羅志松 盧帆 朱志輝 李義游 王曉東 張海陽(yáng) 蘇華實(shí)

（廣東省揭陽(yáng)市普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 普寧 515300）

外傷性腦出血多由高處墜落、車禍、毆打所致，臨床可表現(xiàn)為頭痛、腦腫脹、嘔吐、意識(shí)障礙等，出血引起的顱內(nèi)血腫及腦疝可導(dǎo)致患者殘疾或死亡[1]，嚴(yán)重威脅患者生命安全并影響患者生活質(zhì)量，因此早發(fā)現(xiàn)并早治療可有效改善患者預(yù)后。外傷性腦出血目前臨床以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔。手術(shù)治療可有效減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，從而改善神經(jīng)功能[2]，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷并最大可能地促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)一直是神經(jīng)外科醫(yī)師努力的方向。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療外傷性腦出血。本研究探討神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡治療外傷性腦出血的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018 年6 月～2020 年6月收治的40 例外傷性腦出血患者作為研究對(duì)象，其中20 例接受顯微鏡治療的患者為對(duì)照組，另外20例接受神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合顯微鏡治療的患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合外傷性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）手術(shù)指征明確并自愿接受手術(shù)治療，簽署知情同意書；（3）發(fā)病到開始手術(shù)時(shí)間在1 d 之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并動(dòng)靜脈畸形、腦干損傷、嚴(yán)重腦疝或動(dòng)脈瘤患者；（2）術(shù)前凝血功能障礙患者；（3）合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭或多臟器功能衰竭患者。對(duì)照組男12 例，女8 例；年齡44～71 歲，平均（58.16±3.45）歲；血腫量29～61 ml，平均（40.17±2.32）ml；格拉斯哥昏迷評(píng)分平均（4.39±0.68） 分；病程1～21 h，平均（12.58±1.47）h。觀察組中男11 例，女9 例；年齡43～71 歲，平均（57.21±3.33）歲；血腫量29～62 ml，平均（40.24±2.29）ml；格拉斯哥昏迷評(píng)分平均（4.36±0.74）分；病程1～22 h，平均（12.65±1.41）h。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法對(duì)照組患者給予顯微鏡治療。手術(shù)醫(yī)師利用電凝對(duì)血腫腔內(nèi)的活動(dòng)出血點(diǎn)進(jìn)行止血處理，并于顯微鏡下清除血腫，術(shù)后常規(guī)去除骨瓣減壓術(shù)并放置硬膜下引流管。觀察組患者給予神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合顯微鏡治療。全麻處理后于頭皮行常規(guī)大骨瓣手術(shù)切口，并在顱骨進(jìn)行開窗，腦膜切開時(shí)采用階梯減壓方法，然后利用顯微鏡清除硬膜下血腫及腦表面挫裂傷出血，止血；利用神經(jīng)內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫，對(duì)骨窗緣硬膜下、周邊組織殘余血腫等進(jìn)行仔細(xì)探查，清除血腫并止血，術(shù)后常規(guī)留置硬膜下引流管及去除骨瓣減壓。術(shù)后控制血壓低于160/95 mm Hg，保持呼吸道順暢，必要時(shí)給予氣管插管，術(shù)后24 h常規(guī)復(fù)查CT。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較兩組治療有效率、血腫清除率、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、術(shù)后1 周格拉斯哥預(yù)后評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（1）兩組均于術(shù)后1 個(gè)月采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，評(píng)分下降15%以下為無(wú)效，評(píng)分下降15%～45%為有效，評(píng)分下降大于45%為顯效，治療有效率=（總例數(shù)－無(wú)效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。（2）觀察并統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量，血腫清除率= 血腫減少體積/ 治療前血腫體積×100%。（3）于術(shù)后1 周采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分[5]對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，記錄各個(gè)評(píng)分等級(jí)例數(shù)。5 分為恢復(fù)良好，4 分為輕度殘疾，3 分為重度殘疾，2 分為植物生存，1 分為死亡?；謴?fù)良好率= 恢復(fù)良好例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。（4）記錄患者腦梗死、切口疝、顱內(nèi)感染、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂4 項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況，并計(jì)算總發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率= 并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比觀察組治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量對(duì)比觀察組血腫清除率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用及術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量對(duì)比（ ±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量對(duì)比（ ±s）

術(shù)中出血量（ml）對(duì)照組觀察組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）血腫清除率（%）住院費(fèi)用（元）20 20 tP 151.37±10.45 96.46±9.59 17.314＜0.05 79.55±3.15 88.76±3.42 8.859＜0.05 61142.59±137.24 59743.58±129.25 33.188＜0.05 356.91±18.13 276.37±20.21 13.266＜0.05

2.3 兩組術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分對(duì)比觀察組術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分恢復(fù)良好率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

暴力可導(dǎo)致腦部實(shí)質(zhì)性損傷從而引起外傷性腦出血，而出血引起的血腫可壓迫周圍神經(jīng)及腦組織使患者表現(xiàn)出動(dòng)作不利、言語(yǔ)不清、劇烈嘔吐等臨床癥狀[6]，治療不及時(shí)可導(dǎo)致殘疾甚至死亡，不論是對(duì)于患者還是其家庭都可造成沉重負(fù)擔(dān)。有研究表明保守治療可一定程度減輕外傷性腦出血患者臨床癥狀，但是不能從根本上消除病因，整體療效較差。因此臨床亟需在手術(shù)治療方面尋求更安全有效的方案，提高治療效果。

隨著顯微鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，二者在外科手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多。顯微鏡手術(shù)治療過(guò)程中可充分發(fā)揮顯微鏡視野清晰的作用，手術(shù)醫(yī)師可在直視下清除血腫并止血，盡量減少因醫(yī)師技術(shù)水平導(dǎo)致的個(gè)體差異，術(shù)中可最大限度地避開重要腦組織及血管[7]，對(duì)患者正常腦組織損傷較小。內(nèi)鏡手術(shù)治療充分利用開闊明亮的光源提高術(shù)者視角清晰度，止血更精準(zhǔn)的同時(shí)，血腫清除更徹底；其次內(nèi)鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，管徑較細(xì)，可在一定程度上避免腦組織移位從而改善患者預(yù)后[8]。因此顯微鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步改善手術(shù)視野，術(shù)中相互配合有望全面清除血腫，從而改善治療效果。

本研究中，觀察組治療有效率為95.00%，高于對(duì)照組的70.00%（P＜0.05），說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合顯微鏡治療外傷性腦出血，可提高治療有效率。目前也有研究表明神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)腦出血治療效果良好[9]。分析原因，一方面可能是內(nèi)鏡手術(shù)操作過(guò)程中手術(shù)通道沿血腫長(zhǎng)軸且切口位于額中回，可避免術(shù)中對(duì)功能區(qū)的二次損傷，從而避免影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)；另一方面內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡治療過(guò)程中腦組織暴露面積較小且對(duì)血管及腦組織牽拉程度較低，也可避免手術(shù)造成的神經(jīng)損傷，改善患者預(yù)后。內(nèi)鏡管徑較細(xì)，穿過(guò)腦組織過(guò)程中對(duì)周圍損傷較小，可減少手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)的損傷從而提高治療有效率。觀察組血腫清除率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用及術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合顯微鏡治療可改善血腫清除情況，減少手術(shù)出血及住院費(fèi)用。分析原因，內(nèi)鏡皮層切口較小，可防止硬膜外滲血回流入血腫腔，影響血腫清除[10]；手術(shù)過(guò)程中需要光線從外部到達(dá)腦組織深部，單純顯微鏡視野內(nèi)光線有限，而結(jié)合內(nèi)鏡后由于光源充足可較好看到出血的細(xì)小血管并及時(shí)止血，降低術(shù)中出血量，減少反復(fù)出血，從而避免多次止血延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少術(shù)中耗材并有利于術(shù)后康復(fù)，降低住院費(fèi)用。

觀察組術(shù)后格拉斯哥評(píng)分良好率高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合顯微鏡治療有利于患者預(yù)后。分析原因，內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡有利于術(shù)中手術(shù)醫(yī)師獲得清晰視野，避免損傷重要?jiǎng)用}或組織；其次術(shù)中穿刺道較窄，對(duì)周圍組織擠壓力較小，對(duì)血腫解壓迅速，可防止血腫長(zhǎng)時(shí)間擠壓周圍組織造成不可逆性損傷，綜合改善患者格拉斯哥評(píng)分。但是內(nèi)鏡結(jié)合顯微鏡視野相對(duì)狹小且位置改變幅度有限，容易導(dǎo)致操作者誤判病變深度和大小[11]，故兩組在死亡、殘疾、植物狀態(tài)改善方面差異不明顯。

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合顯微鏡治療可改善并發(fā)癥發(fā)生情況。分析原因，一方面內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡可彌補(bǔ)顯微鏡視野盲區(qū)，對(duì)血腫及周圍神經(jīng)血管有更清晰的掌握[12]，可最大程度清除血腫且不損傷腦組織；另一方面內(nèi)鏡操作時(shí)間較短，可減少手術(shù)暴露時(shí)間及麻醉時(shí)間，減少顱內(nèi)感染及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合顯微鏡治療外傷性腦出血可提高治療有效率，改善血腫清除率，節(jié)省住院費(fèi)用并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。