李國文 周燦軒 李民 徐元茂 王晨莊 何金南

（廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院泌尿外科 東莞 523460）

腎結(jié)石是由尿液成分中可溶物（如尿酸、鈣等）濃度過高形成結(jié)晶，當結(jié)晶不斷增大后則形成腎結(jié)石，臨床常見癥狀為排尿困難、血尿、腎絞痛等，腎結(jié)石持續(xù)性梗阻會導致腎盂、輸尿管發(fā)生擴張，若未及時給予有效治療，可能引發(fā)永久性腎損傷[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Percutaneous Nephroscope Lithoipsy,PCNL）解決了傳統(tǒng)手術(shù)通道粗、鏡腔大的弊端，成為腎結(jié)石治療主要術(shù)式，目前有俯臥位、斜仰截石位兩種手術(shù)體位[2]。本研究旨在對比不同體位下行PCNL 治療腎結(jié)石的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。選取外科2015 年1 月～2020 年12 月收治的80 例腎結(jié)石患者，均行PCNL 治療，根據(jù)術(shù)中體位分為A 組與B 組，各40 例。對照組男22 例，女18 例；結(jié)石直徑15～26 mm，平均（20.47±1.81）mm；年齡33～49 歲，平均年齡（40.96±2.65）歲；體質(zhì)量46～84 kg，平均體質(zhì)量（64.87±6.31）kg。觀察組男23 例，女17 例；結(jié)石直徑15～26 mm，平均（20.43 ±1.82） mm； 年齡34～49 歲， 平均年齡（41.33±2.49） 歲；體質(zhì)量46～83 kg，平均體質(zhì)量（64.49±6.15）kg。兩組一般資料對比無顯著差異（P＞0.05），有可對比性。家屬及本人簽署知情同意書。

1.2 入組標準（1）納入標準：符合腎結(jié)石相關(guān)診斷標準[3]；影像學檢查確診；符合手術(shù)指征并接受PCNL 治療。（2）排除標準：既往存在輸尿管手術(shù)史；合并凝血功能障礙；合并心、肝、腎等功能障礙。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A 組斜仰截石位行PCNL 治療。全麻后，將輸尿管導管逆行插入，外接輸液器注入生理鹽水，明確穿刺部位；將軟枕墊于患者臀部、肩部兩處，使腰、背部形成直線，同時保持腰部懸空狀態(tài)，然后經(jīng)B超引導下穿刺，穿刺成功后進行碎石。碎石后檢查是否存在殘留結(jié)石，術(shù)后7 d 復查結(jié)石情況。

1.3.2 B 組俯臥位行PCNL 治療。麻醉后步驟同A 組；患者處于俯臥位，即兩臂于頭部兩側(cè)屈曲放置，使上臂與軀干＜90°，將患者雙腿伸直，頭部偏向一側(cè)，于患者腹部下腎區(qū)墊一枕墊，并分別在膝、胸、肘部位放置軟墊，然后經(jīng)B 超引導下穿刺，穿刺成功后進行碎石。碎石后檢查是否存在殘留結(jié)石，術(shù)后7 d 復查結(jié)石情況。

1.4 評價指標（1）一次清石率：術(shù)后7 d 經(jīng)B 超復查，根據(jù)殘留結(jié)石情況進行判定。清石成功：殘留結(jié)石直徑＜4 mm（＜4 mm 殘留結(jié)石可自行排出，不予處理）；失?。簹堄嘟Y(jié)石≥4 mm[4]。（2）臨床指標：統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量與手術(shù)時間、造瘺管拔出時間、住院時間。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后傷口尿外滲、發(fā)熱、腹腔積液發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次清石率對比A 組一次清石率高于B 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一次清石率對比[例（%）]

2.2 兩組臨床指標對比兩組術(shù)中出血量、造瘺管拔出時間、住院時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A 組手術(shù)時間較B 組短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標對比（ ±s）

表2 兩組臨床指標對比（ ±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）A 組B 組手術(shù)時間（min）造瘺管拔出時間（d）40 40 tP 228.59±97.65 231.71±101.24 0.140 0.889 51.81±14.22 69.25±14.17 5.495＜0.001 7.03±1.95 7.42±2.04 0.874 0.385 10.63±2.67 11.24±2.93 0.973 0.333

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

腎結(jié)石的發(fā)生與生活習慣相關(guān)，感染、尿量減少、尿梗阻等均會導致腎結(jié)石形成[4]。手術(shù)是腎結(jié)石主要治療手段，較體外沖擊波碎石及開放手術(shù)而言，PCNL 因微創(chuàng)、治愈率高等優(yōu)勢，成為目前腎結(jié)石治療主要手術(shù)方式[5～7]。俯臥位是早期PNCL 標準體位，術(shù)中為了操作方便，多選擇俯臥位下穿刺碎石，俯臥位術(shù)中暴露范圍雖廣，但在此體位下手術(shù)，患者可能會因胸腹部長時間受壓而影響呼吸，且不利于麻醉意外搶救，腸管受損率也較高[8～9]?；诖?，臨床進行PCNL 時開始嘗試其他體位，如斜仰截石位，但兩種體位是否會影響手術(shù)療效暫無定論。

張發(fā)明等[10]報道，斜仰截石位術(shù)中需在患者平臥位時將輸尿管插入，隨后再進行更換體位，會增加患者不適感，且患者腰背部懸空狀態(tài)，難以長期保持該體位，可能會對臨床療效造成影響。而本研究結(jié)果顯示，A 組一次清石率高于B 組，且A 組手術(shù)時間短于B 組，提示斜仰截石位下PCNL 治療腎結(jié)石可有效提高臨床療效，縮短手術(shù)時間，與上述報道結(jié)果不同。分析其原因在于，斜仰截石位在輸尿管內(nèi)能夠順行、逆行同時進行，完成碎石、取石等一系列操作，有效避免患者因體位更換而延長手術(shù)時間，使手術(shù)時間縮短；同時，斜仰截石位能夠避免俯臥位胸部長時間受壓弊端，使患者手術(shù)耐受力提升，患者胸腹不受壓情況下，更有利于手術(shù)進行，有助于一并將輸尿管、腎結(jié)石進行處理，使結(jié)石更易排出，提高一次清石率，縮短手術(shù)時間；且當術(shù)中發(fā)生特殊情況（如大出血）時，也無須再轉(zhuǎn)變體位，方便搶救，安全性更好。另外，斜仰狀態(tài)下，身體呈輕度下斜，有利于加快結(jié)石清除速度，進而縮短手術(shù)時間，減輕患者術(shù)后不適感；同時，斜仰截石位對于伴冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者而言，通常不會發(fā)生呼吸困難情況，使手術(shù)風險降低。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比未見顯著差異，提示斜仰截石位不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，用于PCNL 術(shù)中具有良好的安全性。分析其原因在于，斜仰截石位經(jīng)皮腎穿刺時，經(jīng)輸尿管鏡灌注，使之形成較好的人工腎積水，更加確切地掌握導絲有無進入輸尿管，使經(jīng)皮穿刺難度降低，進而提高手術(shù)安全性。但這與杜昌國等[11]關(guān)于并發(fā)癥的研究結(jié)果有所不同，可能與本研究樣本量納入較少有直接關(guān)系，因此未來還需加大樣本量進一步深入研究，以驗證斜仰截石位用于PCNL的手術(shù)安全性。

綜上所述，斜仰截石位下行PCNL 治療較俯臥位一次清石率更高，手術(shù)時間更短，且不會增加并發(fā)癥風險，具有良好的安全性。