肖雪 胡大一 田靜 余學

100021 北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院精神心理科(肖雪、田靜、余學)；999078 中國澳門城市大學人文社科學院應用心理系(肖雪)；100044 北京大學人民醫(yī)院心血管病研究所(胡大一)

抑郁癥在冠心病患者中較常見[1]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，穩(wěn)定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)合并抑郁癥發(fā)生率為16%～45%。同時，抑郁癥影響SCAD患者的預后，是患者死亡的獨立危險因素之一[4]。既往研究證實，抑郁癥治療中更傾向于心理治療與其他治療措施聯(lián)合應用[5]，包括認知行為治療[6]、人際關(guān)系治療[7]和問題解決治療等[1]。然而，上述治療均有一些局限性[1]。

沙盤干預療法是目前常用于對存在心理問題患者進行心理疏導和咨詢的心理干預措施[8]。研究證實，沙盤干預療法可改善腫瘤患者的焦慮、抑郁和生活質(zhì)量[9]。但較少研究評估沙盤干預療法對SCAD患者生活質(zhì)量和不良心血管事件的影響。因此，本研究將探索在優(yōu)化藥物治療的基礎上，沙盤干預對SCAD合并輕中度抑郁癥患者生活質(zhì)量和心血管事件的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

前瞻性研究。連續(xù)入選2017年1月至2018年1月北京市第一中西醫(yī)結(jié)合院門診就診的SCAD合并輕中度抑郁癥患者，用隨機數(shù)字表法隨機分為干預組(50例)和對照組(50例)。納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)根據(jù)SCAD基層診療指南(2020年)，SCAD包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段。診斷主要依據(jù)臨床癥狀(心絞痛)、冠心病危險因素(吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂等)和輔助檢查(心肌酶、心電圖、超聲心動圖、核素心肌負荷試驗和冠狀動脈造影)；(3)智力正常，能夠理解問卷內(nèi)容；(4)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評分8～24分。排除標準：(1)嚴重心功能不全(紐約心功能分級≥Ⅲ級或左室射血分數(shù)≤35%)；(2)嚴重精神疾病患者；(3)合并其他嚴重軀體疾病患者；(4)伴有自殺及精神病性癥狀的重度抑郁障礙患者。本研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 用隨機數(shù)字表法隨機分為干預組和對照組。干預組在常規(guī)心內(nèi)科藥物治療的基礎上，給予團體沙盤心理干預，每周一次，按照統(tǒng)一規(guī)范的結(jié)構(gòu)式團體沙盤操作指南進行治療。對照組在常規(guī)心內(nèi)科治療的基礎上，給予常規(guī)宣教講座及心理護理。

1.2.2 觀察指標 治療并隨訪24周，比較治療前后患者抑郁情況(HAMD-17)、生活質(zhì)量[世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)、西雅圖心絞痛量表(SAQ)、醫(yī)學應對問卷(MCMQ)]和不良心血管事件的情況。

(1)HAMD-17：該量表共包括17個項目，所有項目采用0～4分的5級評分法，總分0～35分，總分越高，則抑郁程度越高。

(2)不良心血管事件：主要包括心原性死亡、非致死性心肌梗死、復蘇成功的心臟驟停、腦卒中、需行血運重建術(shù)、因不穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭加重再住院。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

100例患者中失訪11例(失訪率11.0%)，最終分別有47例干預組和42例對照組患者入選。89例患者中，男性58例(65.2%)，平均年齡(55.3±12.4)歲。兩組的年齡、性別、既往病史、HAMD-17、SAQ、WHOQOL-BREF等評分相似，兩組的藥物治療情況也相似，具有可比性(均為P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院期間基線臨床資料比較

2.2 兩組的生活質(zhì)量比較

HAMD-17評分中，與入院時比較，兩組的評分均顯著降低；隨訪24周后，干預組患者HAMD-17評分均明顯低于對照組(均為P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者隨訪24周后的HAMD-17評分比較

WHOQOL-BREF評分中，較入院時，兩組的生理領域、心理領域、社會關(guān)系領域和環(huán)境領域均明顯改善。隨訪24周時，干預組的心理領域和社會關(guān)系領域評分顯著高于對照組(均P<0.05)，但生理領域和環(huán)境領域評分無顯著統(tǒng)計學差異(均為P>0.05)，故兩組的WHOQOL-BREF評分總分相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者隨訪24周后的WHOQOL-BREF評分比較

MCMQ評分中，同入院時比較，兩組的面對維度水平明顯提高，而屈服維度水平明顯降低；隨訪24周時，干預組的面對維度、回避維度和屈服維度較對照組均明顯改善(均為P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者隨訪24周后的MCMQ評分比較

SAQ評分中，同入院時比較，兩組的軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度和疾病認知程度均顯著改善(均為P<0.05)。隨訪24周時，干預組的軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度等均評分顯著高于對照組(均為P<0.05)，但疾病認知程度無顯著差異(P>0.05)，故干預組SAQ評分總分顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者隨訪24周后的SAQ評分比較

2.3 心血管事件情況

隨訪24周后，共發(fā)生18例心血管事件，無死亡，包括7例非致死性心肌梗死，5例再次血運重建，6例心力衰竭。Kaplan-meier生存分析和log-rank檢驗發(fā)現(xiàn)，兩組患者的不良心血管事件差異均無統(tǒng)計學意義(18.2%比23.8%，χ2=1.529，P>0.05)。見表6。

2.4 單因素和多因素logistic回歸分析

將兩組基線資料中P<0.1的變量納入logistic回歸分析，應用用單因素和多因素logistic回歸模型檢測SAQ評分的危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡(OR=1.654，95%CI：1.132～2.417)、糖尿病(OR=1.446，95%CI：1.032～2.026)、HAMD-17評分(OR=2.159，95%CI：1.257～3.708)、高敏C反應蛋白(OR=1.561，95%CI：1.123～2.169)是SAQ評分的獨立危險因素，而沙盤治療(OR=0.677，95%CI：0.494～0.928)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(OR=0.725，95%CI：0.539～0.975)是其獨立保護因素。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，干預組的評估心絞痛發(fā)作次數(shù)等的SAQ評分顯著改善，多因素logistic回歸模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡(OR=1.654)、糖尿病(OR=1.446)、HAMD-17評分(OR=2.159)、高敏C反應蛋白(OR=1.561)是SAQ評分的獨立危險因素，而沙盤治療(OR=0.677)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(OR=0.725)是其獨立保護因素。本研究中，兩組的年齡、糖尿病和藥物治療等基線情況匹配，故沙盤治療可能通過改善抑郁癥嚴重程度，進而降低心絞痛發(fā)作次數(shù)、穩(wěn)定心絞痛狀況，其中高敏CRP等炎癥指標可能起到一定作用。

抑郁癥和冠心病等心血管疾病存在雙向關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，約50%中國住院冠心病患者并發(fā)不同程度的抑郁和(或)焦慮，其中女性和患者是高發(fā)人群[10]。抑郁癥導致冠心病風險增加，而心血管疾病可加重抑郁癥的進展。通過調(diào)查512 891名中國人群的抑郁癥和心血管疾病發(fā)生情況，余燦清等[11]發(fā)現(xiàn)抑郁癥和冠心病發(fā)生顯著相關(guān)(OR=1.83，95%CI：1.54～2.18)。冠心病合并抑郁焦慮患者的精神壓力誘發(fā)心肌缺血的發(fā)生率顯著高于冠心病無焦慮抑郁患者[12]。同時，隨著冠狀動脈介入技術(shù)的發(fā)展，介入治療術(shù)后大量患者出現(xiàn)抑郁焦慮狀態(tài)，進一步嚴重影響預后和生活質(zhì)量。通過分析220例SCAD或非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者的5年預后，Du等[13]發(fā)現(xiàn)D型人格(抑郁和焦慮水平較高)是發(fā)生遠期主要不良心血管事件的獨立危險因素。因此，抑郁癥增加冠心病患者發(fā)生不良心血管事件的風險，而冠心病加重抑郁癥的進展。因此，需采取有效措施改善冠心病合并抑郁癥患者的預后。

團體沙盤心理干預是改善抑郁癥患者的重要補充。雖然抗抑郁藥治療是抑郁癥的主要治療方法，但許多抗抑郁藥應用于人群的循證醫(yī)學證據(jù)仍較少，合并冠心病等慢性軀體疾病的患者使用抗抑郁藥的安全性的資料仍較少[1]；且臨床常用的選擇性5羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥可能增加發(fā)生血栓栓塞事件風險[14]，可能增加他汀導致肌病和橫紋肌溶解的發(fā)生風險[15]；同時，老年患者肝腎藥物代謝功能慢，更易產(chǎn)生多藥物聯(lián)用的心血管安全性問題。因此，心理治療是抑郁癥治療的重要補充。既往研究證實，抑郁癥治療可單獨采用心理治療和(或)藥物治療，且更傾向于心理治療與其他治療措施聯(lián)合使用。沙盤心理干預治療抑郁癥已有近100年的歷史。其主要通過一系列沙盤意象，以及認知行為療法和積極的情緒引導等方法，引導患者表達內(nèi)心感受，宣泄消極情緒，激發(fā)內(nèi)心的積極力量，從而達到治療心理抑郁狀態(tài)的目的[16]。既往研究證實，沙盤心理干預可應用于臨床軀體疾病伴發(fā)的情緒、情感障礙的治療及創(chuàng)傷后適應障礙的治療[17]。對晚期腫瘤患者，沙盤心理干預能顯著改善其抑郁焦慮狀況和生活質(zhì)量[9]。本研究證實，團體沙盤心理干預能減輕冠心病合并輕中度抑郁癥患者的抑郁嚴重程度，提高生活質(zhì)量，并減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)，但對短期心血管事件發(fā)生率無明顯影響。

綜上所述，冠心病患者常合并抑郁癥，在規(guī)范化心內(nèi)科藥物治療的基礎上[18]，團體沙盤心理干預能減輕SCAD合并輕中度抑郁患者的抑郁程度，提高生活質(zhì)量，減少心絞痛發(fā)作，但對短期不良心血管事件的發(fā)生率無明顯影響。但本研究存在一些局限性，如樣本量少、隨訪期短。既往研究證實，心理治療一般需2～4個月顯出明顯效果[1，5]，故團體沙盤心理干預能否改善患者的長期預后，還需更多研究來評估證實。

利益沖突：無