次平均值。試驗(yàn)組術(shù)后21天、術(shù)后28天的創(chuàng)面縮小率均快于對照組（t=-3.675，-3.203；P＜0.05）。見表6。

表6 兩組創(chuàng)面深度縮小率比較（±s）

表6 兩組創(chuàng)面深度縮小率比較（±s）

注：創(chuàng)面深度縮小率=（術(shù)后創(chuàng)面深度-每次測量的深度）/術(shù)后創(chuàng)面深度×100%

組別術(shù)后第28天0.347±0.030 0.369±0.017-3.203 0.003例數(shù)創(chuàng)面深度縮小率對照組試驗(yàn)組t值P值25 25術(shù)后第14天0.097±0.015 0.117±0.014-1.665 0.102術(shù)后第21天0.231±0.014 0.243±0.009-3.675 0.001

八、微血管密度檢測

在術(shù)后第5天取除負(fù)壓引流裝置時，在截石位6點(diǎn)距創(chuàng)緣2 cm位置取少量組織，CD31免疫組化分析血管數(shù)量。見表7、圖3。

圖3 兩組患者創(chuàng)面組織切片（免疫組化學(xué)10×20）。3A：對照組，3B：試驗(yàn)組

表7 兩組微血管密度比較（±s）

表7 兩組微血管密度比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)后第5天試驗(yàn)組對照組t值P值25 25微血管數(shù)（個）23.24±4.12 20.12±2.09 3.38 0.001微血管密度（個/mm2）22.91±4.00 19.77±2.05 3.493 0.001

討 論

負(fù)壓環(huán)境下促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的具體機(jī)制目前主要有兩種理論體系闡述［5］：第一種則是基于通過改善引流部位過剩的細(xì)胞間液來增強(qiáng)微循環(huán)動力學(xué)。第二種基于負(fù)壓刺激細(xì)胞有絲分裂，血管發(fā)生和生長因子分泌的綜合作用。當(dāng)持續(xù)施加125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）負(fù)壓時，創(chuàng)面血流量的峰值可達(dá)基線血流的4倍，微循環(huán)流速和微血管口徑也顯著增大［6］，從而減輕了組織水腫，并且可激活交感神經(jīng)，使去甲腎上腺素、腎上腺素、神經(jīng)肽Y、P物質(zhì)、血管活性腸肽和降鈣素基因相關(guān)肽的血漿濃度增高［7］。機(jī)械性的牽拉力可以誘導(dǎo)表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、相關(guān)蛋白產(chǎn)物合成，加速創(chuàng)面的愈合［8］。Labler等［9］在創(chuàng)面有關(guān)炎癥因子和新血管形成方面的研究表明，應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)后IL-8和血管內(nèi)皮生長因子濃度顯著增高。楊帆［10］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓引流技術(shù)降低創(chuàng)面PtO2，上調(diào)HIF-1αmRNA的表達(dá)，增加VEGF的合成及穩(wěn)定性，加快VEC（血管內(nèi)皮細(xì)胞）的分化和NBC（新生毛細(xì)血管）的形成，還可以下調(diào)TNF-α、IL-6炎癥介質(zhì)，降低白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)。臨床諸多報道顯示將負(fù)壓引流技術(shù)用于肛腸科為患者帶來了更好的療效。

高位復(fù)雜性肛瘺的感染灶多在括約肌外、括約肌上，臨床上又稱為難治性肛瘺，診斷困難，治療困難，康復(fù)困難，且治療后復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。早期的術(shù)后創(chuàng)面分泌產(chǎn)生大量滲出，創(chuàng)面覆蓋黃色苔腐，暴力地清除苔腐則會對患者造成劇烈疼痛，留下心理創(chuàng)傷。南京市中醫(yī)院王業(yè)皇教授針對高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后康復(fù)提出了完善的創(chuàng)面管理理念，其認(rèn)為（1）感染性創(chuàng)面，尤其是肛瘺這種持續(xù)性感染創(chuàng)面，存在著污染與修復(fù)，再污染再修復(fù)的矛盾［11］；（2）高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)從括約肌外入路，最深部感染灶可達(dá)直腸后間隙、兩側(cè)骨盆直腸間隙，為了減少創(chuàng)面張力，使創(chuàng)面呈45°，創(chuàng)緣作V型切口最有利于愈合。為了防止外部創(chuàng)面包裹基底部形成有張力的竇道，為了使深部、基底部與外部創(chuàng)面同步生長，術(shù)后患者創(chuàng)緣長度可達(dá)20 cm，創(chuàng)面深大，并且肛門的生理特點(diǎn)決定了創(chuàng)面在愈合過程中容易出現(xiàn)肉芽生長不理想（肉芽水腫、腐肉生成、橋形愈合等），后期組織產(chǎn)生“惰性”，生長緩慢，形成難愈性創(chuàng)面等問題［12-13］。所以，創(chuàng)面管理的重點(diǎn)在于通暢引流，促進(jìn)愈合，傳統(tǒng)的換藥只能依靠患者直立體位來引流，是一種被動引流形式，患者因懼痛而拒絕下床活動時，臥位就阻擋了分泌物的引流，王業(yè)皇教授在使用創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流促進(jìn)高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合過程中發(fā)現(xiàn)，普通創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流用于這種深部創(chuàng)面仍有礙引流，海綿的填塞反而阻擋深部引流，最后拆除創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流時，海綿變臭、變硬，因此設(shè)計(jì)出更符合高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后“基底小、創(chuàng)口大”漏斗型創(chuàng)面的新型塔形雙層負(fù)壓引流海綿，其中加入多孔引流管、沖洗管、吸引管，深入創(chuàng)面基底，實(shí)現(xiàn)主動引流。

雙層海綿的應(yīng)用體現(xiàn)了中醫(yī)外科學(xué)“中藥浸漬法”的外治法，浸漬法古稱溻漬法，早在《周禮·天官》中就有用外敷藥治療瘡瘍的記錄：“瘍醫(yī)掌腫痛、潰瘍、折瘍、金瘍、祝藥刮殺之齊（劑）?！痹R德之的《外科精義》卷上載：“塌漬法，瘡瘍初生經(jīng)一二日不退須用湯水淋射之。在四肢者，塌潰之?！辈⒅赋銎渥饔迷怼胺蛩鷿n瘡腫之法，宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也。蓋湯有蕩滌之功……此調(diào)疏導(dǎo)騰理，通調(diào)血脈，使無凝滯也”。清代吳謙所著《醫(yī)宗金鑒》詳細(xì)敘述了塌漬法的具體操作步驟：“軟帛迭七、八重，蘸湯勿令大干，復(fù)于瘡上，兩手輕按片時，帛溫再換，如此再按四、五次?！备呶粡?fù)雜性肛瘺術(shù)后，濕毒留戀，金刃（電刀）損傷，經(jīng)脈受損，瘀血阻滯，津血外滲，腐肉漸脫，治當(dāng)擬黃柏、魚腥草解毒化濕、白芷提膿化腐、三七止血化瘀，故稱“三化湯”。因此，王業(yè)皇教授提出將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)方三化湯代煎劑經(jīng)過沖洗管灌注至雙層海綿中并關(guān)閉負(fù)壓吸引，留置藥液，待藥液充分吸收后，開啟負(fù)壓將藥也與分泌物一同吸出，實(shí)現(xiàn)吸灌動態(tài)平衡的先進(jìn)護(hù)創(chuàng)理念。

負(fù)壓引流外層所使用的高分子聚乙烯醇（PVA）是具有親水性，高彈性，性質(zhì)穩(wěn)定，無毒副作用和良好的生物相容性，在醫(yī)用高分子材料領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景，如組織工程支架［14］。其充分吸收中藥后與創(chuàng)面直接接觸，保持創(chuàng)面濕潤，這種“濕性愈合”方式可以保持創(chuàng)面低氧微酸的環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合。聚氨酯（PU）海綿具有吸水性，多孔性，易塑性［15］，可以順利將PVA密孔中的分泌物引流。

中藥浸漬-吸灌動態(tài)平衡管理法明顯改善了高位復(fù)雜性肛瘺切開掛線術(shù)后患者早期創(chuàng)面肉芽新鮮程度、減少了滲液量，在后期促進(jìn)了傷口生長，減少了患者換藥時的痛苦，減輕心理負(fù)擔(dān)，也減輕了臨床醫(yī)生工作量，實(shí)現(xiàn)了王業(yè)皇名老中醫(yī)的思想成果轉(zhuǎn)化，培養(yǎng)了一批研究生的創(chuàng)新能力，體現(xiàn)了“產(chǎn)-學(xué)-研”一體化的綜合優(yōu)勢。該術(shù)后創(chuàng)面管理系統(tǒng)還有需要技術(shù)改進(jìn)的地方，我們將進(jìn)一步研究并更客觀地評價其臨床作用。