宋中學(xué)

（河南省周口骨科醫(yī)院脊柱科 周口 466002）

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是近代新發(fā)展起來(lái)的一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的技術(shù)，可有效緩解患者嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變，極大程度提高患者生活質(zhì)量[1]。人工膝關(guān)節(jié)假體有高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺(tái)（RPF） 假體和高性能固定平臺(tái)（HFB）假體，理論上，RPF 假體吻合度、接觸力、限制性等優(yōu)于HFB，但兩者臨床研究中一直存在爭(zhēng)議[2～3]。因此，本研究通過(guò)觀察RPF 假體在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果，探討該假體對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能以及患者術(shù)后預(yù)后效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年6 月～2018 年7 月在我院行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者63 例的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組31 例和觀察組32 例。對(duì)照組男5 例，女26 例；年齡42～75 歲，平均（60.23±4.26）歲；疾病類型：骨性關(guān)節(jié)炎16 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9 例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6 例。觀察組男5例，女27 例；年齡43～76 歲，平均（61.08±4.16）歲；疾病類型：骨性關(guān)節(jié)炎17 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5 例。兩組年齡、疾病類型等基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，保守治療無(wú)效；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)外翻畸形度低于20°；首次行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心腦血管疾病史；合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；存在手術(shù)禁忌證；存在精神疾病或認(rèn)知障礙。

1.3 治療方法兩組患者行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均由同一組臨床醫(yī)師操作，擺正患者體位并予以全身麻醉，采用驅(qū)血帶驅(qū)血后給予充氣囊止血帶，壓力設(shè)置為40 kPa。取患者膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，向外翻轉(zhuǎn)髕骨，切除關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜組織和局部脂肪墊后，切除半月板及增生骨贅。脛骨平臺(tái)截骨采用髓外定位，股骨側(cè)截骨行髓內(nèi)定位。測(cè)量伸屈間隙并松解軟組織，行髁間截骨，進(jìn)行假體試模、測(cè)量，將髕骨去神經(jīng)支配，修整邊緣增生骨贅。髕骨厚度＞22 mm 時(shí)置換髕骨，若＜22 mm 則切除髕骨表面軟骨。采用“無(wú)拇指試驗(yàn)”檢測(cè)髕骨軌跡良好度，用脈沖沖洗器沖洗后，對(duì)照組置換HFB 假體，觀察組置換RPF 假體（假體均來(lái)自美國(guó)強(qiáng)生公司），放置引流管。術(shù)后兩組患者均給予抗感染藥物，術(shù)后12 h 給予低分子肝素鈣注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190） 和下肢氣泵預(yù)防靜脈血栓形成，術(shù)后1～2 d 拔除引流管，同時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)易抬腿訓(xùn)練。經(jīng)X 線復(fù)查后，允許患者使用輔助器下床行走；2 周后拆線，4 周后允許患者負(fù)重行走；每3 個(gè)月要求患者返院復(fù)查，并進(jìn)行電話隨訪1 年。

1.4 觀察指標(biāo)（1）膝關(guān)節(jié)功能情況，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能（HSS）評(píng)分表[4]判斷患者膝關(guān)節(jié)功能情況，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性以及減分項(xiàng)等7 項(xiàng)內(nèi)容，分值分別為30 分、22 分、18 分、10 分、10 分、10 分，分值與膝關(guān)節(jié)功能呈正比。（2）術(shù)后預(yù)后效果，優(yōu)秀：患者膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)疼痛，可自由活動(dòng)，X 線片顯示人工關(guān)節(jié)匹配度高，位置佳，無(wú)松動(dòng)，未見(jiàn)骨溶解；良好：患者膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)疼痛或疼痛不明顯，可自由活動(dòng)，X 線片顯示人工關(guān)節(jié)匹配度較高，位置良好，無(wú)松動(dòng)，未見(jiàn)骨溶解；一般：患者膝關(guān)節(jié)間歇性疼痛，活動(dòng)受限，X 線片顯示人工關(guān)節(jié)匹配度一般，假體有松動(dòng)趨勢(shì)，可見(jiàn)輕微骨溶解；差：患者關(guān)節(jié)疼痛劇烈，活動(dòng)嚴(yán)重受限，X線片顯示人工關(guān)節(jié)匹配度極差，位置松動(dòng)，可見(jiàn)部分骨溶解。優(yōu)秀率與良好率之和為優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分對(duì)比觀察組膝關(guān)節(jié)功能HSS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n 疼痛 功能 活動(dòng)度 肌力 屈曲畸形 穩(wěn)定性 減分項(xiàng) 總分術(shù)前 對(duì)照組觀察組31 32 tP末次隨訪 對(duì)照組觀察組31 32 tP 12.32±1.25 12.03±1.21 0.936 0.353 20.41±2.43*26.25±2.08*10.259 0.000 9.32±1.06 9.53±1.13 0.760 0.450 15.23±1.73*19.36±1.27*10.826 0.000 6.35±0.38 6.29±0.37 0.635 0.528 8.84±0.92*13.38±1.14*17.362 0.000 2.94±0.87 3.06±0.85 0.554 0.582 5.21±0.76*6.82±1.03*7.041 0.000 2.15±0.59 2.24±0.61 0.595 0.554 5.32±0.72*6.81±1.02*6.679 0.000 2.63±0.52 2.78±0.58 1.080 0.285 5.92±0.73*7.75±1.11*7.705 0.000 8.43±0.91 8.29±0.94 0.600 0.551 4.21±0.71*2.68±0.53*9.713 0.000 27.28±3.76 27.64±3.80 0.378 0.707 56.09±7.29*77.69±7.12*11.898 0.000

2.2 兩組預(yù)后效果對(duì)比觀察組預(yù)后優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組預(yù)后效果對(duì)比[例（%）]

3 討論

人體正常關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨可減少骨間摩擦，當(dāng)患者發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病時(shí)，軟骨老化、變形導(dǎo)致骨間摩擦加劇，引起患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或羅圈腿等癥狀，對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響[5]。因此，進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切除老化的軟骨，置換金屬假體和耐磨墊片是減輕患者關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)患者行動(dòng)能力的必要治療手段[6～7]。

本研究結(jié)果顯示，末次隨訪后，觀察組膝關(guān)節(jié)功能HSS 評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用RPF 假體患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能高于置換HFB 假體患者，有效減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度。行手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)通常伴有不同程度的屈曲攣縮、畸形，其屈曲攣縮時(shí)屈曲間隙較大，采用松解軟組織或增加股骨遠(yuǎn)端截骨量的方法可使屈曲與伸直間隙對(duì)稱[8]。但股骨遠(yuǎn)端截骨過(guò)多會(huì)減弱患者肌張力，降低患者主動(dòng)伸膝肌力，同時(shí)也會(huì)造成后髁截骨面減少，對(duì)假體固定不利。術(shù)中髕骨厚度符合置換要求時(shí)可直接置換髕骨，若髕骨厚度不滿足，切除髕骨表面軟骨，可避免產(chǎn)生關(guān)節(jié)摩擦或彈響。既往研究報(bào)道，HFB 假體在人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中假體存活率較高，但假體與墊片之間吻合度較差，其旋轉(zhuǎn)受限，患者容易產(chǎn)生墊片磨損、假體松動(dòng)以及骨溶解等情況，最終導(dǎo)致手術(shù)成功率低下[9]。而RPF 假體為髕骨友好型假體，其關(guān)節(jié)面形狀匹配度高于HFB 假體，同時(shí)通過(guò)墊片多線性運(yùn)動(dòng)可將關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力傳導(dǎo)至周圍軟組織，降低墊片磨損風(fēng)險(xiǎn)和假體松動(dòng)發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組預(yù)后優(yōu)良率高于對(duì)照組，說(shuō)明采用RPF 假體可有效提高患者假體匹配度，減少排斥反應(yīng)，提高治療有效率。RPF 假體在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果優(yōu)于HFB 假體，可明顯提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低關(guān)節(jié)內(nèi)接觸應(yīng)力，降低假體磨損風(fēng)險(xiǎn)和假體松動(dòng)發(fā)生率[10]。

綜上所述，行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用RPF假體效果更好，可提高患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限情況，改善患者預(yù)后，恢復(fù)日常生活能力。