吳隆亮 劉丹 李薇 車翠微 莫襯云

（廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院兒科 東莞 523900）

早產(chǎn)是新生兒死亡的重要原因之一。隨著近年來(lái)年輕生育者生活方式的改變，國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒數(shù)量較20 世紀(jì)明顯增多，目前已成為影響新生兒的重要健康問(wèn)題[1]。早產(chǎn)兒皮膚薄嫩，伴隨毛發(fā)、乳腺、胸廓、陰囊等多組織器官發(fā)育不良，且機(jī)體抵抗力、體溫調(diào)節(jié)能力均比正常新生兒低下，院內(nèi)短期臨床管理雖可針對(duì)上述問(wèn)題予以改善，但患兒出院后仍需注意各方面照護(hù)措施的規(guī)范性。相關(guān)研究指出，常規(guī)出院指導(dǎo)干預(yù)方案對(duì)早產(chǎn)兒居家照護(hù)情況難以起到有效協(xié)助作用，原因在于大部分患兒父母無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間按要求陪伴管理[2]，而老年照護(hù)者因自身理解能力有限無(wú)法達(dá)成出院指導(dǎo)制定的要求。故近年來(lái)，較常規(guī)管理方案更為優(yōu)質(zhì)的各類延續(xù)性管理模式逐漸運(yùn)用于早產(chǎn)患兒的院外管理中[3]。醫(yī)院簽約管理模式作為其中較為規(guī)范、全面的一種院外管理方案，可通過(guò)聯(lián)絡(luò)主治醫(yī)師及相關(guān)工作人員，使家庭照護(hù)者直接聽(tīng)從相關(guān)安排[4]，減少照護(hù)中不規(guī)范措施引起的傷害，改善居家管理效果。本研究將醫(yī)院簽約管理模式運(yùn)用于早產(chǎn)兒院外管理中，觀察對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育及生命質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月～2020 年1 月于我院就診的98 例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各49 例。觀察組男26 例，女23 例；胎齡29～36 周，平均（32.05±1.85）周；體質(zhì)量1 264～2 010 g，平均（1 658.49±225.59）g；照護(hù)家屬文化程度：大專及以上19 例，高中22 例，初中及以下8 例。對(duì)照組男24 例，女25例；胎齡28～35 周，平均（31.96±1.74）周；體質(zhì)量1 230～2 005 g，平均（1 629.36±236.14）g；照護(hù)家屬文化程度：大專及以上18 例，高中24 例，初中及以下7 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）出生胎齡不足37 周；（2）體質(zhì)量低于2 500 g，頭圍小于33 cm；（3）患兒家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在先天性畸形者；（2）合并遺傳性臟器功能異常者；（3）患兒家庭條件無(wú)法滿足院外隨訪、管理及問(wèn)卷填寫(xiě)要求者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 干預(yù)方法對(duì)照組接受常規(guī)出院指導(dǎo)，按指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行家庭管理。指導(dǎo)內(nèi)容主要包括居室環(huán)境、保暖方案、管理注意事項(xiàng)、藥物用法用量及按時(shí)復(fù)診等，并提倡母乳喂養(yǎng)，告知相關(guān)咨詢熱線。觀察組實(shí)施醫(yī)院簽約管理模式。出院前簽署院外照護(hù)服務(wù)協(xié)議，并記錄家庭住址、聯(lián)系方式，分配責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒具體情況、照護(hù)需求進(jìn)行了解，并定期隨訪及提供照護(hù)服務(wù)。出院后首次隨訪需對(duì)患兒母親講述母乳喂養(yǎng)的重要性，引導(dǎo)患兒母親參與喂養(yǎng)訓(xùn)練，學(xué)習(xí)奶具使用方法、配奶喂奶方法及母乳喂養(yǎng)注意事項(xiàng)，并配合實(shí)際操作，講解環(huán)境清潔、保暖措施、患兒沐浴辦法、尿褲更換、喂藥（鈣劑、鐵劑、維生素）等護(hù)養(yǎng)步驟，隨后由患兒母親提出相關(guān)疑問(wèn)并予以解答，離開(kāi)前保存微信、電話等聯(lián)系方式，用于再次答疑或隨訪[6]。初次上門(mén)隨訪后，通過(guò)微信平臺(tái)與患兒家屬每日進(jìn)行定時(shí)溝通，以照護(hù)措施方法的鞏固和監(jiān)督與實(shí)施效果的評(píng)估作為主要交流內(nèi)容，并對(duì)家屬新產(chǎn)生的疑問(wèn)予以解答，若存在難以現(xiàn)場(chǎng)解決的問(wèn)題，可安排責(zé)任護(hù)士進(jìn)行微信視頻教學(xué)，并對(duì)患兒發(fā)育情況進(jìn)行視覺(jué)評(píng)估，引導(dǎo)家屬每周對(duì)患兒體質(zhì)量、身長(zhǎng)進(jìn)行簡(jiǎn)單測(cè)量。遠(yuǎn)程指導(dǎo)家屬對(duì)患兒行常規(guī)撫摸、被動(dòng)操、感官訓(xùn)練等，并采取微信視頻的方式由責(zé)任護(hù)士評(píng)估家長(zhǎng)操作準(zhǔn)確度，對(duì)相關(guān)不足予以指導(dǎo)，使相關(guān)干預(yù)措施順利進(jìn)行。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用格里菲斯發(fā)育評(píng)估量表中文版（GDS-C）評(píng)估兒童運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，主要從粗大運(yùn)動(dòng)、手眼協(xié)調(diào)、視覺(jué)表現(xiàn)、聽(tīng)力語(yǔ)言4 個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估，得分越高表示運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力越良好。采用Kaplan 生命質(zhì)量指數(shù)（QWB）評(píng)估受試者生命質(zhì)量，主要從生理活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)、移動(dòng)3 個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估，得分越高表示生命質(zhì)量越高[7]。

1.4 觀察指標(biāo)觀察記錄兩組干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后生長(zhǎng)發(fā)育情況（身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍）、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力（GDS-C 評(píng)分）、生命質(zhì)量（QWB 評(píng)分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，組內(nèi)同期比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生長(zhǎng)發(fā)育情況比較干預(yù)6 個(gè)月后，兩組身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍均較干預(yù)前顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組生長(zhǎng)發(fā)育情況比較（ ±s）

表1 兩組生長(zhǎng)發(fā)育情況比較（ ±s）

組別 時(shí)間 n 身長(zhǎng)（cm） 體質(zhì)量（kg） 頭圍（cm）觀察組干預(yù)前干預(yù)6 個(gè)月后49 49 tP對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)6 個(gè)月后49 49 tPt 干預(yù)后組間P 干預(yù)后組間43.58±2.25 66.53±3.73 36.879＜0.001 44.25±2.09 64.98±2.25 47.252＜0.001 2.490 0.014 1.66±0.23 7.24±0.48 71.432＜0.001 1.63±0.24 6.98±0.41 77.282＜0.001 2.883 0.004 29.83±1.62 40.31±1.52 33.023＜0.001 29.53±1.75 39.36±1.25 31.996＜0.001 3.379 0.001

2.2 兩組GDS-C 評(píng)分比較干預(yù)6 個(gè)月后，兩組GDS-C 各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組GDS-C 評(píng)分比較（分， ±s）

表2 兩組GDS-C 評(píng)分比較（分， ±s）

組別 時(shí)間 n 粗大運(yùn)動(dòng) 手眼協(xié)調(diào) 視覺(jué)表現(xiàn) 聽(tīng)力語(yǔ)言觀察組干預(yù)前干預(yù)6個(gè)月后49 49 tP對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)6個(gè)月后49 49 tPt 干預(yù)后組間P 干預(yù)后組間31.58±3.25 51.53±2.73 32.901＜0.001 31.25±3.89 49.95±3.25 25.823＜0.001 2.605 0.010 30.39±4.27 49.92±4.18 22.878＜0.001 30.57±4.07 47.75±3.16 23.339＜0.001 2.898 0.004 30.83±5.62 60.31±6.72 23.556＜0.001 30.53±4.75 56.57±7.09 21.359＜0.001 2.680 0.008 31.58±3.25 62.46±4.79 37.343＜0.001 31.06±3.39 59.87±4.27 36.989＜0.001 2.825 0.005

2.3 兩組QWB 評(píng)分比較干預(yù)6 個(gè)月后，兩組QWB 各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組QWB 評(píng)分比較（分， ±s）

表3 兩組QWB 評(píng)分比較（分， ±s）

組別 時(shí)間 n 生理活動(dòng) 社會(huì)活動(dòng) 移動(dòng)觀察組干預(yù)前干預(yù)6 個(gè)月后49 49 tP對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)6 個(gè)月后49 49 tPt 干預(yù)后組間P 干預(yù)后組間7.36±1.51 17.26±1.96 28.008＜0.001 7.34±1.41 16.45±1.72 28.672＜0.001 2.174 0.032 6.36±1.35 14.48±2.31 21.244＜0.001 6.28±1.42 13.51±2.17 19.515＜0.001 2.142 0.034 5.39±1.03 9.44±1.24 17.586＜0.001 5.31±1.17 8.74±1.23 14.143＜0.001 2.805 0.006

3 討論

早產(chǎn)兒因身體各方面發(fā)育情況欠佳，患兒往往存在多方面功能不足，具體可表現(xiàn)為吞咽能力、免疫力、代謝功能低下，易受外界影響發(fā)生感染、腹瀉，甚至導(dǎo)致患兒死亡。臨床為預(yù)防不良現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)早產(chǎn)兒采取精密的院內(nèi)管理措施，但仍無(wú)法徹底滿足患兒出院后的家庭照護(hù)需求。

近年來(lái)，隨著臨床管理理念的不斷進(jìn)步，許多慢性疾病患者出院后自我管理需求逐漸被納入醫(yī)院管理的改善目標(biāo)，從而誕生了延續(xù)性、個(gè)體化居家管理等多種符合病情特點(diǎn)的管理方案。醫(yī)院簽約管理模式作為其中規(guī)范程度較高的一種，院方以簽約手段打消患者家屬對(duì)院外管理的疑慮，并通過(guò)提供專業(yè)性強(qiáng)的管理指導(dǎo)，使沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的家屬管理方式更趨于合理、專業(yè)化，且同時(shí)根據(jù)家屬執(zhí)行情況及患者病情進(jìn)展，給予最新的指導(dǎo)，避免傳統(tǒng)出院指導(dǎo)的一成不變性，使管理措施更加靈活[8]。而近年來(lái)，隨著微信平臺(tái)在管理隨訪中的運(yùn)用，其便捷性得到廣泛認(rèn)可[9]，提示醫(yī)院簽約管理模式亦可引入微信隨訪、交流辦法。本研究經(jīng)6 個(gè)月干預(yù)后，兩組身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍均呈上升趨勢(shì)，其中觀察組上升幅度更明顯，提示醫(yī)院簽約管理模式利于促進(jìn)早產(chǎn)兒院外生長(zhǎng)發(fā)育。猜測(cè)原因在于觀察組患兒家屬接受隨訪責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，在母乳喂養(yǎng)、環(huán)境處理、被動(dòng)訓(xùn)練等方面更具規(guī)范性，患兒營(yíng)養(yǎng)水平改善較為明顯，具體表現(xiàn)為患兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍等生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的改善[10]。

近年來(lái)，臨床管理通過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練改善早產(chǎn)兒、運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育情況，目前已取得顯著成效。但相關(guān)研究顯示，大多數(shù)康復(fù)訓(xùn)練均于患兒住院期間進(jìn)行，家庭護(hù)養(yǎng)中對(duì)這一方面的重視程度仍然不足[11]，若院內(nèi)與院外的管理?xiàng)l件相差太多，不利于早產(chǎn)兒按照預(yù)期目標(biāo)恢復(fù)。本研究中，兩組6 個(gè)月干預(yù)后的GDS-C、QWB 各項(xiàng)評(píng)分均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，觀察組變化趨勢(shì)更顯著，提示醫(yī)院簽約管理模式利于早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力及生命質(zhì)量的改善。猜測(cè)原因相較于常規(guī)管理措施，醫(yī)院簽約管理模式將患兒家庭亦作為管理場(chǎng)所，通過(guò)上門(mén)隨訪及微信視頻平臺(tái)，將環(huán)境溫濕度調(diào)整、喂養(yǎng)指導(dǎo)及早期被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練作為常規(guī)管理辦法教授于患兒家屬，并定期聯(lián)絡(luò)評(píng)估實(shí)施情況，使相關(guān)措施落實(shí)到位，患兒居家管理質(zhì)量明顯提升，從而更利于早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力提高，同時(shí)亦保證其生命質(zhì)量的改善。

綜上所述，在早產(chǎn)兒院外護(hù)養(yǎng)中采用醫(yī)院簽約管理模式效果顯著，利于促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育，提高運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，同時(shí)亦有助于患兒生命質(zhì)量改善。