張金堂 陳志超 王玲

（廣東省東莞市虎門醫(yī)院 東莞 523902）

經(jīng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)切開內(nèi)固定術(shù)是治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方式，通過直接打開關(guān)節(jié)囊應(yīng)用錨釘及其縫合線與韌帶進行固定以達到固定骨折端的效果，但是手術(shù)過程中由于其入路途徑位于膝關(guān)節(jié)后方，涉及的血管及神經(jīng)較多，創(chuàng)傷較大，并且錨釘在手術(shù)過程中主要依靠縫線與韌帶進行固定以達到固定骨折端的目的，對韌帶具有一定的損傷，導(dǎo)致術(shù)后效果未達到理想狀態(tài)[1～3]。空心螺釘固定已經(jīng)應(yīng)用于治療其他部位的撕脫性骨折，取得了不錯的治療效果。但是兩者應(yīng)用于后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折治療中的臨床效果未進行系統(tǒng)研究，故本次研究不同固定方式治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2014 年10 月～2019 年10 月于我院就診的后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者51 例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組26 例及對照組25 例。觀察組男18 例，女8 例；年齡22～68 歲，平均年齡（45.26±3.52）歲；運動損傷10 例，交通事故7 例，摔傷2 例，其他7 例；受傷至手術(shù)時間2～14 d，平均時間（6.25±1.03）d。對照組男19 例，女6例；年齡23～67 歲，平均年齡（45.32±3.60）歲；運動損傷9 例，交通事故8 例，摔傷1 例，其他7 例；受傷至手術(shù)時間2～13 d，平均時間（6.30±1.10）d。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準（1）符合后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的診斷標準且符合手術(shù)指征；（2）由外力引起且為閉合傷；（3）受傷時間在3 周以內(nèi)。

1.3 排除標準（1）未按時于醫(yī)院復(fù)診者；（2）累及股骨及脛骨等其他部位骨折者；（3）合并重度膝關(guān)節(jié)炎患者；（4）前交叉韌帶損傷且需要重建者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 對照組采取開放手術(shù)下行錨釘固定術(shù)?；颊呷「┡P位，采取硬膜外及腰麻。麻醉成功后，將患肢抬高，予以充氣止血帶，在膝關(guān)節(jié)后方行“L”形入路，顯露后交叉韌帶及骨折片。將帶線錨釘擰入骨片正中間，然后將韌帶應(yīng)用縫合線固定于錨釘上。固定完成后，行抽屜試驗為陰性，膝關(guān)節(jié)屈曲，然后伸直，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨塊無明顯移位，縫合切口，手術(shù)完成。

1.4.2 觀察組采取開放手術(shù)下行空心螺釘固定術(shù)?；颊呷「┡P位，采取全麻或腰麻，麻醉成功后，利用氣囊止血帶，將膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，于膝關(guān)節(jié)橫紋上2 cm 處沿著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)緣行一長5～9 cm 的S 型切口。向外側(cè)牽拉腘窩的血管及神經(jīng)束，縱向切開關(guān)節(jié)囊，顯露處撕脫骨塊及后交叉韌帶，清理干凈骨折端及骨腔，對骨折塊進行復(fù)位。利用導(dǎo)針固定骨折塊，在X 線透視下，復(fù)位達到滿意效果后，根據(jù)骨折塊的大小選擇空心螺釘旋入骨折塊進行固定。手術(shù)完成，縫合切口。

1.5 觀察指標和評價標準觀察兩組患者手術(shù)指標及術(shù)后6 個月恢復(fù)情況、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度（KT-2000值）。手術(shù)指標包括術(shù)中出血量及手術(shù)時間，術(shù)中出血量采用稱重法：出血量=（術(shù)后紗布重量－干紗布重量）/1.05?；謴?fù)情況：采用IKDC 評估表進行評價，主要包括功能、癥狀、活動功能3 個方面，總分100分，85 分以上表示恢復(fù)優(yōu)，70～84 分表示良，60～69分表示一般，小于60 分表示差，術(shù)后恢復(fù)有效率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)+ 一般例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。KT-2000 值：術(shù)后6 個月采用KT-2000 測量儀進行測量，比較患側(cè)和健側(cè)關(guān)節(jié)后向的松弛度，患側(cè)與健側(cè)差異越小，說明恢復(fù)越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較觀察組手術(shù)時間長于對照組，但術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（ ±s）

表1 兩組手術(shù)指標比較（ ±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml）對照組觀察組25 26 tP 80.12±7.25 86.56±9.88 6.753＜0.05 65.85±11.02*20.03±9.95*15.597＜0.05

2.2 兩組術(shù)后6 個月恢復(fù)情況比較觀察組術(shù)后恢復(fù)有效率96.15%高于對照組72.00%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后6 個月恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后6 個月KT-2000 值比較術(shù)后6 個月，觀察組患側(cè)與健側(cè)KT-2000 值比較均無明顯差異（P＞0.05）；對照組患側(cè)KT-2000 值小于健側(cè)，且小于觀察組患側(cè)（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后6 個月KT-2000 值比較（°， ±s）

表3 兩組術(shù)后6 個月KT-2000 值比較（°， ±s）

組別 n對照組觀察組25 26 2.753 0.746＜0.05 0.459 tP健側(cè) 患側(cè) t P 2.86±0.71 2.84±0.68 0.035 0.972 2.18±1.04 2.69±0.74 2.024＜0.05

3 討論

后交叉韌帶作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的重要結(jié)構(gòu)，受到外力創(chuàng)傷時易引起撕脫性骨折，引起疼痛、腫脹、不穩(wěn)等臨床癥狀，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度降低[4～5]。臨床上傳統(tǒng)的手術(shù)方式為經(jīng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)切開關(guān)節(jié)囊應(yīng)用錨釘進行內(nèi)固定術(shù)。但是此種術(shù)式需利用韌帶進行固定，對韌帶會產(chǎn)生一定的損傷，進一步影響手術(shù)恢復(fù)效果?？招穆葆敓o須依賴韌帶進行固定，已經(jīng)應(yīng)用于臨床治療其他的撕脫性骨折。

開放手術(shù)行錨釘固定是通過在膝關(guān)節(jié)后方打開切口找到骨折端，對骨折端進行清理后應(yīng)用錨釘將骨折端進行固定，利用錨釘上的縫合線與韌帶進行固定，從而固定撕脫性骨折端的止點。此種手術(shù)方式在直視下完成手術(shù)，可縮短手術(shù)時間，但是其主要依靠錨釘上的縫合線與韌帶進行固定，對局部韌帶會產(chǎn)生一定的激惹作用，刺激炎癥的發(fā)生，患者術(shù)后局部會產(chǎn)生粘連影響術(shù)后恢復(fù)。開放手術(shù)下行空心螺釘固定手術(shù)，是利用導(dǎo)針將骨折端進行固定后，再次利用空心螺釘進行固定，其僅僅依靠空心螺釘?shù)墓潭ㄟM行手術(shù)，在手術(shù)過程中需進行X 線照射，對手術(shù)時間具有一定影響，但是無須依賴韌帶進行固定，對韌帶的刺激較小，故患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。開放手術(shù)下行空心螺釘固定手術(shù)切口是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)緣，直接向外側(cè)牽拉腘窩的血管及神經(jīng)束，縱向切開關(guān)節(jié)囊，對局部血管及神經(jīng)的損傷較小，故術(shù)中出血量較少。并且術(shù)中可將骨折端進行原位復(fù)位，對促進骨折塊生長及保持韌帶的張力具有一定的優(yōu)勢。

本研究中，觀察組手術(shù)時間長于對照組，但術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），說明開放手術(shù)下行空心螺釘固定手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折可以減少術(shù)中出血，但是手術(shù)時間較長。開放手術(shù)下行空心螺釘固定手術(shù)切口為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣的S型切口，術(shù)中直接向外側(cè)牽拉腘窩的血管及神經(jīng)束后，縱向切開關(guān)節(jié)囊，無須破壞局部血管神經(jīng)，故術(shù)中出血量較少，但是由于術(shù)中利用導(dǎo)針固定后需利用X線觀察固定效果，在一定程度上會延長手術(shù)時間。

本研究中，觀察組術(shù)后恢復(fù)有效率96.15%高于對照組72.00%（P＜0.05），說明開放手術(shù)下行空心螺釘固定手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。開放手術(shù)下行空心螺釘固定手術(shù)依靠導(dǎo)針固定后，再次利用螺釘進行固定，無須利用縫線與韌帶進行固定，對膝關(guān)節(jié)韌帶的刺激減小，局部炎癥減輕，從而降低其術(shù)后粘連，并且其入路途徑對膝關(guān)節(jié)周圍組織損傷較小，術(shù)后瘢痕組織等形成較少，故術(shù)后恢復(fù)效果更好。

客觀評分是患側(cè)與健側(cè)松弛度的比較結(jié)果，越相近說明術(shù)后關(guān)節(jié)功能越好。本研究中，術(shù)后6 個月，觀察組患側(cè)與健側(cè)KT-2000 值比較均無明顯差異（P＞0.05）；對照組患側(cè)KT-2000 值小于健側(cè)，且小于觀察組患側(cè)（P＜0.05）。這說明開放手術(shù)下行空心螺釘固定手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折更有利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能。開放手術(shù)下行空心螺釘固定手術(shù)，其固定效果直接依賴于空心螺釘?shù)墓潭ǎ梢赃_到原位復(fù)位，促進骨折端的恢復(fù)，故固定效果更好，故術(shù)后有利于膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

綜上所述，采取開放下手術(shù)行空心螺釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，可以減少術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)效果更好，但手術(shù)時間較長。