陳大強(qiáng) 施政 吳田堯

（福建省寧德市古田縣總醫(yī)院 古田 352200）

股骨頸骨折（FNF）在各年齡段均可能發(fā)生，但常見(jiàn)于中老年患者在骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)上由于骨質(zhì)量下降所致，多表現(xiàn)為髖部疼痛、下肢活動(dòng)受限等臨床癥狀。由于中老年人多合并心血管等病癥，若長(zhǎng)期臥床易引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，故臨床多對(duì)其施以手術(shù)治療，以促使患者盡早下地，避免并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者預(yù)后[1～2]。人工股骨頭置換術(shù)（HHA）是臨床治療高齡單側(cè)FNF 的首選方案，具有效果好、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[3]。HHA 有微創(chuàng)后外側(cè)入路（Mis-PLA）與直接前入路（DAA）兩種入路方式，但臨床對(duì)于兩種入路方式的選擇尚存爭(zhēng)議。基于此，本研究比較不同入路行HHA 在高齡單側(cè)FNF 中的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道示下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016 年7 月～2020 年7 月于我院行HHA 的200 例高齡單側(cè)FNF 患者病歷資料。按手術(shù)入路方案將其分為對(duì)照組和觀察組，各100 例。對(duì)照組女41 例，男59 例；年齡62～79歲，平均年齡（70.48±1.23）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（23.17±0.12）kg/m2。觀察組女40 例，男60 例；年齡64～81 歲，平均年齡（70.52 ±1.31） 歲；BMI 20～29 kg/m2， 平 均BMI（23.19±0.14）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合第9 版《外科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有疼痛、活動(dòng)受限等癥狀；均為新鮮骨折；患者及其家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)難以耐受手術(shù)者；存在髖部手術(shù)史者；依從性較差者；神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者。

1.4 治療方法對(duì)照組以Mis-PLA 行HHA，全麻，側(cè)臥位，于患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作一長(zhǎng)約10 cm 切口，逐次切開(kāi)皮膚等部位，沿臀大肌肌纖維方向做鈍性分離，顯現(xiàn)髖關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)脫位，拿掉股骨頭，以斜狀形態(tài)截骨；再擴(kuò)髓，將適當(dāng)大小的股骨柄、股骨頭假體放入，后將髖關(guān)節(jié)復(fù)原；以生理鹽水沖洗傷口并放置引流，縫合關(guān)節(jié)囊，術(shù)畢。觀察組以DAA 行HAA，全麻，仰臥位，于髂前上棘遠(yuǎn)端3 cm 并向外3 cm 處作一長(zhǎng)約7 cm 切口，切開(kāi)皮膚、闊筋膜張肌間筋膜層等處，顯現(xiàn)關(guān)節(jié)囊前部脂肪；暴露骨折端，取出股骨頭，斜形截骨，擴(kuò)髓；試模取得滿意效果后放入股骨柄，安放合適假體，縫合切口，術(shù)畢。兩組隨訪至術(shù)后3 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后4 h 及12 h 以疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）[5]評(píng)估。共10 分，分?jǐn)?shù)高，疼痛越重。（3）髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（HHS）[6]評(píng)估，共100 分，分?jǐn)?shù)高低與髖關(guān)節(jié)功能呈正比。（4）并發(fā)癥：記錄肺炎、坐骨神經(jīng)損傷、局部紅腫等發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組100 100 tP 41.78±5.38 49.63±5.62 10.090 0.000 294.92±15.43 253.38±12.15 21.151 0.000 13.77±2.16 11.08±1.72 9.742 0.000

2.2 兩組VAS、HHS 評(píng)分比較術(shù)前，兩組VAS、HHS 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后12 h VAS 評(píng)分較對(duì)照組低，術(shù)后3 個(gè)月HHS 評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS、HHS 評(píng)分比較（分， ±s）

表2 兩組VAS、HHS 評(píng)分比較（分， ±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

HHS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組觀察組組別 n VAS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后12 h 100 100 tP 7.35±0.87 7.32±0.84 0.248 0.804 2.29±0.42*1.52±0.31*14.751 0.000 42.19±5.63 42.25±5.68 0.075 0.940 78.35±9.13*82.18±9.47*2.912 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

老年人多患有骨質(zhì)疏松癥，使得骨脆性增加，加之受外力因素影響，當(dāng)其跌倒時(shí)，大腿外側(cè)受到撞擊，繼而引發(fā)FNF[7]。FNF 多以下肢畸形、髖部劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，給患者日常生活造成不良影響，需對(duì)其施以有效的治療。傳統(tǒng)保守治療起療效甚微，且易增加多種并發(fā)癥發(fā)生。骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖可達(dá)到良好的復(fù)位效果，但老年患者多合并不同程度骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度較低，骨折愈合較慢，極易導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、骨折不愈合等，無(wú)法達(dá)到臨床所需。

隨著科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，HHA 在臨床治療高齡單側(cè)FNF 患者中得到廣泛應(yīng)用，HHA 能夠有效恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)及功能[8]。HHA 手術(shù)入路包含Mis-PLA、DAA 等方式，其中Mis-PLA 作為臨床首選入路措施，具有髖關(guān)節(jié)顯現(xiàn)完全、簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)髖關(guān)節(jié)部位臀中肌損傷較輕微，可有效減輕疼痛感。然而此入路方式在術(shù)中需離斷髖關(guān)節(jié)后外側(cè)肌肉，出血量較多。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，住院時(shí)間較對(duì)照組短，VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，HHS 評(píng)分較對(duì)照組高，提示DDA 行HHA 在高齡單側(cè)FNF 患者治療中效果確切，其出血量較少，可有效減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。經(jīng)DDA 行HHA 在手術(shù)期間不用切斷肌肉，從肌間隙分離并將髖關(guān)節(jié)顯露，創(chuàng)傷小，可減少術(shù)中出血量與術(shù)后疼痛。同時(shí)，該方式是在髖關(guān)節(jié)伸直位時(shí)將切口閉合，而此時(shí)髖關(guān)節(jié)前側(cè)組織多處在緊張狀況，可預(yù)防患者術(shù)后在體位伸展時(shí)疼痛加重[9～11]。DDA 具有較為清晰的手術(shù)視野，可將損傷降至最低，且具有較簡(jiǎn)便的切口擴(kuò)展，可最大程度保護(hù)臀中肌，減少脫位發(fā)生，以促使患者術(shù)后可早期行持續(xù)坐位，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與Mis-PLA 行HHA 相比，經(jīng)DDA行HHA 在高齡單側(cè)FNF 患者治療效果更佳，創(chuàng)傷性更小，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更少，有利于減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全可行。