李天苗，李 爽，米 碩，于 潔

(1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 101300)

阿片類藥物在臨床上廣泛用于緩解癌性疼痛，但是阿片類藥物容易引起患者腸功能紊亂，從而導(dǎo)致便秘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。阿片類藥物所致便秘(OIC)是一種常見的副作用，在西醫(yī)上?？诜幬锎碳は袤w分泌和增加腸道蠕動(dòng)，從而緩解便秘。OIC在中醫(yī)上屬于“便秘”等范疇，病因主要為腸道氣機(jī)阻滯、腑氣不通所致，針刺治療OIC具有較好的臨床療效[3-4]。本研究探討神通腑針法聯(lián)合溫針灸治療癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛致便秘的療效及對患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年10月本院收治的癌痛服用阿片類藥物鎮(zhèn)痛致便秘患者93例，其中男性51例，女性42例，平均年齡(54.26±5.78)歲，病程1～10周，平均病程(4.39±1.45)周，原發(fā)疾病：27例胃癌，25例肝癌，19例食管癌，13例肺癌，9例其他腫瘤。采用隨機(jī)分配原則分為對照組47例和治療組46例，對照組男性25例，女性22例，平均年齡為(54.32±5.81)歲，病程1～10周，平均(4.43±1.47)周，原發(fā)疾病：14例胃癌，12例肝癌，10例食管癌，6例肺癌，5例其他腫瘤。治療組男性26例，女性20例，平均年齡(54.20±5.75)歲，病程為1～10周，平均病程(4.35±1.43)周，原發(fā)疾?。?3例胃癌，13例肝癌，9例食管癌，7例肺癌，4例其他腫瘤。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有臨床可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《內(nèi)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(1)必須包括2項(xiàng)或以上：①排便為硬便或干球狀便(每4次中有1次)；②排便費(fèi)力(每4次中有1次)；③排便存在不盡感(每4次中有1次)；④排便存在阻塞感(每4次中有1次)；⑤排便需要手法幫助從而促進(jìn)排便(每4次中有1次)；⑥每周排便次數(shù)<3次。(2)不使用瀉藥很少出現(xiàn)稀便。(3)沒有足夠證據(jù)診斷為腸激綜合征。符合上述2項(xiàng)及以上者即可診斷為OIC。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合關(guān)于肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：胃脘或者脅肋脹痛，食少納呆，腹脹，脈弦或細(xì)，舌苔白或膩[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者符合OIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)確診為惡性腫瘤者，明確屬于癌性疼痛；③患者均口服阿片類止痛藥物；④預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月者；⑤中醫(yī)辨證分型為肝郁脾虛證；⑥患者家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者服用阿片類鎮(zhèn)痛藥以為藥物；②哺乳期或妊娠期婦女；③伴有免疫功能異常、嚴(yán)重心腦血管疾病和全身感染等疾病者；④患有精神疾病或依從性較差、不能配合治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患者入院后給予溫針灸療法，主穴：下脘、中脘、氣海和關(guān)元，輔穴：大橫、天樞、支溝和上巨虛(均為雙側(cè))?；颊吒┡P位，保持全身放松，采用酒精對針灸處進(jìn)行消毒，采用華佗牌毫針(0.35 mm×40 mm)進(jìn)針，進(jìn)針深度為20～30 mm，采用輕捻轉(zhuǎn)慢提插法,以局部有酸脹輕快感為度，得氣之后，將2 cm左右的藥用灸條插入針柄，然后點(diǎn)燃施灸，當(dāng)艾條燃完之后，去除灰燼，將針取出，留針時(shí)間為30 min，1次/2 d，每周治療3次。

1.5.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上給予調(diào)神通腑針法，內(nèi)關(guān)、三陰交、人中、左歸來、左水道、左外歸來和左外水道，輔穴為委中、尺澤和極泉。操作方法：保持仰臥位，對針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，采用華佗牌針毫針(0.35 mm×40 mm)進(jìn)針，首先是雙側(cè)內(nèi)關(guān)直刺15～25 mm，施提插和捻轉(zhuǎn)相結(jié)合瀉法，捻轉(zhuǎn)頻率40～60 r/min，捻針角度>180°，施術(shù)1 min;人中穴：向鼻中隔斜刺3～5 mm，捻轉(zhuǎn)針柄360°，施雀啄瀉法，根據(jù)眼球濕潤或流淚為度;三陰交穴：沿著脛骨內(nèi)側(cè)緣，與皮膚呈45°角進(jìn)行斜刺，針尖刺到原三陰交穴的位置上，進(jìn)針深度為20～30 mm，采用提插補(bǔ)法，針感到達(dá)足趾，下肢出現(xiàn)不能自控運(yùn)動(dòng)，以患肢出現(xiàn)抽動(dòng)3次為度；極泉穴：在手少陰心經(jīng)上取穴，位于腋窩頂點(diǎn)、腋動(dòng)脈搏動(dòng)處，操作者用手將患肢肘關(guān)節(jié)固定，使其外展，然后直刺，進(jìn)針深度為20～25 mm，采用提插瀉法，出現(xiàn)手麻脹并且抽動(dòng)的感覺，以患肢出現(xiàn)抽動(dòng)3次為度；尺澤穴：直刺20～25 mm，針尖向內(nèi)偏斜，采用提插瀉法，針感從肘關(guān)節(jié)傳到手動(dòng)外旋或手指，以手動(dòng)3次為度;委中穴：在直腿屈髖處，針尖稍微向外偏斜，進(jìn)針深度為25～30 mm，采用提插瀉法，以下肢出現(xiàn)抽動(dòng)3次為度;委中、尺澤和極泉不留針，其余穴位留針時(shí)間為30 min，1次/d;左歸來、左水道、左外歸來和左外水道均直刺，采用提插瀉法留針時(shí)間為30 min，1次/d，每周治療5 d。兩組均接受治療4周。

1.6 臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：大便恢復(fù)正?；蚧謴?fù)到病前水平，臨床癥狀消失；顯效：便秘改善，便質(zhì)、排便間隔時(shí)間接近正常，臨床癥狀基本消失；有效：便質(zhì)干結(jié)明顯改善，或排便間隔時(shí)間縮短24 h，其他臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：排便和其他癥狀均沒有改善?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率[7]。

1.7 觀察指標(biāo)

①中醫(yī)癥候積分[7]：治療前后對患者胃脘脹痛、食少、腹脹和煩躁易怒等癥候進(jìn)行評分，每一項(xiàng)根據(jù)嚴(yán)重程度評分為無(0分)、輕(2分)、中(4分)和重(6分)，積分越高代表癥候越嚴(yán)重；②疼痛數(shù)字評分(NRS)[8]：治療前后對采用NRS評分評價(jià)患者疼痛度，評分為0～10分，0分代表無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～9分為重度疼痛,10分為劇痛；③KPS評分[8]：治療前后采用KPS量表評價(jià)兩組生活質(zhì)量，該量表總分為100分，評分越高代表健康狀態(tài)越好；④CCS評分[9]：治療前后采用CCS量表評價(jià)患者便秘癥狀，該量表包括排便感到未排盡、排便時(shí)需要幫助的類型、每次大便時(shí)間、便秘病程和排便不成功次數(shù)等,總分為30分，評分越高便秘程度越重;⑤血清學(xué)指標(biāo)水平：治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血 清血管活性腸肽(VIP)和一氧化氮(NO)水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件處理，NRS、KPS評分、CCS評分、中醫(yī)癥候積分和血清VIP、NO水平等計(jì)量數(shù)據(jù)采用配對資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05為兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后對照組總有效率為81.63%，治療組總有效率為95.92%，治療組總有效率明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比 [例(%)]

2.2 兩組NRS評分、KPS評分和CCS評分水平比較

兩組治療前NRS評分、KPS評分和CCS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后KPS評分顯著升高，NRS評分和CCS評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組改善較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NRS評分、KPS評分和CCS評分比較

2.3 兩組中醫(yī)癥候積分比較

兩組治療前胃脘脹痛、食少、腹脹和煩躁易怒積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后胃脘脹痛、食少、腹脹和煩躁易怒積分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組積分降低較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較

2.4 兩組患者血清VIP和NO水平比較

兩組患者治療前血清VIP和NO水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者血清VIP和NO水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組降低較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清VIP和NO水平比較

3 討論

OIC在中醫(yī)學(xué)屬于“便秘”等范疇，阿片味辛、酸、苦和澀，性溫、燥，氣香走竄，入十二經(jīng)，傷津耗液；苦澀凝滯，容易擾亂機(jī)體陽氣運(yùn)行，并且易耗傷脾胃，影響氣血津液的生成。病因主要為腸道氣機(jī)阻滯，腑氣不通所致[10-11]?！吨T病源候論》記載:“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也”，其病因病機(jī)為“陰虧血損”“中氣不足”，故治療該病的基本原則是通導(dǎo)腑氣[12]。溫針灸療法主穴選取下脘、中脘、氣海和關(guān)元，關(guān)元具有補(bǔ)氣回陽和培腎固本的功效；下脘、中脘均屬于胃脘，并且中脘為胃募、腑會，針刺二穴具有調(diào)升降、調(diào)脾胃和理中焦的作用；氣海是氣之海，選取四穴共奏“引氣歸元”。輔穴選取大橫、天樞、支溝和上巨虛等穴,天樞是大腸募穴，針刺之具有調(diào)暢氣機(jī)、升清降濁的功效；大橫能夠調(diào)整脾臟的功能，具有祛濕健脾的功效；上巨虛屬于大腸的下合穴，能夠疏通大腸腑氣；支溝可宣通三焦氣機(jī)，具有腑氣通調(diào)的功效[13-14]。選取以上配穴具有調(diào)暢三焦、益氣溫陽的功效。并且施以溫針灸，能夠增加溫經(jīng)通絡(luò)、益氣助陽的功效，達(dá)到腑氣通、便秘除的目的[15]。治療組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用調(diào)神通腑針法，陳付艷等根據(jù)中醫(yī)理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出調(diào)神通腑針法，調(diào)神針法是以督脈穴位為主，輔以心經(jīng)，心包經(jīng)穴位用以調(diào)神的一種治療法則和針刺方法，選穴是以調(diào)理腦神為前提，以通導(dǎo)腑氣為主導(dǎo)，通過局部與整體同步論治，從骶髓初級中樞及大腦皮層高級中樞共同對便秘進(jìn)行調(diào)節(jié)[16]。通腑穴位選取歸來、水道、左歸來和左水道，在生理解剖方面，這4個(gè)穴位主要分布于左側(cè)乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸附近，針刺之能夠直接刺激腸道感受器，使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，并使感覺傳到大腦皮層及腰骶部脊髓內(nèi)初級排便中樞，逐漸支配直腸和結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)，使胃腸蠕動(dòng)增加[17]。調(diào)神穴位選取人中、內(nèi)關(guān)和三陰交，針刺之能夠通過調(diào)理腦神從而調(diào)節(jié)大腦皮層的高級排便中樞，然后作用在脊髓腰骶段的初級排便中樞，起到恢復(fù)排便反射的作用[18]。

采用調(diào)神通腑針法聯(lián)合溫針灸治療OIC，經(jīng)過治療后，治療組總有效率明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組NRS評分、CCS評分和KPS評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組治療后胃脘脹痛、食少、腹脹和煩躁易怒積分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組降低較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示聯(lián)用調(diào)神通腑針法能夠緩解便秘癥狀。NO能夠調(diào)節(jié)腸道平滑肌的作用，與胃腸運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)[19]。VIP具有調(diào)節(jié)腸蠕動(dòng)的作用，能夠抑制結(jié)腸和直腸的緊張性和松弛胃腸道平滑肌[20],抑制結(jié)腸和直腸的緊張性。本研究治療后兩組血清VIP和NO水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組降低較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，采用調(diào)神通腑針法聯(lián)合溫針灸治療癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛致便秘具有較好的療效，值得臨床上推廣應(yīng)用。