郁文愷 雷銳 陳健琳 潘菊美 劉登 施永興 陳琦 羅維

摘 要 目的：評價臨終患者病情評估表預測晚期胃癌患者生存期的效果。方法：回顧分析2012年1月-2017年12月安寧療護病房收治的晚期胃癌患者73例，繪制ROC曲線分析最佳評分界限值，并計算靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和約登指數(shù)。根據(jù)最佳評分界限值，將73例患者分成低分（0～49.5）組52例和高分（50～）組21例，應用Kaplan-Meier法對兩組晚期胃癌患者的生存期進行描述并繪制生存曲線。結(jié)果：當臨終患者病情評分<50分時，ROC曲線下面積最大，為0.787（P<0.001）。預測晚期胃癌生存期<3周的靈敏度為88%，特異度為66.67%，陽性預測值為88%，陰性預測值為66.67%，約登指數(shù)為0.55。低分組的中位生存期為7 d（95%CI 3.04～10.98），高分組為27 d（95%CI 21.02～32.98），兩組累積生存人數(shù)經(jīng)Log Rank檢驗，χ2=22.210，P<0.001。結(jié)論：臨終患者病情評分表與晚期胃癌患者生存期相關(guān)，能夠有效預測患者的生存期。

關(guān)鍵詞 胃癌；安寧療護；預測；生存期；生存分析

中圖分類號：R735.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）18-0033-04

Application and effect evaluation of dying patient condition assessment form in predicting survival time of patients with advanced gastric cancer

YU Wenkai1， LEI Rei2， CHEN Jianlin1， PAN Jumei2， LIU Den3， SHE Yongxin4， CHEN Qi3， LUO Wei3

（1. Hospice Department of Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai， 200435， China； 2. Traditional Chinese Medicine Department of Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai， 200435， China； 3. Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai， 200435， China； 4. Research Department of Chinese Association for Life Care， Beijing， 100026， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the dying patients condition assessment form in predicting the survival time of patients with advanced gastric cancer. Methods： Seventy-three patients with advanced gastric cancer admitted to the hospice care word from January 2012 to December 2017 were retrospectively analyzed， the ROC curve was drawn to analyze the best score threshold and calculate the sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and Youden index. According to the best score threshold， 73 patients were divided into a low score （0～49.5） group of 52 cases and a high score （50～） group of 21 cases. The Kaplan-Meier method was used to describe the survival time of the two groups of patients with advanced gastric cancer and draw the survival curve. Results： When the dying patients condition score was less than 50 points， the area under the ROC curve was the largest， which was 0.787（P<0.001）. The sensitivity for predicting the survival time of advanced gastric cancer < 3 weeks was 88%， the specificity was 66.67%， the positive predictive value was 88%， the negative predictive value was 66.67%， and the Youden index was 0.55. The median survival time was 7 days （95% CI 3.04-10.98） in the low group and 27 days （95% CI 21.02-32.98） in the high group， and the cumulative survival time of the two groups was tested by Log Rank， χ2=22.210， P<0.001. Conclusion： The dying patient condition score is related to the survival time of patients with advanced gastric cancer， which can effectively predict the survival of patients.

KEY WORDS gastric cancer； hospice care； prediction； survival time； survival analysis

臨終關(guān)懷是對臨終患者提供的專業(yè)的支持性衛(wèi)生保健服務，通過整體照護方法，在滿足患者當前生理需求的同時，為患者及其家屬提供法律、經(jīng)濟、情感和精神上的支持咨詢，且對已故患者的家屬進行喪親支持[1]。臨終關(guān)懷在我國被稱為“安寧療護”。安寧療護機構(gòu)通過預估生存期，對患者進行分層管理，并確定心理疏導、家屬支持性照護、心理靈性照護及哀傷輔導的介入時間。研制較準確地評估臨終患者的生存期的工具，有助于避免過度治療，減少醫(yī)療資源浪費，并能為后續(xù)二、三級醫(yī)院與安寧療護機構(gòu)間的轉(zhuǎn)接模式相關(guān)研究提供時間截點依據(jù)。

目前，國際上預測臨終患者生存期的量表較多，如姑息功能評價量表（palliative performance scale，PPS）[2]、姑息預后評分（palliative prognostic score，PaP）[3]、姑息預后指數(shù)（palliative prognostic index，PPI）[4]等，適用于預測所有臨終患者的生存期，并非是針對胃癌晚期患者單獨開發(fā)的量表。但國內(nèi)對預估胃癌晚期患者臨終階段生存期的研究較少[5-6]。本文報道采用臨終患者病情評估表預測晚期胃癌患者臨終階段生存期的效果，以指導相關(guān)臨床決策。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年1月—2017年12月臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心安寧療護病房收治的73例晚期胃癌患者的臨床資料，其中男性45例，年齡中位值72歲（IQR 65～82歲），女性28例，年齡中位值84.50歲（IQR 76.25～88歲）?；颊呔?jīng)病理/細胞學、臨床、影像明確晚期腫瘤診斷，且均不能接受抗腫瘤治療（手術(shù)、放療和化療等）。患者入院后，均根據(jù)病情給予三階梯止痛、基礎(chǔ)營養(yǎng)支持及其他對癥處理。

1.2 方法

采用臨終患者病情（生存期）評估表[6]評估患者生存情況，通過繪制ROC曲線分析最佳評分界限值。根據(jù)最佳評分界限值，將73例患者分為2個不同的預后組，即低分組52例和高分組21例。計算兩組的中位生存期及其可信區(qū)間、累積生存人數(shù)，并進行對比分析。生存期為患者入院當天至死亡的時間（精確到天）。

1.3 統(tǒng)計學處理

采好用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計處理，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（Q3-Q1）表示，計量采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料用百分率（%）表示，行卡方檢驗。繪制ROC曲線分析最佳評分界限值。應用Kaplan-Meier法進行描述并繪制生存曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

73例中68例在住院期間死亡，另有5人因出院失訪。入院臨終患者病情評分分布為10～88分（總分為0～100分），入院評分均數(shù)為43.01分（SD±11.74分）。

2.1 患者總體生存狀況

73例患者入院后的生存時間分布為0.5～96 d，入院后中位生存時間為13 d（95%CI 10.05～15.95 d）?；颊?周生存率為62.77%；2周為39.94%；4周為18.54%。Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

剔除出院失訪的5例，剩余的68例患者的臨終病情評分的ROC曲線提示，預測患者生存期小于3周的最佳評分界限值為50分，曲線下面積為0.787（P<0.001），說明當評分<50分時，對預測晚期胃癌患者的生存期小于3周有意義（圖2）。當臨終患者病情評分<50時，預測晚期胃癌生存期<3周的靈敏度為88% 、特異度為66.67%、陽性預測值88%、陰性預測值66.67%、約登指數(shù)0.55。

2.2 病情評分預測生存率的效果分析

根據(jù)ROC曲線提示“患者生存期小于3周的最佳評分界限值為50分”，將73例患者分成低分組（0～4.5）、高分組（50～）兩組，低分組50例，失訪2例；高分組21例，失訪3例。計算每組相應的中位生存期及其95%置信區(qū)間，結(jié)果顯示低分組的中位生存期為7 d（95%CI 3.04～10.98 d），高分組為27 d（95%CI 21.02～32.98 d）。采用Kaplan-Meier法計算，低分組1、2和4周累積生存數(shù)分別為24例、9例和3例；高分組分別為19例、19例和10例，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=22.210，P<0.001），見表1。Kaplan-Meier生存曲線見圖3。

3 討論

本研究顯示73例患者的中位生存時間13 d，2周生存率不足40%，4周生存率不足20%。安寧療護機構(gòu)收治的對象常為生存期小于3個月的臨終階段患者，但本研究晚期胃癌患者的生存時間明顯短于3個月，而英美等國家的老年安寧療護的準入標準多數(shù)為<6個月[7]，這也反映出目前我國安寧療護機構(gòu)普遍的困境，由于我國安寧療護起步較晚，安寧療護理念尚未普及，社會對安寧療護存在偏見及抵觸心理，導致絕大多數(shù)家屬及患者本人不愿接受專業(yè)安寧療護機構(gòu)的照護，為此，加強安寧療護理念的宣傳，完善上級醫(yī)院與安寧療護機構(gòu)的轉(zhuǎn)接制度顯得極為重要。

當臨終患者病情評分<50分時，預測晚期胃癌生存期<3周的靈敏度為88%、特異度為66.67%、陽性預測值88%、陰性預測值66.67%、約登指數(shù)為0.55。當臨終患者病情評分<50分時，判斷生存期<3周的靈敏度很高而特異度偏低（分別為88%及66.67%），特異度提示所有生存期≥3周的患者中，有66.67%的患者被成功排除，該方法的誤診率為33.33%（1-特異度）；靈敏度提示在所有生存期<3周的患者中，將會有88%的患者被檢出，即該方法的漏診率為22%（1-靈敏度）。陽性預測值88%，表示所有評分<50分的患者中，生存期<3周的患者占比為88%；陰性預測值表示所有評分≥50分的患者，生存期≥3周的患者占比66.67%。約登指數(shù)（范圍-1～1）為0.56，指數(shù)越大，診斷的真實性越好。

本研究預測生存期少于3周的靈敏度和特異度均高于趙舞陽等[5]研究中的KPS評分（少于3周的靈敏度和特異度分別為80%和62.5%），PPI指數(shù)相比特異度較低但靈敏度更高（PPI指數(shù)少于3周的靈敏度和特異度為65.5%和87.5%），約登指數(shù)0.55高于PPI約登指數(shù)0.53。本研究中的臨終患者病情評估表相較PPI有更好的靈敏度、更高的約登指數(shù)，但樣本量均不高，未來可進一步加大樣本量比較這三個評分表對中國胃癌患者的優(yōu)劣。

綜上所述，臨終患者病情評分表與晚期胃癌患者生存期相關(guān)，能夠有效預測患者的生存期，可用于臨床評估晚期胃癌患者生存期。

參考文獻

[1] 施永興. 臨終關(guān)懷學概論[M]. 上海： 復旦大學出版社， 2015： 2.

[2] Weng LC， Huang HL， Wilkie DJ， et al. Predicting survival with the Palliative Performance Scale in a minority-serving hospice and palliative care program[J]. J Pain Symptom Manage， 2009， 37（4）： 642-648.

[3] Maltoni M， Scarpi E， Pittureri C， et al. Prospective comparison of prognostic scores in palliative care cancer populations[J]. Oncologist， 2012， 17（3）： 446-454.

[4] Hung CY， Wang HM， Kao CY， et al. Magnitude of score change for the palliative prognostic index for survival prediction in patients with poor prognostic terminal cancer[J]. Support Care Cancer， 2014， 22（10）： 2725-2731.

[5] 趙舞陽， 王玉梅， 崔檬， 等. 基于姑息預后指數(shù)（PPI）的晚期胃癌患者的生存分析[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計， 2017， 34（6）： 900-903

[6] 毛伯根， 嚴勤， 謝懿珍， 等. 臨終病人病情評估表的初步編制[J]. 中國醫(yī)療前沿， 2009， 4（19）： 4-6.

[7] 崔檬， 王玉梅. 老年安寧療護準入標準的研究進展[J]. 實用老年醫(yī)學， 2018， 32（1）： 23-25.