馬燦業(yè)，楊帆，李寶金

肥胖是當(dāng)今世界各國(guó)常見(jiàn)的健康問(wèn)題，減重手術(shù)是對(duì)這些患者最有效的治療方法之一［1］。常見(jiàn)的減重手術(shù)主要包括Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）、袖狀胃切除術(shù)（SG）、膽胰分流術(shù)（BPD）和腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）［1，2］。SG和LAGB是限制胃容量的手術(shù)，而RYGB和BPD是影響消化吸收的手術(shù)。國(guó)內(nèi)主要采用腹腔鏡SG術(shù)式，2018年的登記手術(shù)數(shù)據(jù)為728例［3］。盡管非常有利，但減肥手術(shù)會(huì)導(dǎo)致維生素和礦物質(zhì)缺乏，包括鈣和維生素D的缺乏，從而導(dǎo)致低鈣血癥［4］。另外，由于低鈣血癥是甲狀腺手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為1.2%～40%，其中3%的病例出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退癥［5］。因此，減重手術(shù)會(huì)加劇甲狀腺手術(shù)后的低鈣血癥，并隨著減肥手術(shù)的數(shù)量增加而增加。目前沒(méi)有針對(duì)甲狀腺切除術(shù)后減肥患者的治療指南，本文旨在探討既往減重手術(shù)與甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥之間的關(guān)系。

1 材料與方法

選擇Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索“減肥手術(shù)（Bariatric surgery）”、“甲狀腺手術(shù)（Thyroidectomy）”、“低鈣（low calciu）”、“低鈣血癥（Hypocalcemia）”。搜索僅限于描述用中文、英文的論著、病例報(bào)告和病例對(duì)照的論文。搜索日期截止于2021年6月。

2 結(jié)果

搜索結(jié)果中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相關(guān)中文文獻(xiàn)，英文期刊中搜索到17篇論文符合設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)（表I），其中一篇［6］缺乏患者基本資料且數(shù)據(jù)有質(zhì)疑之處而排除引用。16篇文章報(bào)道了82例減重手術(shù)后因甲狀腺良性或惡性病變?cè)俅涡屑谞钕偾谐g(shù)，其中66例（80.48%）患者接受了RYGB手術(shù)，5例（6.1%）患者接受了SG手術(shù)，6例（7.31%）患者接受了LAGB手術(shù)，5例（6.1%）患者接受了BPD手術(shù)。在這些病例中，89.02%（73例）為女性，10.98%（9例）為男性，85.36%（70例）接受了甲狀腺全切除術(shù)，14.64%（12例）為甲狀腺次全切除術(shù)。在提及淋巴結(jié)清掃的5篇文章中，34.69%（17/49）患者接受了淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩次手術(shù)間隔最短4個(gè)月，最長(zhǎng)9.1年。

表1 減重手術(shù)后患者再次甲狀腺切除術(shù)病例統(tǒng)計(jì)

在收集的16篇論文中15篇報(bào)告甲狀腺切除術(shù)后的低鈣血癥，大部分患者均能夠經(jīng)過(guò)治療后痊愈和出院，但這類(lèi)患者可能需要較長(zhǎng)的用藥時(shí)間（表2）。Manco等［7］報(bào)告4例BPD術(shù)后因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫接受全甲狀腺大部切除術(shù)的女性患者，術(shù)后患者出現(xiàn)脂質(zhì)吸收不良，3人出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥，其中1例發(fā)生嚴(yán)重的抵抗性低鈣血癥，第4例患者在手術(shù)后立即接受靜脈注射葡萄糖酸鈣作為預(yù)防性治療。Rojas-Marcos等［8］報(bào)道了1例接受BPD的病例，術(shù)后3年后她被診斷出患有可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)而行甲狀腺全切除加中央淋巴結(jié)清掃，基本保留了甲狀旁腺，一周后出現(xiàn)對(duì)常規(guī)劑量補(bǔ)鈣無(wú)效的低鈣血癥癥狀，增加鈣劑量和補(bǔ)充維生素D后緩解。Pietras［9］報(bào)告了1例RYGB手術(shù)史女性因Hurthle細(xì)胞腺瘤接受了次全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，口服和靜脈補(bǔ)鈣以及維生素D一周后出院，一年后低鈣血癥持續(xù)存在，終生服用維生素D和鈣補(bǔ)充劑。Salinger等［11］報(bào)道1例患者在RYGB術(shù)后5年接受了甲狀腺次全切除，術(shù)后第2天出現(xiàn)感覺(jué)異常、口周麻木，靜脈注射葡萄糖酸鈣和維生素D后完全康復(fù)。Panazzolo等［13］報(bào)道了因病態(tài)肥胖接受RYGB手術(shù)，術(shù)后6月先后甲狀腺行右甲狀腺葉切除術(shù)，后又因發(fā)現(xiàn)新甲狀腺結(jié)節(jié)行左側(cè)甲狀腺切除術(shù)，甲狀腺第二次手術(shù)術(shù)后第1天出現(xiàn)低鈣血癥，靜脈補(bǔ)鈣后好轉(zhuǎn)，之后因低鈣血癥多次急診入院，最后通過(guò)補(bǔ)充鈣、維生素D和胰脂肪酶后正?；emuri等［16］、Baldane等［19］、Alfonso等［14］、Allo Miguel等［15］、Jensen等［22］、Gross［17］均提供了類(lèi)似病例報(bào)告，均經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的一段治療后痊愈。Durr等［10］的研究包括2名在甲狀腺全切除術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥且有RYGB手術(shù)史的患者，他們分別通過(guò)靜脈注射鈣12天和16天后出院。Chereau等［20］總結(jié)了不同類(lèi)型手術(shù)的患者（包括RYGB、SG和LAGB）在甲狀腺切除術(shù)后的低鈣血癥發(fā)生情況。最終報(bào)告了48例患者中19例出現(xiàn)術(shù)后低鈣血癥，其中5例頑固性甲狀旁腺功能低下。

表2 減重手術(shù)后患者再次甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥

3 討論

眾所周知，減肥手術(shù)會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏，這是由于一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)繞過(guò)了胃腸道吸收的關(guān)鍵部分，鈣的吸收的主要部位是十二指腸和近端空腸［23］。在十二指腸被繞過(guò)的情況下，食物中鈣被回腸中較弱的細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制吸收，膽胰分流和Roux-en-Y胃旁路形成的低胃酸會(huì)進(jìn)一步干擾鈣的吸收。此外，肥胖癥患者的脂溶性維生素（包括維生素D）缺乏也是一個(gè)問(wèn)題，主要的機(jī)制是膽鹽和膳食脂肪的混合不足，另一個(gè)原因是減肥手術(shù)后每日卡路里攝入量的減少導(dǎo)致每日維生素D減少到幾乎一半［9］，導(dǎo)致外大多數(shù)減肥患者在手術(shù)后對(duì)富含鈣的食物產(chǎn)生不耐受［24］。

甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的危險(xiǎn)因素，如甲狀旁腺無(wú)意切除、術(shù)前維生素D水平低、淋巴結(jié)清掃、甲狀腺疾病如自身免疫性橋本甲狀腺炎和女性［25］。導(dǎo)致一過(guò)性低鈣血癥的主要病理生理是由于手術(shù)過(guò)程中的外科處理造成的壓力導(dǎo)致甲狀旁腺功能障礙。由于甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥是一種非常常見(jiàn)的并發(fā)癥，在既往接受過(guò)減肥手術(shù)的患者中，其患病率可能更高［16］。Chereau等［20］總結(jié)了不同類(lèi)型減肥手術(shù)的患者（包括RYGB、SG和LAGB）在甲狀腺切除術(shù)后的低鈣血癥發(fā)生情況，認(rèn)為低鈣血癥相關(guān)的唯一危險(xiǎn)因素是手術(shù)類(lèi)型，且RYGB手術(shù)的低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)是SG或LAGB手術(shù)的兩倍。但Droeser等［21］報(bào)告了不同的結(jié)果，在總結(jié)的6115名甲狀腺全切術(shù)患者中，既往有或沒(méi)有RYGB的術(shù)后總鈣水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。這項(xiàng)大型分析并未證實(shí)既往RYGB患者發(fā)生甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。

為了控制甲狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)的難治性和有癥狀的低鈣血癥，之前接受過(guò)減肥手術(shù)的患者可能需要開(kāi)大劑量的鈣和骨化三醇。由于胃中的低胃酸和肥胖癥患者的低骨化三醇，檸檬酸鈣被認(rèn)為比碳酸鈣具有更好的吸收。只有在給予高劑量的鈣和維生素D后才應(yīng)考慮升級(jí)治療方案，因?yàn)樵谶@些患者中看到的低鈣血癥通常通過(guò)增加劑量來(lái)解決［21］。在難治性病例中，靜脈注射鈣劑和補(bǔ)充維生素D的途徑非常有效，如果效果不佳，可采用靜脈注射醋酸鈣來(lái)代替葡萄糖酸鈣［16］。難治性低鈣血癥的進(jìn)一步治療是給予特立帕肽（重組PTH），可用作對(duì)維生素D無(wú)反應(yīng)的替代品［26］。然而，對(duì)于既往減肥手術(shù)的患者中，特立帕肽的效果需要更多的研究評(píng)估。針對(duì)這些患者低鈣血癥的另一種治療方法是將胰脂肪酶與高劑量的鈣、鎂和維生素D聯(lián)合使用［13，19，26］。

藥物治療失敗時(shí)，頑固的低鈣血癥可以通過(guò)更具侵入性的方法進(jìn)行治療。Jensen等［22］報(bào)告一例患者在甲狀腺切除術(shù)后2年出現(xiàn)難治性低鈣血癥，但檢查PTH水平正常，表明PTH反應(yīng)不足和吸收不良都導(dǎo)致了嚴(yán)重的低鈣血癥。為了提高鈣吸收能力，患者又接受了Roux-en-Y胃小腸旁路手術(shù)，手術(shù)成功地改善了血鈣水平并能夠通過(guò)口服補(bǔ)充劑維持血鈣正常。Gooi等人［18］采用分階段手術(shù)解決此類(lèi)患者（減重手術(shù)病史）在甲狀腺術(shù)后常發(fā)生的術(shù)后低鈣血癥。3名患者接受了分期甲狀腺全切除術(shù)，兩次手術(shù)之間的間隔為2～3個(gè)月。第一次手術(shù)為一側(cè)腺葉和峽部切除。分階段術(shù)后，所有患者的血鈣正常，沒(méi)有發(fā)生低血鈣問(wèn)題。

綜上，常規(guī)藥物治療對(duì)大多數(shù)低鈣血癥有效，但頑固的低鈣血癥可以通過(guò)Roux-en-Y胃腸旁路手術(shù)改善鈣的吸收。