茹扎，胡瑛，黃勝華，白莉，朱蕾

聚丙烯酰胺水凝膠（polyacrylamide hydrogel，PAAG）是一種液態(tài)永久性注射填充材料，自1997年于我國獲批，被廣泛應用于軟組織填充。但由于其在體內的不穩(wěn)定性、可疑毒性、游走性等特質，導致注射術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因而2006年國家食品藥品監(jiān)督管理局明令禁止PAAG的制造、銷售以及使用［1］。其中，PAAG用于隆乳術的并發(fā)癥發(fā)生率更是高于其他術式，且并發(fā)癥的處理難度較大，甚至發(fā)生不可逆的嚴重損害［2］。2020年7月，中山大學附屬第三醫(yī)院整形燒傷外科診治一位PAAG注射隆乳術后一側乳房逐漸增大患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

女性患者，47歲，20年前在外院行雙側乳房PAAG注射隆乳術，具體術式及填充量不詳。近1年來患者自覺雙側乳房日益不對稱，右側逐漸增大，左側有一質硬包塊。偶有自發(fā)疼痛，無明顯紅腫及破潰、無搔癢、無觸痛?，F(xiàn)自覺影響外觀，要求行注射物取出，我科以“雙側乳房PAAG注射隆乳術后形態(tài)不良”收住入院。近半年來，無發(fā)熱、胸悶等不適主訴，二便如常，體重無明顯變化。?？撇轶w見：雙側乳房注射隆乳術后改變，右側明顯大于對側，雙側乳房輕度下垂；經(jīng)乳頭胸圍為99.0 cm，經(jīng)乳房下皺襞胸圍為77.0 cm；胸骨上凹至右側乳頭距離為26.0 cm，左側為23.5 cm；前正中線至右側乳頭距離為10.5 cm，左側為10.5 cm；雙側腋中線至乳頭距離分別為右側21.0 cm，左側18.0 cm；右側乳房上極下極距離為30.0 cm，左側為23.5 cm；右側乳房表面皮膚稍有發(fā)紅，乳房上級可見散在毛細血管，左側乳房表面皮膚無明顯發(fā)紅，雙側乳房無破潰、無青紫、無橘皮樣表現(xiàn)；左側乳房上級可觸及一質硬、邊界欠規(guī)則、活動度欠佳、大小約5.0 cm×6.0 cm腫塊，雙側無觸痛、無壓痛、皮溫相近；雙側乳頭大小基本對稱，無內陷、擠壓乳頭無溢液；雙側腋窩淋巴結未捫及明顯腫大（圖1）。

圖1 PAAG隆乳術后a：正位；b：左側位；c：右側位；圖2雙側乳房MRI a：雙側T2壓脂像；b：雙側T2像；c：左側乳房注射物侵及胸大??；d：右側乳房包膜內壁見多發(fā)強化結節(jié)向腔內突出

乳腺MRI平掃+增強：雙側隆乳術后，假體大部分位于乳腺后間隙，小部分位于胸大肌內，右側假體較大，考慮合并感染可能；雙側乳腺內見假體影，不對稱，右側較大，大部分位于乳腺后間隙；雙側乳腺腺體纖薄，觀察欠清，未見明確占位性病變；雙側假體T1WI呈等稍低信號，T2WI呈高信號，其內信號不均，內散在斑片狀、片狀等T2信號影，右側為著，右乳假體包膜增厚，內壁見多發(fā)向腔內突出的強化結節(jié)，以后壁為明顯；雙側胸大肌見多發(fā)斑片樣假體信號影，左側為著，邊界不清；雙乳皮膚及皮下脂肪未見異常，乳頭無內陷，雙側腋窩未見腫大淋巴結影（圖2）。

初步診斷為雙側乳房PAAG注射隆乳術后，術前完善相關術前檢查，無手術禁忌。術前半小時及術中追加給予頭孢唑啉2 g預防感染。于全麻取雙側乳暈下切口，依次縱行切開乳腺腺體，探及乳房包膜以薄剪剪開，左側見大量奶黃色顆粒膠狀物涌出（圖3a），以負壓吸引裝置充分吸出，約550 mL，右側見大量淡黃綠色較清亮液體涌出，并伴有特殊氣味，以20 mL注射器留取后送細菌及藥敏培養(yǎng)，抽吸出約300 mL后方見其中混有奶黃色顆粒物，繼續(xù)抽吸見與左側質同膠狀物，總量約1450 mL。充分剝除左側包膜及與組織粘連的注射物，見多處淡黃色質硬條索狀物與胸肌緊密粘連，最寬者約3.5 cm，自乳房下至左側腋窩方向走行，近腋窩處難以完整取出；乳房上級可見一質硬腫物，與胸肌粘連，沿包膜外緣作鈍性剝離，完整剝除。后行右側乳房包膜祛除術，見右側包膜明顯厚于對側，包膜腔內有大量與注射物粘連的樹枝樣肉芽腫（圖3b、c），較大者約5.0 cm×2.0 cm，完整剝除包膜（圖3d）。雙側反復刮匙搔刮后以鹽水沖洗，充分止血后，慶大霉素地塞米松鹽水沖洗腔隙，放置負壓引流裝置后逐層縫合。術區(qū)加壓包扎?；颊咝g畢送復蘇室，左側乳房腫物及雙側包膜送病理。

圖3 手術所見a：奶黃色膠狀物；b：包膜內樹枝樣肉芽組織；c：包膜內樹枝樣肉芽組織；d：完整包膜及部分與胸大肌粘連組織；圖4病理報告a：淺染或藍染無結構膠樣物；b：炎細胞浸潤；圖5拆線后雙側乳房正位

術后患者安返病區(qū)，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適主訴，給予補液、消腫、抗感染等對癥處理。術后包膜內液及血液一般細菌、真菌、分枝桿菌培養(yǎng)均為陰性。術后病理回報：送檢囊壁樣組織，囊壁為膠原化明顯的纖維組織，其內見多量淺染或藍染無結構膠樣物（圖4a），周邊較多多核巨細胞聚集，伴炎細胞浸潤（圖4b），部分變性、壞死，結合臨床及免疫組化結果，符合隆乳相關繼發(fā)改變。免疫組化結果：CD3（散在+），CD45RO（散在+），CD20（個別+），CD98a（-），CD68（較多+）?；颊咝g后恢復情況可，術后3天拔除引流管，7天拆線后予出院（圖5）。

2 討論

PAAG是一種無色液態(tài)膠狀物，曾經(jīng)被認為是無毒害且可穩(wěn)定存在于動物體內，且由于微創(chuàng)、便捷的術式及良好的術后效果，一時間受到廣大求美者和整形醫(yī)生的喜愛。但是隨著受術者人數(shù)的不斷增加以及更久的遠期隨訪，PAAG注射隆乳術后的弊端日益顯現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)當PAAG與體液接觸后，會降解為有細胞毒性、神經(jīng)毒性、腎毒性、生殖系統(tǒng)毒性的丙烯酰胺單體［3，4］。

該病例在PAAG注射隆乳術后發(fā)生一側乳房逐漸增大及乳房腫塊的原因考慮與注射物的性質以及機體的免疫反應有關：①PAAG呈細顆粒狀，是無法被人體代謝的異物，導致巨噬細胞大量聚集，巨噬吞噬這些細顆粒后發(fā)生纖維化［2］，考慮此例右側乳房形成較厚的假包膜，及罕見的樹枝樣異物肉芽腫考慮與此相關［5］；病理報告也提示可見膠原化明顯的纖維組織及較多多核巨噬細胞且CD68較多陽性。②左乳上級的質硬腫塊，與嚴重的異物排斥反應及肉芽組織的形成有關，包膜包裹后的PAAG變?yōu)榘牍虘B(tài)膠狀或橡膠狀［6］，需完整剝離包膜后取出送檢。③盡管此病例細菌等培養(yǎng)結果為陰性，但是病理報告提示炎細胞浸潤及CD3（散在+），CD45RO（散在+）提示存在炎癥反應。乳頭表面的定植菌可通過乳腺導管進入注射腔隙，且吸水后的PAAG是良好的培養(yǎng)基，可發(fā)生急性感染或慢性感染［7，8］。④PAAG具有良好的親水性［1］，當發(fā)生炎癥反應后，注射腔隙內的炎性滲出物被PAAG吸收，可發(fā)生急性或慢性的乳房體積增大。⑤本例在接受PAAG注射時，注射層次不清，胸大肌內形成條索狀假包膜，內有大量注射材料，并致乳房解剖結構紊亂。⑥本例左側乳房并發(fā)癥表現(xiàn)與右側相異，左側乳房假包膜較菲薄，發(fā)生PAAG游走，向周圍組織浸潤［9］。

本病例較為特殊，同時出現(xiàn)了三種類型并發(fā)癥：包膜型、散在團塊型及游走型［1，10］，并且伴有慢性無菌性炎癥及罕見的樹枝樣肉芽組織。PAAG隆乳術后并發(fā)癥的類型各不相同，甚至同一患者可出現(xiàn)2至3種并發(fā)癥，因而術前乳房MRI檢查顯得尤為重要，在壓脂像中，可以清晰辨認PAAG的浸潤部位及深度［11］，為術者提供充足的術前準備。對于形成較厚假包膜、硬結以及浸潤胸大肌者，采用經(jīng)乳暈下切口的開放手術，能更好地祛除包膜及與組織粘連的異物［3］。目前，關于PAAG是否會直接導致乳腺癌尚未定論，世界衛(wèi)生組織將其定為可疑致癌物［12］，且近年來偶有PAAG隆乳術后發(fā)生乳腺癌的報道［2，13］，由于手術無法完全取盡PAAG，因而術后患者仍需定期復查MRI，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。

總之，對于發(fā)生PAAG并發(fā)癥患者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即采取及時的外科治療是非常必要的。另外，雖然國家藥監(jiān)局現(xiàn)已禁止PAAG的使用，但仍有許多非法工作室在使用含有PAAG的不明注射材料，短期之內PAAG注射并發(fā)癥的患者只會有增無減。所以，在國家加大監(jiān)管力度的同時，廣大醫(yī)者也應在與求美者溝通時做好健康宣教，引導其選擇正規(guī)的機構及正規(guī)的產(chǎn)品。