張政，劉永濤，宋坤修，趙偉，張岱捷

拇指參與了近50%的手部功能，約7的男性和15的女性可能發(fā)生拇指腕掌關(guān)節(jié)炎，常引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、握力下降等。拇指第一腕掌關(guān)節(jié)因其獨(dú)特的功能被稱為手部最重要的關(guān)節(jié)［1-3］。早期關(guān)節(jié)炎的治療側(cè)重于癥狀改善和減緩關(guān)節(jié)退化的進(jìn)展，在后期階段的治療需要外科手術(shù)如穩(wěn)定腕掌關(guān)節(jié)和消除疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)和力量［2］。盡管手術(shù)方法很多并且有良好的文獻(xiàn)報(bào)道，但最佳的治療方案沒有共識(shí)［2，4］。關(guān)節(jié)融合是常見的手術(shù)方法之一。關(guān)節(jié)融合術(shù)適應(yīng)證的選擇非常重要，用于EatonⅡ、Ⅲ期患者，不包括合并舟骨-大、小多角骨關(guān)節(jié)炎患者［5，6］。本文的目的是通過關(guān)節(jié)融合術(shù)治療腕掌拇指關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集到31名患者，其中男8例，女23例，年齡在42～55歲，平均年齡48歲，根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線檢查診斷為拇指第一腕掌關(guān)節(jié)炎，根據(jù)Eaton分期，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)21例。所有患者均采用關(guān)節(jié)融合術(shù)，并且固定方式均為克氏針固定。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行正規(guī)保守治療6個(gè)月以上，效果不理想；②影像學(xué)檢查EatonⅡ、Ⅲ期患者。

1.2 手術(shù)方法

神經(jīng)叢麻醉下，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，預(yù)制止血帶，取拇指第一腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)作一弧形切口，長約5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，注意保護(hù)皮神經(jīng)，切開第一腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露第一腕掌關(guān)節(jié)，清除病變的滑膜組織，用骨鑿鑿除關(guān)節(jié)面，修整增生的骨質(zhì)，將拇指置于掌側(cè)外展30°～40°，橈側(cè)外展35°，內(nèi)旋15°及背伸10°［7］，克氏針交叉固定第一腕掌關(guān)節(jié)，拍片見關(guān)節(jié)固定牢靠，同時(shí)3-0可吸收線縫合關(guān)節(jié)囊，松止血帶，徹底沖洗止血，5-0滑線縫合皮膚。術(shù)后石膏外固定。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后定期復(fù)查，2、4、6周各隨訪一次。隨訪觀察患者VAS評(píng)分、握力、捏力，第一腕掌關(guān)節(jié)X線。

2 結(jié)果

31例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為7～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為10.2月。VAS評(píng)分從術(shù)前為（6.8±0.7）分，術(shù)后降至（0.5±0.1）分，疼痛較前減輕。握力由術(shù)前平均（15.3±1.1）kg增至（21.1±1.2）kg。指間捏力由術(shù)前平均（4.5±1.2）kg增加到術(shù)后（5.1±1.0）kg（表1）。術(shù)后無骨不連的發(fā)生。術(shù)前與術(shù)后比較有差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后X線顯示關(guān)節(jié)均融合良好，關(guān)節(jié)間隙消失。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后臨床檢查結(jié)果

圖1 典型病例患者，女，51歲，右拇指第一腕掌關(guān)節(jié)炎，EatonⅡ期，圖A、B：患者術(shù)前右手正斜位片，圖C、D：使用克氏針進(jìn)行第一腕掌關(guān)節(jié)融合術(shù)

圖2 術(shù)中可見關(guān)節(jié)面磨損

3 討論

拇指第一腕掌關(guān)節(jié)是雙凹關(guān)節(jié)，能夠在三個(gè)平面活動(dòng)：屈伸-背伸、外展-內(nèi)收和旋前-旋后。在手關(guān)節(jié)活動(dòng)量方面，拇指第一腕掌關(guān)節(jié)是最大的，導(dǎo)致在人群中骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也較高。隨著中國人口老齡化，拇指第一腕掌關(guān)節(jié)炎發(fā)生率呈逐年增多趨勢，且多見于絕經(jīng)后婦女，發(fā)生率高達(dá)25%，多是雙側(cè)發(fā)病，常缺少明確的外傷史［8］。對(duì)于男性患者，往往有第一腕掌關(guān)節(jié)部位的損傷或因工種需長期使用腕掌關(guān)節(jié)。

圖3 典型病例2患者，女，56歲，左拇指第一腕掌關(guān)節(jié)炎，EatonⅢ期，圖A、B：患者術(shù)前左手正斜位片，圖C、D：使用克氏針進(jìn)行第一腕掌關(guān)節(jié)融合術(shù)

拇指第一腕掌關(guān)節(jié)炎早期可能癥狀較輕，甚至無任何癥狀，僅關(guān)節(jié)部位的間歇性疼痛，休息后可減輕或緩解，可反復(fù)發(fā)作。關(guān)節(jié)半脫位、內(nèi)收畸形和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙出現(xiàn)在晚期的患者，可因癥狀較重，日常工作受到影響。在診斷方面，主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，并結(jié)合手部的X線片，為了減少診斷誤差，需將雙手均行X線檢查。臨床上多采用Eaton的分期［9］對(duì)手術(shù)指導(dǎo)有一定意義（見表2）。門診病人中，部分病人的癥狀、體征與X線檢查并不一致，不一定分期越高關(guān)節(jié)疼痛越明顯。癥狀輕者，可先行保守治療，如支具固定、消炎止痛藥物等。保守效果差的患者，可行手術(shù)治療。

表2 Eaton分期［8］

拇指第一腕掌關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方式很多。Lorea等［10］報(bào)道了一組43例患者，全部行去神經(jīng)支配術(shù)，平均隨訪時(shí)間為5個(gè)月，其中12例患者得到滿意緩解，緩解率為85.7%，功能評(píng)價(jià)顯示抓捏力肌握力較術(shù)前顯著增強(qiáng)。但去神經(jīng)支配術(shù)只能減輕疼痛，對(duì)第一腕掌關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及活動(dòng)度無明顯影響。沈其孝等人報(bào)道［11］，對(duì)于Eaton分型Ⅱ、Ⅲ型的患者，手術(shù)方式可選擇行大多角骨切除加橈側(cè)腕屈肌懸吊術(shù)。術(shù)后患者在握力、捏力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前明顯提高，但對(duì)于長期從事體力勞動(dòng)的患者應(yīng)用此手術(shù)時(shí)要慎重。鮮思平等人［12］，對(duì)16例拇指第一腕掌關(guān)節(jié)炎患者行大多角骨切除加拇長展肌腱填充的關(guān)節(jié)成形術(shù)，術(shù)后8個(gè)月患者的握力達(dá)到正常的80%，捏力恢復(fù)至65%～70%，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)到正常的80%。大多角骨切除術(shù)由Gervis于1949年創(chuàng)立，此手術(shù)遠(yuǎn)期療效不佳，并發(fā)癥較多，且拇指握力和捏力較對(duì)側(cè)下降10%～20%，現(xiàn)臨床應(yīng)用較少［13］。現(xiàn)階段國內(nèi)行第一腕掌關(guān)節(jié)置換術(shù)開展較少。關(guān)節(jié)置換術(shù)在膝、髖等大關(guān)節(jié)炎治療的效果好，應(yīng)用在小關(guān)節(jié)治療的近期效果滿意，但遠(yuǎn)期效果差［14］。Klahn［15］報(bào)道了對(duì)39例患者行拇指第一腕掌關(guān)節(jié)置換術(shù)，并進(jìn)行了長期隨訪，術(shù)后發(fā)現(xiàn)拇指捏力較前改善，但假體松動(dòng)率在術(shù)后3年為24%，術(shù)后6年為44%。有文獻(xiàn)報(bào)道［16，17］，關(guān)節(jié)融合術(shù)在握力、指間捏力方面均優(yōu)于多角骨切除、大多角骨切除加肌腱填塞及假體置換。本組患者的握力、指間捏力、VAS評(píng)分較術(shù)前均得到了明顯改善。但是與對(duì)側(cè)相比，在握力、指間捏力方面仍有差異。有文獻(xiàn)報(bào)道，拇指第一腕掌關(guān)節(jié)融合術(shù)后功能活動(dòng)的代償，絕大部分來自掌指關(guān)節(jié)，少部分來自舟大多角骨關(guān)節(jié)［18］。即便這樣，患者術(shù)后仍存在關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。

本手術(shù)術(shù)后較為常見的一個(gè)并發(fā)癥是術(shù)后骨不愈合，常用的內(nèi)固定材料有克氏針、鋼板等。本研究所有患者均采用克氏針，所有隨訪患者未出現(xiàn)骨不愈合情況，且克氏針具有價(jià)格低，無需去手術(shù)室再次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。

因此，在行關(guān)節(jié)融合手術(shù)時(shí)，應(yīng)參考Eaton分型以及患者關(guān)節(jié)疼痛和功能受限程度。我們的經(jīng)驗(yàn)是，在手術(shù)過程中，應(yīng)充分暴露視野，避免橈神經(jīng)淺支的醫(yī)源性損傷。對(duì)于融合角度的問題，應(yīng)根據(jù)患者的工作種類，可作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

綜上所述，關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療拇指第一腕掌關(guān)節(jié)炎的有效方法之一，患者疼痛明顯緩解，握力、捏力明顯改善，VAS評(píng)分顯著降低，臨床效果顯著。