張儷, 趙玲一, 劉艷, 李芬

成都市第二人民醫(yī)院 1.皮膚科;2.病理科，四川 成都 610017

1 臨床資料

患者男，68歲。因“右大腿紅斑、丘疹、斑塊伴瘙癢30年”就診。患者30年前右大腿出現(xiàn)花生米大小紅斑，周圍散在針頭至米粒大小丘疹，伴瘙癢，未重視。皮損逐漸向周圍擴大、增生，融合呈暗紅色斑塊，瘙癢明顯，反復破潰，上覆黃色膿液，膿液干燥后結(jié)黃色痂殼，予以抗真菌外用藥涂擦，無明顯療效。無潮熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無關(guān)節(jié)、肌肉疼痛。否認結(jié)核病史及其他病史，家族成員無結(jié)核病史。系統(tǒng)查體無異常。皮膚?？茩z查(圖1A)：右大腿見一暗紅色斑塊，約24 cm×26 cm大小，表面不平，觸之柔軟，伴壓痛，其上見黃色漿痂及點狀糜爛面，周圍散在針頭至米粒大小丘疹。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常。HIV、梅毒、肝炎病毒篩查陰性。皮損真菌熒光檢查陰性。腹部彩超無異常。胸部CT：雙肺散在慢性感染灶，右肺下葉外基底段及左肺下葉后基底段約0.4 cm～0.5 cm小結(jié)節(jié)。皮損組織病理學檢查(圖2A、2B)：表皮角化過度、角化不全，角質(zhì)層內(nèi)見炎性滲出，標本中段淺潰瘍；潰瘍區(qū)外棘層不規(guī)則增生，真皮淺層肉芽腫性炎，部分結(jié)節(jié)中央疑有壞死物，并見多核巨細胞、淋巴細胞浸潤，真皮全層小血管周圍少量淋巴細胞及個別漿細胞浸潤，呈感染性肉芽腫性炎。抗酸染色陽性，PAS染色陰性，六胺銀染色陰性，阿辛藍染色陰性。結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性。結(jié)核菌素純蛋白衍生物PPD試驗(++++)。

診斷：尋常狼瘡。治療：予以口服利福平膠囊0.45 g，1次/d，異煙肼片0.3 g，1次/d，鹽酸已胺丁醇膠囊0.75 g,1次/d，吡嗪酰胺片1.5 g,1次/d。治療2個月后隨訪，原有丘疹、斑塊明顯變平、消退，局部皮膚留下淡褐色色沉、白色色素減退及萎縮性蒼白疤痕(圖1B)。

圖1 尋常狼瘡患者臨床圖片 1A：治療前患者右側(cè)大腿見24 cm×26 cm大小斑塊，黃色漿痂、表面糜爛，周圍散在針頭至米粒大小丘疹；1B：治療2個月后，丘疹、斑塊變平、消退，糜爛面已愈合，局部皮膚留色沉斑、色減斑及萎縮蒼白瘢痕 圖2 皮損組織病理：真皮淺層肉芽腫性炎，見多核巨細胞、淋巴細胞浸潤，真皮全層小血管周圍少量淋巴細胞及個別漿細胞浸潤(HE，2A：100×；2B：200×)

2 討論

皮膚結(jié)核僅占肺外結(jié)核的1%～2%[1]，其致病菌主要是結(jié)核分枝桿菌，少數(shù)為牛型分枝桿菌和卡介苗[2]。皮膚結(jié)核患者因自身免疫力、結(jié)核桿菌侵入途徑、毒性及菌量等不同而具有多種臨床表現(xiàn)。曾感染過結(jié)核桿菌、存在較強免疫應(yīng)答的患者再次接種結(jié)核桿菌可導致疣狀皮膚結(jié)核或?qū)こ＠钳廩2]。尋常狼瘡(lupus vulgris，LV)是中國最常見的皮膚結(jié)核[3]。通常發(fā)生于對結(jié)核分枝桿菌有中度或高度免疫力的個體，對PPD試驗敏感性高。感染可能是由遠處病灶的血行播散引起的，也可能是通過外源性接種所致[4]。根據(jù)不同的皮損表現(xiàn)可將尋常狼瘡分為斑塊型、潰瘍殘毀型、增殖型、腫瘤樣型及丘疹結(jié)節(jié)型5型。組織病理表現(xiàn)為結(jié)核樣肉芽腫，干酪樣壞死輕微或缺乏，淋巴細胞浸潤顯著，抗酸染色通常極少能找到結(jié)核桿菌，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)通常也為陰性。尋常狼瘡多在兒童期或青少年期發(fā)病，病程緩慢；好發(fā)于面部，其次為四肢、臀部處[5]，其特點為發(fā)生“狼瘡結(jié)節(jié)”，皮膚損害性大，常形成潰瘍。亦較少報道發(fā)生于乳房[6]、耳部[7]、下頜及頸部[8]、上肢[9]的尋常狼瘡，無發(fā)生于大腿的尋常狼瘡相關(guān)報道。本例患者發(fā)病年齡約為40歲，發(fā)病晚，皮損位于大腿，非尋常狼瘡的常見部位，故容易誤診。皮膚結(jié)核的診斷需依據(jù)臨床表現(xiàn)、病史資料、皮損組織病理、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、PPD、聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)、T-SPOT.TB等，抗結(jié)核治療有效也可作為皮膚結(jié)核診斷的重要依據(jù)。由于皮膚組織中結(jié)核桿菌載量低，組織培養(yǎng)難度大、PCR陽性率低，容易漏診。T-SPOT.TB作為一種新的結(jié)核病診斷方法，被廣泛應(yīng)用于結(jié)核感染篩查，其優(yōu)勢在于不受患者免疫狀態(tài)、排菌期和排菌量的影響[10]。

本病需要與濕疹、真菌感染、盤狀紅斑狼瘡、皮膚纖維瘤、結(jié)節(jié)病等鑒別[11]。本例患者皮損位于大腿，皮損組織病理抗酸染色為陽性，較少見?；颊卟〕涕L，以丘疹、斑塊為表現(xiàn)，反復破潰，真皮淺層肉芽腫性炎，并見多核巨細胞、淋巴細胞浸潤，抗酸染色陽性，T-SPOT.TB陽性，抗結(jié)核治療有效，最終診斷為尋常狼瘡。

皮膚結(jié)核臨床表現(xiàn)具有多樣性，易誤診而延誤病情。據(jù)報道，皮膚結(jié)核的誤診率約為33%～50%[12]，病程長者容易發(fā)生鱗狀細胞癌[13-16]。對于尋常狼瘡愈合后的疤痕仍需要長期隨訪，警惕鱗狀細胞癌的發(fā)生。WHO推薦的標準結(jié)核病治療方案包括2個月強化治療和4個月維持治療。強化治療包括乙胺丁醇、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四聯(lián)藥物治療，維持治療為異煙肼和利福平二聯(lián)藥物治療，如異煙肼可疑耐藥，則維持階段用吡嗪酰胺替代[17-18]。我國皮膚結(jié)核菌株對傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物耐藥性發(fā)生率低[19]，一旦確診皮膚結(jié)核立即予以標準抗結(jié)核治療方案，絕大部分可獲得滿意療效。抗結(jié)核治療須遵循早期、足量、足療程、規(guī)律、聯(lián)合用藥原則，對于一些頑固的皮損或明顯的畸形可行外科手術(shù)治療。