傅秀軍 王琛 梁奕敏 周仁鵬 王丹茹

頸部是兒童燒(燙)傷好發(fā)部位之一，而頸部也是瘢痕容易增生并發(fā)生攣縮畸形的部位。頸部瘢痕攣縮可引起頸部、面部外觀變形，嚴重者還可導致頸部伸曲、旋轉等活動受限，因此頸部瘢痕嚴重影響兒童、青少年患者身心健康。目前常用的治療方法有瘢痕切除松解聯(lián)合皮片移植、皮瓣移植等，但對于生長發(fā)育期的兒童及青少年，能有效解除其頸部瘢痕攣縮、持續(xù)改善功能障礙和外形畸形，并盡可能減少繼發(fā)性損傷的治療方法在臨床仍存在較多分歧。我們總結了近年來治療各類面頸部瘢痕攣縮畸形的臨床經(jīng)驗，提出應用腹股溝皮瓣游離移植對兒童、青少年中小面積頸部瘢痕進行修復，以期為特定類型的頸部瘢痕治療提供一種策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年7月至2020年12月間，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科采用腹股溝皮瓣游離移植治療兒童、青少年頸部瘢痕患者共9例。其中，男5例、女4例；年齡5～15歲，平均年齡10歲；瘢痕面積(5～19) cm×(3～6) cm；致傷原因：6例為燒傷、1例為感染、1例為動物咬傷、1例為手術后繼發(fā)；瘢痕性質：5例為增生性瘢痕，4例為扁平或凹陷性瘢痕；所有患者瘢痕均伴有不同程度攣縮，瘢痕累及范圍局限于頸前區(qū)或一側頸外側區(qū)，伴有不同程度的頸部后伸、旋轉、側曲等活動障礙。

1.2 手術方法

1.2.1 頸部瘢痕切除、松解

術前通過詳細體格檢查評估患者頸部瘢痕切除后創(chuàng)面大小、皮瓣供區(qū)皮膚健康狀況，超聲多普勒檢查頸部受區(qū)血管及腹股溝皮瓣供區(qū)血管走形、管徑、流速等。術中首先切除頸部增生、攣縮的瘢痕組織，松解瘢痕組織牽拉，恢復變形移位的軟組織至解剖位置、糾正局部畸形。對于頸闊肌攣縮畸形，一般在舌骨水平將其離斷以減少頸部攣縮畸形復發(fā)，若瘢痕累及頦部可向上分離頸闊肌形成帶蒂肌瓣，固定于下頜緣以增加頦部突出度。術中可設計局部皮瓣縮小創(chuàng)面大小，改善局部軟組織牽拉變形。在頸外側的切口設計成鋸齒狀，預防遠期切口瘢痕攣縮影響頸部活動。在咬肌前緣、下頜骨下緣附近分離面動脈及伴行靜脈，橡膠片標記待吻合血管。

1.2.2 腹股溝皮瓣設計、切取、移植

根據(jù)頸部瘢痕切除、松解后的實際創(chuàng)面大小和形狀制作紙模，便于設計供區(qū)皮瓣。在腹股溝韌帶下方約2.5 cm處可觸及股動脈搏動點，標記該搏動點與髂前上棘連線，以此連線為皮瓣軸心線，將頸部創(chuàng)面紙膜長軸置于軸心線位置設計皮瓣，既要保證切取皮瓣的血運，又需考慮到切取后供區(qū)創(chuàng)面的修復。皮瓣大小設計一般較受區(qū)創(chuàng)面邊緣適度外延約0.5～1 cm。沿皮瓣下緣切開，自皮瓣遠端向近端、由外下方向內上方分離，保留腹股溝淋巴結，避免損傷皮瓣內穿支血管，于旋髂淺動脈近股動脈發(fā)出點位置結扎血管并切取腹股溝皮瓣。顯微鏡下仔細分離皮瓣蒂部旋髂淺動脈及靜脈。將皮瓣移植于至頸部受區(qū)，首先將旋髂淺動脈與面動脈或面動脈分支行端端吻合，根據(jù)皮瓣內靜脈回流情況選擇合適的靜脈與面靜脈吻合，觀察皮瓣血運良好后縫合皮瓣與頸部創(chuàng)面切口。腹股溝皮瓣供區(qū)創(chuàng)面在周圍皮下適當游離并設計局部皮瓣后縫合關閉切口。

2 結果

本組9例患者采用腹股溝皮瓣游離移植修復頸部瘢痕(表1)，其中1例瘢痕面積較大的患者采用雙側腹股溝皮瓣同時移植。皮瓣移植后有1例患者出現(xiàn)皮瓣遠端小面積淺層組織因靜脈回流障礙而逐漸壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面愈合。有2例患者的腹股溝皮瓣供區(qū)創(chuàng)面因切口張力過大而延遲愈合，愈合時間約4～5周，供區(qū)創(chuàng)面繼發(fā)性瘢痕形成較明顯。術后隨訪6～12個月，患者頸部瘢痕外觀得到糾正，頦頸角、下頜緣等面頸部輪廓明顯改善，頸部后伸、前屈、側曲及旋轉功能明顯改善。1例患者進行了皮瓣蒂部修薄手術及攣縮瘢痕條帶松解手術。患者及家屬對功能及外觀改善均表示滿意。

表1 基本信息及腹股溝皮瓣修復手術結果Table 1 Demographic information of the patients and the outcomes of groin flap transplantation

3 典型病例

男，7歲，右頸部、枕部燙傷后瘢痕增生攣縮5年，曾行頸部皮片移植手術，術后瘢痕部位出現(xiàn)明顯收縮，影響外觀及頸部功能。體格檢查見右側頸前、枕部、前臂片狀瘢痕，瘢痕高低不平，質地較韌，頸部瘢痕攣縮牽拉，右側口角及下唇向下歪斜，右側下頜骨發(fā)育輕度受限，頸部旋轉功能輕度受限。手術切除頸部瘢痕、松解頸部瘢痕攣縮，恢復受牽拉變形組織至正常解剖位置，形成大小約13 cm×7 cm創(chuàng)面，分離面動靜脈待血管吻合。根據(jù)頸部創(chuàng)面形狀及大小，按頸部創(chuàng)面形狀設計大小約15 cm×7 cm腹股溝皮瓣。自皮瓣遠端向近端分離切取皮瓣。皮瓣厚度由薄到厚，在近旋髂淺動脈自深筋膜穿出位置謹慎分離并結扎分支血管，確認皮瓣血運正常后在近股動脈發(fā)出點位置離斷血管。供區(qū)創(chuàng)面在周圍皮下組織適度游離后直接拉攏縫合。確定皮瓣內血管走形后在顯微鏡下去除部分脂肪組織，將皮瓣移植于頸部創(chuàng)面，旋髂淺動靜脈分別與面動靜脈吻合。術后隨訪6個月，面頸外形輪廓良好，皮瓣質地柔軟，頸部旋轉功能恢復正常，頸部切口處瘢痕輕度增生攣縮(圖1)。

4 討論

面頸部位置暴露，是兒童燒(燙)傷最常發(fā)生的部位，也是兒童患者容易發(fā)生瘢痕增生、攣縮的部位。增生、攣縮瘢痕組織可引起局部或鄰近的下唇、面頰器官組織受牽拉變形，嚴重者可引起患兒頸部活動、深部組織發(fā)育受限。因此，頸部瘢痕常因外觀及功能障礙而影響兒童、青少年患者身心健康。頸部瘢痕尤其是伴有攣縮畸形的瘢痕是手術治療的適應證切除、松解瘢痕后采用皮瓣或皮片移植修復創(chuàng)面是臨床最多采用的治療方法[1-3]。

皮片移植因組織供區(qū)損傷小、手術風險低、治療周期短等優(yōu)點，是兒童、青少年頸部瘢痕患者治療的首選手術方案。手術采用中厚大張皮片移植于頸部瘢痕切除后創(chuàng)面，也可使用異體真皮或人工真皮組織結合薄中厚皮片移植，術后需佩戴頸托預防繼發(fā)性瘢痕攣縮、移植皮片攣縮。術后頸部外觀、功能改善可維持一定時間。但是，自體皮片移植存在皮片組織固有的易回縮特性，而兒童、青少年患者又處于快速生長發(fā)育階段，術后患者頸部功能障礙復發(fā)、再手術比例顯著高于皮瓣修復[3-4]。本組中有2例患者曾接受皮片移植，在術后1年內均逐漸出現(xiàn)繼發(fā)性瘢痕攣縮，頸部再次出現(xiàn)明顯的外貌改變和功能障礙。

皮瓣移植可獲得比皮片移植修復更佳的外觀和更好的功能改善，因此成人頸部瘢痕治療往往首選皮瓣移植修復[5]。與皮片移植相比較，皮瓣移植治療頸部瘢痕存在手術操作風險高、治療周期較長、費用較高的缺點。用于頸部瘢痕治療的皮瓣包括鄰位或遠位皮瓣。鄰位皮瓣可設計成帶蒂皮瓣移植，無需吻合血管，手術安全性較高，且移植后皮瓣的膚色、質地與頸部周圍正常皮膚近似度高。但兒童、青少年患者頸部瘢痕鄰近部位可供擴張的區(qū)域往往面積較小，皮瓣供區(qū)繼發(fā)性瘢痕增生明顯，影響頸部瘢痕修復效果，同時皮瓣供區(qū)位于暴露部位、手術切口瘢痕外露影響外觀。常見的用于頸部瘢痕治療的鄰位皮瓣包括鎖骨上皮瓣、胸前區(qū)皮瓣及胸三角皮瓣[6-8]。遠位皮瓣移植修復頸部瘢痕需吻合血管，手術難度大、風險高，膚色及質地與頸部皮膚存在較大差異，但具有供區(qū)位置隱蔽、繼發(fā)性損傷小的優(yōu)點。常見的遠位皮瓣包括肩胛區(qū)皮瓣、股前外側皮瓣及髂腹股溝皮瓣[5,9-12]。對于修復較大面積的頸部瘢痕，常常采用擴張皮瓣移植的方法以減少皮瓣供區(qū)損傷。皮瓣擴張后其真皮厚度變薄、皮下脂肪組織減少，移植后皮瓣臃腫程度減輕、外形更美觀[13]。但皮膚軟組織擴張導致治療周期延長、手術次數(shù)增加，且兒童患者皮膚擴張器植入后出現(xiàn)感染、擴張器破裂、外露等擴張器相關并發(fā)癥及皮瓣移植后并發(fā)癥均較高[14]。因此，對于兒童、青少年頸部中小面積的瘢痕治療，優(yōu)先考慮非擴張皮瓣。

腹股溝皮瓣血供來源于旋髂淺動脈，旋髂淺動脈在腹股溝韌帶下方約2.5 cm處自股動脈或股深動脈發(fā)出，偶爾可與腹壁淺動脈共干。旋髂淺動脈在近腹股溝韌帶中點處分為淺支和深支，淺支向髂前上棘方向走行，并發(fā)出穿支血管進入皮膚；而深支沿外下方走行于縫匠肌表面，深支在遠端也發(fā)出穿支血管進入腹股溝外下方皮膚[15-16]。旋髂淺動脈走形較穩(wěn)定，而其伴行靜脈管徑較細、存在變異，不利于游離皮瓣移植血管吻合。在皮瓣內一般存在匯入大隱靜脈的皮下淺靜脈，這些淺靜脈管徑粗、便于吻合，但需要注意的是這些靜脈不一定能有效回流皮瓣血液，術中在吻合動脈后應根據(jù)靜脈出血情況判斷、選擇合適的靜脈血管。作為經(jīng)典的游離皮瓣之一，腹股溝皮瓣廣泛應用于成人及兒童患者四肢、頭面部外傷、先天性畸形、腫瘤術后修復[17-19]，且在兒童患者中其皮瓣相關并發(fā)癥與成人患者無顯著差異。Ninkovic等[11]采用皮膚軟組織擴張器對腹股溝皮瓣供區(qū)先進行擴張，再游離移植擴張皮瓣修復成人頸前區(qū)大面積瘢痕，頸部活動、輪廓外形得到明顯改善，并且皮瓣供區(qū)瘢痕不明顯。本回顧性研究納入的兒童、青少年患者頸部瘢痕面積較局限，因此采用非擴張腹股溝皮瓣游離移植可完成頸部修復需求，并且供區(qū)損傷可接受。與前胸部、側胸部、上臂內側皮瓣相比較，腹股溝皮瓣用于頸部瘢痕修復，盡管修復后皮膚顏色較前者深，但腹股溝皮瓣供區(qū)更隱蔽、繼發(fā)性損傷小。與肩胛區(qū)皮瓣、股前外側區(qū)皮瓣比較，腹股溝皮瓣用于頸部瘢痕修復皮膚色澤、質地優(yōu)于前者，皮瓣皮下脂肪較薄、移植后頸部外形不臃腫，且皮瓣供區(qū)位置更隱蔽、損傷更小，但存在皮瓣血管蒂較多、管徑較細、靜脈不穩(wěn)定的缺點。