楊 萌，姚立敏，王 娟，童 昕

牙齦退縮是牙周炎的主要癥狀之一[1]，可造成局部或大面積的牙根暴露，導(dǎo)致牙齒敏感等癥狀，同時也會影響美觀。對于前牙區(qū)的種植修復(fù)，牙齦退縮也是最常見的并發(fā)癥之一[2]。隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)患雙方對種植治療效果的要求明顯提高，種植治療成功的概念不再僅僅局限于長期穩(wěn)定的骨結(jié)合，美觀性及周圍組織健康也日漸受到重視。與天然牙不同，種植體周圍的牙齦退縮往往造成金屬基臺暴露，造成更嚴(yán)重的美學(xué)并發(fā)癥。牙齦退縮的手術(shù)治療已有數(shù)十年的歷史，其中自體軟組織移植是治療效果可預(yù)測性最強(qiáng)的方法[3]，包括游離齦移植(free gingival graft, FGG)和上皮下結(jié)締組織移植(subepithelial connective tissue graft, SCTG)。本文將針對這兩種技術(shù)在種植體的牙齦退縮中的應(yīng)用進(jìn)行介紹。

1 牙齦退縮的病因及分類

天然牙的牙齦退縮是牙周炎的表現(xiàn)之一，牙周致病菌的作用對牙齦退縮具有明顯的促進(jìn)作用[4]。1969年，Ochsenbein等提出牙齦生物型(gingival biotype)的概念[5]，依據(jù)牙齦厚度，將牙齦分為“薄型”和“厚型”。薄齦生物型患者附著齦菲薄，齦緣形態(tài)大多為高弧線形，具有細(xì)長的齦乳頭，遇到炎癥及物理刺激易表現(xiàn)為牙齦退縮。同時也有研究表明，正畸牙移動的過程中，薄齦生物型的患者也容易出現(xiàn)唇側(cè)牙齦的退縮[6]。學(xué)者們先后提出了幾種天然牙牙齦退縮的分級標(biāo)準(zhǔn)。Sullivan和Atkins[7]最先進(jìn)行了牙齦退縮的分類，他們根據(jù)退縮的水平、垂直距離、寬度和深度，將下前牙的牙齦退縮分為4個類別：深寬型、淺寬型、深窄型和淺窄型。1985年，Miller提出了一種牙齦退縮的分類方法[8]，根據(jù)齦緣位置、膜齦聯(lián)合位置、牙槽骨與軟組織退縮程度，將牙齦退縮分為4個等級(表1)。如今這種分級方法廣泛應(yīng)用于牙齦退縮的臨床診斷，也用于指導(dǎo)膜齦手術(shù)的適應(yīng)證及對術(shù)后療效作出預(yù)測，其中Ⅰ類、Ⅱ類的患者根面覆蓋的可預(yù)測性較好。

表1 Miller提出的天然牙牙齦退縮的分類

種植體周的牙齦退縮也與多種因素有關(guān)，如牙周生物型、角化齦或附著齦寬度、唇側(cè)骨壁的高度和厚度等[9]。種植體植入后的頸部位置偏頰側(cè)時， 牙

齦退縮量可達(dá)到偏腭側(cè)時的3倍[10]。對于種植體的牙齦退縮分類較少，可能是由于種植體的設(shè)計(jì)及制作工藝不同，難以進(jìn)行統(tǒng)一的劃分。Zucchelli等[11]對美學(xué)區(qū)未受累種植體周圍炎的單個種植體出現(xiàn)的軟組織缺損和開裂進(jìn)行了分類，根據(jù)種植體的牙齦邊緣相對于同名天然牙的位置以及種植體頸部的頰腭向位置，將其分為四類(表2)。然而這種分類僅考慮了單顆種植體的軟組織缺損，種植體牙齦退縮更加細(xì)致、完善的分類還有待歸納和總結(jié)。

表2 Zucchelli提出的單顆種植體牙齦退縮的分類

種植體周的牙齦退縮也會引起齦乳頭高度不同程度的降低。齦乳頭高度不足以充滿楔狀隙時，會引起“黑三角”的美觀問題，因此種植體周齦乳頭高度的維持與重建也具有重要意義。Nordland和Tarnow[12]根據(jù)齦乳頭高度與鄰面接觸點(diǎn)、鄰面和唇面釉牙骨質(zhì)界的關(guān)系提出了牙齦退縮的分類(表3)，現(xiàn)在這種方法常用于牙齦退縮的流行病學(xué)調(diào)查。

表3 Nordland和Tarnow提出的牙齦退縮分類

2 自體軟組織移植

2.1 游離齦移植

游離齦移植(free gingival graft，F(xiàn)GG)最早于1966年由Nabers等[13]報(bào)道，用于覆蓋牙齦退縮的牙齒根面。手術(shù)方法大致如下：首先為受區(qū)的預(yù)備，行根面平整后，于退縮區(qū)的膜齦聯(lián)合處行水平切口，延伸至鄰牙，兩側(cè)呈90°作垂直切口，銳性分離并去除半厚牙齦瓣，保留少量的骨膜和結(jié)締組織；隨后將取自腭部的組織瓣縫合于受區(qū)，以達(dá)到覆蓋根面的目的。取組織瓣最佳的位點(diǎn)為第二前磨牙和第一磨牙區(qū)，厚度以2 mm為宜，包括腭部上皮、結(jié)締組織固有層和較薄的黏膜下層[14-15]。有學(xué)者報(bào)道了游離齦移植的改良術(shù)式，包括在游離組織瓣上作平行散布的松弛切口，使其覆蓋恢復(fù)的牙齦面積更大；或使用刀片將游離組織瓣部分上皮去除，去除上皮的部分瓣縫合在受區(qū)翻開的黏骨膜瓣下，未去除上皮的部分對供區(qū)進(jìn)行覆蓋，從而使組織瓣獲得更好的血供[16-17]。

FGG用于治療種植體牙齦退縮的手術(shù)步驟與天然牙基本相同，其中角化齦寬度的增加對于種植體具有更重要的意義，天然牙缺少足夠的角化齦寬度,更易出現(xiàn)附著喪失，而種植體周角化齦不足更易導(dǎo)致種植體周圍疾病的發(fā)生[18-19]。有文獻(xiàn)表明，當(dāng)種植體周的角化齦寬度小于2 mm時，依從性較差的患者更易出現(xiàn)生物學(xué)并發(fā)癥[20-21]。Perussolo等[22]測量了202個種植位點(diǎn)的角化齦寬度，并進(jìn)行了4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)角化齦小于2 mm的種植體邊緣骨吸收量為(0.26±0.71)mm，而角化齦大于2 mm的種植體邊緣骨吸收僅為(0.06±0.48)mm。因此，F(xiàn)GG除了用于治療牙齦退縮，近年來也越來越多地應(yīng)用于種植術(shù)前的前庭溝加深和角化齦的增量，以期獲得良好的種植治療效果[23]。Deo等研究發(fā)現(xiàn)，對于天然牙的Miller Ⅰ類和Ⅱ類牙齦退縮，F(xiàn)GG在角化牙齦增寬、附著水平、探診深度等方面都有明顯的改善，取得了顯著的效果[24]。

FGG雖然能夠獲得良好的根面覆蓋和角化齦增量，但也存在一些缺陷，主要為軟組織瓣的吸收及供區(qū)的疼痛不適。Yildiz的研究表明，在FGG術(shù)后第1、3、6個月，移植組織瓣的平均吸收面積分別為21.42%、20.52%和20.92%[25]；而在de Resende等[26]的研究中，F(xiàn)GG術(shù)后6個月的組織吸收達(dá)到了55.7%。由于存在一定的吸收量，在手術(shù)過程中術(shù)者應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增大游離組織瓣的面積，而這也加劇了術(shù)后供區(qū)的疼痛不適[27]。此外，也有研究表明由于游離牙齦本身帶有上皮層，F(xiàn)GG的美學(xué)效果欠佳，患者的滿意度較低[27-28]。為了減少術(shù)區(qū)不適，目前臨床上采用較多的方法為制作腭護(hù)板及術(shù)區(qū)壓板，對術(shù)區(qū)進(jìn)行保護(hù)。Lafzi等[29]利用低強(qiáng)度激光對術(shù)區(qū)進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種治療方法能夠改善術(shù)后的疼痛，對移植后的組織瓣顏色差異也有所改善。

2.2 上皮下結(jié)締組織移植

上皮下結(jié)締組織移植(subepithelial connective tissue graft，SCTG)最早于1980年由Langer與Calagna進(jìn)行了介紹[30]。與FGG相似，SCTG也是從腭部切取組織瓣，移植于牙齦退縮的區(qū)域。最常見的供區(qū)位置為上頜后牙區(qū)腭側(cè)黏膜，這里的黏膜包括結(jié)締組織和疏松的腺體和脂肪組織[31]。供區(qū)切口主要有兩種方式：第一種為單一線形切口，這種切口的手術(shù)創(chuàng)傷較小，可以做到創(chuàng)口的一期愈合，適用于切取較大的結(jié)締組織瓣；第二種為雙平行切口，一般用于切取較小的結(jié)締組織瓣，并且這種方式切取的組織瓣具有均勻的厚度[14]。SCTG的改良術(shù)式主要為受區(qū)預(yù)備時不作垂直切口，形成類似于“信封”的結(jié)構(gòu)，將游離結(jié)締組織瓣縫合在這種“信封”結(jié)構(gòu)內(nèi)，保留了齦乳頭，也保證了受區(qū)軟組織瓣的血供[32]。

許多研究表明，SCTG是治療天然牙或種植體周牙齦退縮的首選技術(shù)[33-35]，傳統(tǒng)膜齦手術(shù)的目的主要是增加角化齦的寬度，F(xiàn)GG在這一點(diǎn)能夠達(dá)到較好的效果，而最終的美學(xué)效果也是成功膜齦手術(shù)應(yīng)當(dāng)注重的方面[15,36]，SCTG具有完全覆蓋根面的潛力，且最終的美學(xué)效果更佳[33]。SCTG在種植體周的應(yīng)用更為廣泛，當(dāng)種植體周出現(xiàn)軟組織退縮、開裂時，無論角化齦寬度如何，SCTG都是首選的治療方法[37]。根據(jù)Zucchelli的單顆種植體牙齦退縮分類，Ⅰ～Ⅲ類均可采用SCTG結(jié)合冠向復(fù)位瓣的方式進(jìn)行治療，并且能夠取得較好的治療效果[11]。Kan等[38]的研究發(fā)現(xiàn)，SCTG能夠增加軟組織的厚度，薄齦生物型的患者能夠轉(zhuǎn)變?yōu)楹颀l生物型，并且術(shù)后較長時間內(nèi)牙齦組織厚度穩(wěn)定，唇側(cè)牙齦厚度未發(fā)生明顯的減少。由于牙齦組織厚度增加，齦緣會隨著時間的推移向冠方生長[34]。Hosseini等[39]對上前牙區(qū)33顆單顆種植體植入5年后的生物學(xué)和美學(xué)效果進(jìn)行了觀察，其中10顆在種植手術(shù)同期進(jìn)行了SCTG，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SCTG組唇側(cè)牙齦增加量明顯較高，對黏膜顏色的主觀評價(jià)明顯優(yōu)于對照組；Bianchi等[40]對116例行上前牙即刻種植和SCTG的患者進(jìn)行了長達(dá)9年的隨訪，從美學(xué)參數(shù)來看，獲得了良好的效果。由此可見，SCTG具有較穩(wěn)定的長期療效。

3 總 結(jié)

上文介紹的兩種自體軟組織移植由于可預(yù)測性較強(qiáng)，治療天然牙或種植體周的牙齦退縮療效顯著，是實(shí)現(xiàn)軟組織增量的最有效方法[41]。兩者因所取得的游離組織組成成分不同，適應(yīng)證也有一些差異：FGG主要應(yīng)用于增加天然牙與種植體周圍的角化齦寬度、前庭溝加深等[42-44]，而SCTG主要應(yīng)用于天然牙的根面覆蓋、種植體周牙齦增厚、即刻種植及牙齦開裂的治療等[45-47]。在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同的方式。此外，自體軟組織移植通常并非單獨(dú)使用，也可聯(lián)合其他軟組織增量技術(shù)，如SCTG聯(lián)合冠向復(fù)位瓣技術(shù)是治療Miller Ⅰ、Ⅱ類牙齦退縮的金標(biāo)準(zhǔn)[48-49]。目前軟組織增量技術(shù)臨床應(yīng)用的報(bào)道主要為病例報(bào)道、回顧性研究或隊(duì)列研究，尚缺乏設(shè)計(jì)完善的隨機(jī)對照試驗(yàn)，在今后仍需對FGG、CTG的治療效果進(jìn)行更深入的分析與探究，為臨床決策作出指導(dǎo)。