汪凱，周永明，嚴(yán)靜賢

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血液科，上海 200437；2.上海市崇明區(qū)第三人民醫(yī)院 內(nèi)科，上海 202153)

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome， MDS)是起源于造血干細(xì)胞的一組高度異質(zhì)性髓系腫瘤性疾病，其腫瘤細(xì)胞主要來(lái)源于突變的克隆性造血細(xì)胞的擴(kuò)增，常伴有不同程度的血細(xì)胞減少，具有向急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia, AML)發(fā)展的高風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。MDS的發(fā)病機(jī)制目前仍未完全闡明，研究表明，免疫反應(yīng)異常在MDS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[3]。異基因造血干細(xì)胞移植仍然是唯一可能治愈的治療方式，但僅適用于少數(shù)患者[4]。NK細(xì)胞是人體固有免疫細(xì)胞之一，廣泛分布于血液、外周淋巴組織、肝臟、脾臟等臟器中，在針對(duì)腫瘤的免疫監(jiān)視中發(fā)揮重要作用。本文將對(duì)NK細(xì)胞在MDS中的變化以及在臨床治療藥物和新研發(fā)藥物中的作用展開(kāi)綜述。

1 NK細(xì)胞概述

NK細(xì)胞發(fā)現(xiàn)于20世紀(jì)70年代中期，健康成年人循環(huán)淋巴細(xì)胞中NK細(xì)胞占5%～15%，與B細(xì)胞和T細(xì)胞一起構(gòu)成人體的3種主要淋巴細(xì)胞[5-6]。依據(jù)CD56表達(dá)密度可將NK細(xì)胞分為CD56dim和CD56bright2種亞群，CD56dim亞群與CD56bright亞群相比具有更強(qiáng)的細(xì)胞毒性作用并高表達(dá)Fc受體CD16，而后者具有分泌大量細(xì)胞因子的能力，如IFN-γ、TNF-α，并被認(rèn)為可能是較成熟CD56dim亞群的前體細(xì)胞[7]。近些年隨著相關(guān)研究的逐漸深入，又有記憶性NK細(xì)胞等新類型NK細(xì)胞被發(fā)現(xiàn)。

NK細(xì)胞的功能由大量位于細(xì)胞表面的活化性和抑制性受體決定，從而使NK細(xì)胞在選擇性靶向致病細(xì)胞的同時(shí)防止針對(duì)自體細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)[8]。殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體(killer cell immunoglobulin-like receptor， KIR)是免疫球蛋白超家族成員，其胞外區(qū)含2～3個(gè)免疫球蛋白樣結(jié)構(gòu)域，分別稱為KIR2D和KIR3D。功能上，KIR分為抑制(KIR-L)和活化(KIR-S)2種類型，其中2DL1～2DL3、2DL5和3DL1～3DL3屬抑制性受體，2DS1～2DS5和3DS1屬活化性受體，2DL4同時(shí)具有抑制和活化2種結(jié)構(gòu)域[9-10]。

2 NK細(xì)胞與MDS(圖1)

注：自然殺傷細(xì)胞2族成員D(natural killer group 2 member D， NKG2D)；DNAX輔助因子1(DNAX accessory molecule 1， DNAM-1)；自然殺傷細(xì)胞毒性受體p44(natural killer p44，NKp44)。圖1 MDS發(fā)病中NK細(xì)胞變化示意圖

2.1 NK細(xì)胞殺傷作用降低早期研究表明，MDS患者外周血NK細(xì)胞裂解腫瘤細(xì)胞的能力降低，細(xì)胞因子分泌減少，體外增殖能力降低，凋亡增加，IL-2對(duì)NK細(xì)胞的刺激作用減弱，且上述作用與高IPSS評(píng)分相關(guān)，這種NK細(xì)胞相關(guān)的免疫逃逸可能在一定程度上導(dǎo)致了MDS的發(fā)生發(fā)展[11-12]。不僅如此，NK細(xì)胞功能降低的現(xiàn)象在骨髓中也存在[13]。但造成這種殺傷作用降低的原因仍有爭(zhēng)議，可能與以下因素有關(guān)：(1)NK細(xì)胞表面活化性受體(如NKG2D、NKp44和DNAM-1等)表達(dá)降低[14-15]；(2)穿孔素和顆粒酶分泌減少[15-16]；(3)外周血NK細(xì)胞數(shù)量與占淋巴細(xì)胞百分比降低[16-17]。盡管NK細(xì)胞腫瘤殺傷作用降低，但造成這種現(xiàn)象的部分研究結(jié)果并不一致，如NK細(xì)胞數(shù)量和部分活化受體的改變?cè)赯hang等[15]和Kiladjian等[11]的結(jié)果中并不完全一致，因此仍需進(jìn)一步探索。

2.2 NK細(xì)胞分化障礙MDS患者發(fā)病時(shí)還存在NK細(xì)胞分化障礙，表現(xiàn)為不成熟NK細(xì)胞亞群百分比增加。Hejazi等[16]對(duì)NK細(xì)胞功能缺陷的MDS患者進(jìn)行表型分析，發(fā)現(xiàn)這些患者外周血NK細(xì)胞中CD56bright亞群比例增加，而較成熟CD56dim亞群百分比降低，出現(xiàn)細(xì)胞分化障礙，因而導(dǎo)致細(xì)胞毒性作用降低，從而削弱NK細(xì)胞相關(guān)的免疫監(jiān)視作用。Aggarwal等[18]對(duì)MDS患者骨髓NK細(xì)胞的研究也發(fā)現(xiàn)，成熟CD56dim亞群降低，且較低百分比的成熟CD56dim亞群還與較低的患者生存率有關(guān)。Zhang等[15]關(guān)于外周血中成熟CD56dim亞群的研究結(jié)果與上述研究一致，但CD56bright亞群與健康對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 活化性KIR基因數(shù)減少近些年來(lái)，研究者還觀察到MDS患者發(fā)病時(shí)活化性KIR基因數(shù)的改變，這對(duì)MDS患者的免疫監(jiān)視和預(yù)后均有影響。2015年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)上，Daher等[19]首次報(bào)導(dǎo)了活化性KIR基因數(shù)與MDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。研究納入180例MDS患者和117例健康志愿者，PCR檢測(cè)活化性KIR基因的表達(dá)。結(jié)果顯示，高危MDS患者的活化性KIR基因數(shù)顯著低于低危MDS患者和健康志愿者，低危MDS患者的活化性KIR基因數(shù)低于健康志愿者。重要的是，每個(gè)額外的活化性KIR基因的遺傳對(duì)防止高危MDS的發(fā)展具有保護(hù)作用。該研究結(jié)果表明，活化性KIR基因數(shù)的增加可以降低MDS的易感性，而且一旦病情進(jìn)展，低活化性KIR基因數(shù)與較高危MDS密切相關(guān)。Stringaris等[20]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步比較健康對(duì)照組、MDS繼發(fā)AML組以及原發(fā)AML組活化KIR基因數(shù)，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)組活化性KIR基因數(shù)低于原發(fā)組和對(duì)照組，繼發(fā)組具有KIR單倍型A型(以低活化性KIR基因數(shù)為特征)的患者百分比顯著增加，這表明具有KIR單倍型A型的MDS患者發(fā)生AML的風(fēng)險(xiǎn)更高。多因素分析表明，KIR單倍型A型是MDS患者臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，相對(duì)于B型(以高活化性KIR基因數(shù)為特征)，A型具有更高的向AML轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，以及更差的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存率。

3 NK細(xì)胞與MDS治療

目前，F(xiàn)DA批準(zhǔn)臨床上用于MDS治療的藥物是有限的，主要包括去甲基化藥物[5-氮雜胞苷 (5-azacitidine， AZA)和地西他濱]以及免疫調(diào)節(jié)劑(來(lái)那度胺)[21]。

3.1 去甲基化藥物AZA和地西他濱作為去甲基化藥物，都具有抑制DNA甲基化以及誘導(dǎo)DNA損傷和細(xì)胞凋亡的作用，并參與抗腫瘤免疫反應(yīng)[22]。但是，兩者對(duì)NK細(xì)胞的影響并不相同。

體外研究表明，對(duì)NK細(xì)胞系或分離的健康人NK細(xì)胞而言，AZA可誘導(dǎo)NK細(xì)胞表面抑制性受體的過(guò)表達(dá)、細(xì)胞因子mRNA合成減少以及誘導(dǎo)NK細(xì)胞凋亡等途徑，導(dǎo)致NK細(xì)胞功能損傷，顆粒酶B、穿孔素和IFN-γ釋放減少，降低NK細(xì)胞的殺傷作用，且該作用呈濃度依賴性[23-24]。但AZA影響NK細(xì)胞的體內(nèi)研究結(jié)果與體外不同，觀察不到AZA對(duì)NK細(xì)胞功能的影響[25]。不僅如此，一項(xiàng)最新的臨床研究表明，NK細(xì)胞毒性作用與AZA治療后MDS患者總生存率呈正相關(guān)，NK細(xì)胞毒性作用高于某一臨界值的MDS患者預(yù)后優(yōu)于嚴(yán)重?fù)p傷者，并提出可將細(xì)胞毒性作用作為AZA治療效果的預(yù)測(cè)因子[26]。

地西他濱對(duì)NK細(xì)胞的作用尚存在爭(zhēng)議。Schmiedel等[24]的研究顯示，地西他濱能增強(qiáng)NK細(xì)胞毒性作用并增加IFN-γ的分泌。而在同一藥物濃度下，另一研究結(jié)果則認(rèn)為地西他濱對(duì)活化性受體和抑制性受體的表達(dá)均有影響，并可能通過(guò)抑制mRNA轉(zhuǎn)錄從而抑制NK細(xì)胞毒性作用及增殖能力，且不同濃度地西他濱對(duì)NK細(xì)胞的影響不同[27]。

3.2 免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑來(lái)那度胺主要適用于輸血依賴性貧血伴del(5q)的較低危MDS患者[28]，其機(jī)制可能與來(lái)那度胺誘導(dǎo)5q MDS患者細(xì)胞凋亡及必要蛋白的泛素化降解有關(guān)[29]。有研究表明，對(duì)于去甲基化藥物無(wú)效的非del(5q)患者，尤其是骨髓低原始細(xì)胞的患者，來(lái)那度胺也是可行、有效的[30]。

來(lái)那度胺對(duì)NK細(xì)胞的影響可能是通過(guò)誘導(dǎo)T細(xì)胞共刺激作用使IFN-γ和IL-2分泌增加，繼而通過(guò)這種Th1型免疫效應(yīng)誘導(dǎo)CD8+CTL、CD4+Th和NK細(xì)胞數(shù)量增加[31]。一項(xiàng)關(guān)于兒童腫瘤的Ⅰ期聯(lián)合報(bào)告指出，來(lái)那度胺能顯著增加實(shí)體瘤和MDS患兒IL-2、IL-5水平以及NK細(xì)胞數(shù)量，恢復(fù)NK細(xì)胞毒性作用[32]。

3.3 其他藥物

3.3.1 殺傷細(xì)胞接合器 目前殺傷細(xì)胞接合器在腫瘤治療中的研究包括雙特異性殺傷細(xì)胞接合器(bispecific killer cell engager， BiKE)、三特異性殺傷細(xì)胞接合器(trispecific killer cell engager， TriKE)以及多功能殺傷細(xì)胞接合器等類型[33-35]，但其在MDS中的研究報(bào)道較少。

Gleason等[36]比較了MDS患者與健康對(duì)照者PBMC以及髓源抑制細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cell， MDSC)，發(fā)現(xiàn)MDS患者NK細(xì)胞數(shù)量及其表面受體CD16表達(dá)明顯降低，但由CD16介導(dǎo)的ADCC效應(yīng)仍是完整的，而具有NK細(xì)胞功能抑制作用的CD33+MDSC數(shù)量顯著增加，并與MDS患者淋巴細(xì)胞數(shù)量及CD16缺失負(fù)相關(guān)。在運(yùn)用新開(kāi)發(fā)的一種以CD16和髓細(xì)胞分化抗原CD33為靶點(diǎn)的新型BiKE后，能成功逆轉(zhuǎn)MDSC對(duì)NK細(xì)胞的免疫抑制，增強(qiáng)NK細(xì)胞TNF-α及IFN-γ的產(chǎn)生，引起MDSC的裂解，且這種干預(yù)作用與分型及危險(xiǎn)度無(wú)關(guān)。由于上述BiKE存在無(wú)法誘導(dǎo)NK細(xì)胞增殖的缺陷，Sarhan等[37]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，在BiKE平臺(tái)加入NK細(xì)胞刺激性細(xì)胞因子IL-15形成TriKE，使其具有BiKE功能的同時(shí)，強(qiáng)化NK細(xì)胞增殖能力與殺傷作用，從而使其更適用于臨床治療。

3.3.2 KIR抑制劑 Yalniz等[38]報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于KIR單克隆抗體Lirilumab單用或聯(lián)合AZA用于MDS的先導(dǎo)試驗(yàn)。試驗(yàn)納入10例患者(其中較高危8人，較低危2人)，較高危患者接受Lirilumab聯(lián)合AZA治療，較低?；颊邉t單用Lirilumab，并觀察臨床效果。其中，2例得到完全緩解，5例骨髓完全緩解，3例病情穩(wěn)定，雖然治療伴有相對(duì)高發(fā)的發(fā)熱和感染，但是大部分患者都能耐受，從而認(rèn)為L(zhǎng)irilumab尤其是聯(lián)合AZA在MDS的治療中是安全有效的，但仍需要更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

3.3.3 中醫(yī)藥治療 當(dāng)代中醫(yī)血液病學(xué)專家將 MDS 命名為“髓毒勞”[39]，“髓”代表病位，“毒”代表病性，“勞”代表病狀，表明本病病位在骨髓，病因與邪毒密切相關(guān)，以虛勞證候?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。同時(shí)，“勞毒致病”也是對(duì) MDS 西醫(yī)基本病變的中醫(yī)表述，二者具有同質(zhì)性和相容性——血細(xì)胞減少是“勞”的主要原因，骨髓病態(tài)造血和原始細(xì)胞是“毒”的具體表現(xiàn)[40]。鑒于MDS在臨床表現(xiàn)等方面的異質(zhì)性，中醫(yī)藥在治療該疾病時(shí)能充分發(fā)揮“辨證論治”思想的優(yōu)勢(shì)。目前，臨床研究及Meta分析均證實(shí)了中醫(yī)藥(如青黃散[41]、健脾補(bǔ)腎解毒方[42]以及復(fù)方皂礬丸[43]等)單用或與西藥聯(lián)用治療MDS的療效與安全性，同時(shí)還能降低部分患者的輸血依賴，有效彌補(bǔ)了MDS西藥治療的不足。近幾年還有學(xué)者將中醫(yī)藥與造血干細(xì)胞移植、NK細(xì)胞輸注等療法相結(jié)合，同樣取得了良好的療效[44-45]。

4 結(jié)語(yǔ)

MDS與NK細(xì)胞聯(lián)系密切，其發(fā)病時(shí)存在NK細(xì)胞殺傷作用降低，分化障礙以及活化性KIR基因數(shù)降低等現(xiàn)象，削弱了機(jī)體的免疫監(jiān)視作用。同時(shí)，NK細(xì)胞功能及活化性KIR基因數(shù)還與MDS患者預(yù)后相關(guān)，對(duì)上述指標(biāo)的檢測(cè)可能成為評(píng)判MDS預(yù)后及指導(dǎo)臨床用藥的因素之一，但目前相關(guān)研究較少，有待進(jìn)一步證實(shí)。此外，當(dāng)前MDS患者中NK細(xì)胞研究的部分結(jié)果存在爭(zhēng)議，這可能與MDS異質(zhì)性相關(guān)，有待進(jìn)一步探究。目前，臨床上用于MDS治療的藥物亟待開(kāi)發(fā)，在研發(fā)新藥將更多實(shí)驗(yàn)相關(guān)的治療研究轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上，探究已批準(zhǔn)藥物更多可能的作用機(jī)制，優(yōu)化其適用范圍和臨床效果，并積極探索傳統(tǒng)中醫(yī)藥與已批準(zhǔn)藥物或其他免疫療法的聯(lián)合應(yīng)用，可為MDS治療提供更多可行的選擇。