路愛麗

（新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是導致我國肝病高發(fā)的主要因素，雖然隨著疫苗的普及有利其感染率降低，但是仍有8 千多萬感染者，嚴重威脅患者的生命健康[1]。HBV 感染肝細胞后的持續(xù)且反復刺激肝細胞是誘發(fā)肝炎、肝硬化的重要因素之一，由于體內(nèi)HBV 短時間難以清除，且HBV 感染不同階段其表現(xiàn)有所不同，這極大的提高了臨床對肝硬化、肝炎早期診斷效果。目前診斷慢性肝炎和肝硬化主要是通過影像學及活體病理檢測[2]，或多或少都會對患者造成不適感覺，因此探求更好的鑒別慢性肝炎及肝硬化的實驗室血清指標則具有重要意義[3]。尿素（ureanitrogen，Urea）是肝代謝含氮廢物的有害產(chǎn)物，當肝功能異常時，體內(nèi)尿素水平會發(fā)生變化。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）是臨床上常用于診斷原發(fā)性肝癌的標志物，而糖類抗原199（Carbohydrate antigen199，CA199）是消化系統(tǒng)惡性腫瘤的敏感標志物。總膽汁酸（total bile acid，TBA）是膽固醇在肝臟中的最終代謝產(chǎn)物，其水平的變化可敏感的反應肝臟代謝功能[4]。為進一步探究上述指標對早期慢性肝炎及肝硬化的鑒別及其聯(lián)合診斷效能，為臨床干預、治療提供實驗室依據(jù)，本研究對Urea、AFP、CA199、TBA在慢性肝炎及肝硬化疾病中聯(lián)合診斷模型進行了構建分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取2018年10 月-2020年10 月我院收治的慢性肝炎和肝硬化患者104例及同期50例參加體檢的健康人作為正常對照。其中慢性肝炎患者61例，男性39例，女性22例，年齡41～69 歲,平均年齡56.36±10.36 歲,輕度慢性肝炎22例、中度慢性肝炎24例、重度慢性肝炎14例。肝硬化患者43例,男性28例,女性15例,年齡42～71 歲,平均年齡57.62±11.12 歲;根據(jù)Child-Pugh 分級法[5]將肝硬化患者分為A 級18例、B 級17例、C 級7例。正常組50例男性31例,女性19例，年齡40～70 歲,平均年齡55.86±10.14。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：⑴符合乙型病毒慢性肝炎及肝炎所致肝硬化診斷標準[6,7]；⑵經(jīng)病理、影像學確診。排除標準：⑴酒精性肝硬化；⑵其他病毒性肝炎；⑶其他臟器嚴重功能障礙者；⑷其他惡性腫瘤患者；⑸精神病患者；⑹妊娠期女性。

1.2 方法 分別于清晨抽取各組研究對象的空腹外周血，室溫以3000r/min 離心15min，提取上層血清，置于-80℃冰箱保存，分批次檢測。⑴檢測方法：Urea 采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法測定，TBA 采用酶循環(huán)法測定，試劑和儀器使用貝克曼庫爾特AU5800 全自動生化分析儀及其配套試劑盒；AFP、CA199 采用化學發(fā)光法測定，試劑和儀器使用羅氏Cobas e601型全自動電化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及其配套試劑。所有操作均嚴格按照試劑盒說明書及儀器使用指南操作。⑵診斷模型：將Urea、AFP、CA199、TBA、四者聯(lián)合肝炎及肝硬化通過構建以組別為因變量，以Urea、AFP、CA199、TBA 四項指標為自變量，構建Logistic 回歸模型，通過回歸方程Urea+（βAFP/βUrea)*AFP+（βCA199/βUrea)*CA199+（βTBA/βUrea)*TBA 確定二者聯(lián)合指標水平。評估價值通過受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）評估，曲線下面積（area under curve,AUC）。

1.3 統(tǒng)計學方法對本次研究所得數(shù)據(jù)均采取SPSS22.0 統(tǒng)計軟件展開分析。計數(shù)資料的表達形式為（n，%），行χ2檢驗；計量資料的表達形式為（），行獨立樣本t 檢驗。多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 法。差異有統(tǒng)計學意義采用P<0.05表示。構建Logistic 回歸模型，通過回歸方程評估聯(lián)合指標水平，通過受試者工作特征曲線（ROC 曲線）做評估，曲線下面積（AUC）0.5～0.7 時評估準確性低，0.7～0.9 時有一定準確性，>0.9 準確性較高。

2 結果

2.1 各組血液中Urea、AFP、CA199、TBA水平比較見表1。

表1 各組血液中Urea、AFP、CA199、TBA水平比較

2.2 Urea、AFP、CA199、TBA及其聯(lián) 合診斷肝炎ROC 分析 見表2，圖1。

表2 Urea、AFP、CA199、TBA及其聯(lián)合診斷慢性肝炎ROC 分析

圖1 Urea、AFP、CA199、TBA及其聯(lián)合診斷慢性肝炎ROC 曲線

2.3 Urea、AFP、CA199、TBA及其聯(lián)合診斷鑒別肝炎及肝硬化ROC 分析 見表3，圖2。

圖2 Urea、AFP、CA199、TBA及其聯(lián)合診斷鑒別肝炎及肝硬化ROC 曲線

表3 Urea、AFP、CA199、TBA及其聯(lián)合診斷鑒別肝炎及肝硬化ROC 分析

3 討論

早有研究表明[8]，肝臟經(jīng)過鳥氨酸循環(huán)將含氮廢物轉化為Urea，大部分尿素融入血液中到達腎臟經(jīng)尿液排出體外，血液中Urea 含量的變化提示著肝臟或者腎臟功能的異常，肝細胞受損后，鳥氨酸循環(huán)所需鳥氨酸氨基甲酰轉移酶、氨甲酰磷酸合成酶等酶水平降低，含氮廢物代謝能力降低，Urea 含量也降低。本研究結果顯示，肝硬化患者比慢性肝炎患者血清中的Urea 含量降低，經(jīng)ROC 分析Urea 單獨診斷肝炎及肝硬化有一定的診斷價值，雖然特異度達到96～100%，但其敏感度較低，容易造成假陽性，不適合作為單獨診斷的指標；但是Urea 有助于鑒別慢性肝炎、肝硬化。不過，也有研究報道[9]，肝癌患者會造成腎功能存在異常，使得Urea在體內(nèi)積累，導致血液中Urea 含量反而上升，影響診斷價值，因此本研究將腎功能障礙者排除在研究對象外。

AFP 是一類糖蛋白，具有調(diào)節(jié)個體生長、分化再生、轉化的功能，當肝細胞受到損傷時，AFP表達被調(diào)控激活，使肝細胞再生，修復受損的肝組織，當肝損傷被修復后，AFP表達被沉默，回歸正常水平[10]。AFP 擁有3 種異質(zhì)體，AFP-L1 存在于肝臟中，AFP-L2 存在于轉移性肝癌、孕婦中，AFP-L3存在于肝癌患者血清中，是廣泛用于診斷篩查肝癌診斷的標志物。本研究結果得出，慢性肝炎、肝硬化患者血清AFP 介于正常和臨界值之間，但是顯著高于對照組，且肝硬化患者AFP水平高于慢性肝炎患者，但通過ROC 分析發(fā)現(xiàn)，AFP 用于診斷雖然有一定的診斷價值，但敏感度不高，僅為65.1%。有研究報道[11]AFP在肝硬化、慢性肝炎患者血清中均有不同程度的升高，并且隨著病情的加重而升高，直接反映了病變過程中的肝細胞損傷，與本研究結果一致。

CA199 是一種低聚糖類相關腫瘤抗原（糖蛋白），主要存在于消化系統(tǒng)中，臨床把CA199 作為一種消化道腫瘤的標志物，在多種腫瘤患者出現(xiàn)明顯的高表達[12]，本研究結果顯示，慢性肝炎及肝硬化患者血清中的CA199水平也呈現(xiàn)升高的趨勢，且肝硬化患者明顯高于肝炎患者；ROC 結果顯示，CA199 單獨診斷肝炎及肝硬化診斷價值不高，敏感度和特異度較低，不適合單獨診斷。有報道[13]CA199與肝細胞再生有關，當肝細胞再生活躍使或者肝癌細胞異常增生時，肝細胞膜上的大分子糖肽水平升高，導致CA199 增多，尤其在胰腺癌、肝癌患者血清中表達高，是正常水平的幾十倍，具有非常高的診斷價值。

肝-腸循環(huán)是肝臟細胞、膽汁代謝膽固醇的一系列酶促反應，反應過程中生成多種代謝產(chǎn)物合稱TBA，是肝細胞合成、分泌功能的重要體現(xiàn)，當肝臟細胞受到損傷時,合成膽汁的功能障礙導致肝腸循環(huán)受到抑制,腸道中的TBA 不能及時回到肝臟中代謝，被腸道吸收到血液循環(huán)中，導致血液中的TBA水平升高[14]。本研究結果顯示，在慢性肝炎及肝硬化患者血清中TBA水平明顯升高，肝硬化患者的TBA水平明顯高于慢性肝炎患者；根據(jù)ROC 分析結果，TBA 診斷肝炎及肝硬化的診斷價值高于Urea、AFP、CA199，有比較好的敏感度和特異度。有研究報道[15]在肝癌、急性肝炎、慢性肝炎及肝硬化的患者血液中的TBA水平可出現(xiàn)不同程度的升高，同時在谷草轉氨酶和谷丙轉氨酶還沒有受到影響時即可被檢測出來，有更高的反應速度和敏感度。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，三組Urea水平比較，肝硬化組顯著低于正常組、慢性肝炎組（P<0.05）；三組AFP、CA199、TBA 比較，肝硬化組顯著高于慢性肝炎組、正常組（P<0.05），慢性肝炎組顯著高于正常組（P<0.05）。通過建立logistic 回歸模型、運用ROC分析結果顯示，Urea、AFP、CA199、TBA 單獨應用診斷慢性肝炎具有一定的靈敏度和特異性，四項聯(lián)合鑒別肝炎及肝硬化的AUC 為0.896，敏感度和特異度分別為90.7%、86.9%，鑒別肝炎及肝硬化準確性高（P<0.05）。

綜上所述，Urea、AFP、CA199、TBA對于肝 炎及肝硬化具有一定的預測診斷價值，TBA 診斷的價值高于Urea、AFP、CA199，但特異度和敏感度欠佳，四者聯(lián)合的診斷價值最高，鑒別診斷慢性肝炎及肝硬化的準確性高。