范中有，趙崢，于超

（1.河南省南陽市宛城區(qū)疾病預防控制中心門診，河南 南陽 473000；2.南陽市中心醫(yī)院中醫(yī)科，河南 南陽 473000；3.河南省南陽市宛城區(qū)疾病預防控制中心結核科，河南 南陽 473000）

2009年,全球改善腎臟病預后組織(KDIGO)將已往的腎性骨病以及腎性骨營養(yǎng)不良統(tǒng)一定義為慢性腎臟病—礦物質和骨異常(CKD-MBD)。CKDMBD 不僅包括傳統(tǒng)的骨形態(tài)學異常，還涵蓋了更廣范圍的礦物質異常及其引起的系統(tǒng)性疾病。CKD-MBD在治療終末期腎衰竭（ESRF）中發(fā)病率很高，是誘發(fā)不良心血管事件、導致ESRF患者死亡的重要直接原因[1,2]。已有研究發(fā)現(xiàn)，ESRF患者在接受維持性血液透析（MHD）治療期間發(fā)生不良心血管事件風險比正常人群升高8 倍，大約80%的MHD患者伴有血壓波動加劇癥狀[3]。近年研究報道，血壓變異性與MHD 治療預后密切相關[3]，但關于ESRF患者接受MHD 治療期間血壓變異性與CKD-MBD 發(fā)病是否有關，目前尚缺乏足夠的循證依據(jù)。隨著MHD 治療技術的進步，ESRF患者的生存期明顯延長，CKD-MBD 成為影響患者生存質量的重要因素之一。為進一步明確MHD 治療過程中導致患者發(fā)生CKD-MBD的相關危險因素，本研究分析了ESRF患者血壓變異性與CKDMBD 發(fā)病的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2 月-2021年2 月在我院治療的ESRF患者84例，納入標準：⑴年齡≥18 歲；⑵規(guī)律透析時間≥3 個月，每周透析2～3次；⑶臨床資料完整；⑷患者自愿參加研究。排除標準：⑴合并急性感染或其他嚴重并發(fā)癥；⑵合并精神障礙性疾?。虎怯行锞剖?、藥物濫用史。共納入患者84例，男49例，女35例；年齡22～77 歲，平均56.36±5.24 歲；體質量指數(shù)17.53～29.90kg/m2，平均20.34±3.93kg/m2；透析齡4～288 個月，平均79.24±16.26 個月。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準及分組（1）CKD-MBD 診斷標準：根據(jù)KDIGO 標準[4]，出現(xiàn)下列任意1 種或以上臨床表現(xiàn)可診斷CKD-MBD：①鈣（Ca）、磷（P）、全段甲狀旁腺素（iPTH）及維生素D 代謝異常；②骨轉換、骨礦化、骨強度、骨體積或線性生長異常；③血管或其他軟組織鈣化。本研究以骨代謝指標異常升高（Ca＞2.65mmol/L、P＞1.70mmol/L、PTH＞300pg/ml）提示存在CKD-MBD。

⑵血壓變異性的定義及分組：本研究以MHD治療前與治療后收縮壓波動性（SBPV）作為衡量ESRF患者MHD 治療期間血壓變異性的指標。SBPV≥10mmHg 提示血壓變異性升高。以10mm Hg 為臨界值,將患者分為SBPV 正常組與SBPV 升高組。

1.2.2 獲取觀察指標 查閱患者臨床資料，記錄下列指標：⑴透析治療參數(shù)：包括透析前后血壓、尿素清除指數(shù)、超濾量指標。⑵實驗室檢查指標：Ca、P、iPTH、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）。上述各項指標均取自研究期間患者檢查結果的平均值。⑶藥物使用情況：記錄患者是否使用鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素II受體阻滯劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑、維生素D 以及磷結合劑。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料組間比較采用t 檢驗；定性資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料相關分析采用Pearson相關；采用Logistic 回歸分析血壓變異的影響因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SBPV 升高組與SBPV 正常組各項觀察指標比較 SBPV 升高組透析齡大于SBPV 正常組，P、iPTH水平高于SBPV 正常組，BMI、尿素清除指數(shù)、超濾量以及ALB水平低于SBPV 正常組(P＜0.05)，見表1。

表1 SBPV 升高組與SBPV 正常組各項觀察指標比較

2.2 骨代謝指標水平不同的ESRF患者SBPV 值比較 比較不同Ca、P、iPTH水平患者SBPV 值，結果顯示，P、PTH水平升高患者SBPV 高于P、PTH正常患者（P＜0.05），不同Ca水平患者SBPV 無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 骨代謝指標水平不同的ESRF患者SBPV 值比較

2.3 骨代謝指標與SBPV的相關性 相關分析顯示，P、iPTH與SBPV 呈正相關（r=0.0.523、0.478，均P＜0.001）；Ca與SBPV 不存在相關（r=0.092,P＞0.05）,見圖1、圖2。

圖1 ESRF患者MHD 治療期間P水平與血壓變異的相關分析

圖2 ESRF患者MHD 治療期間iPTH水平與血壓變異的相關分析

2.4 ESRF患者MHD 治療期間SBPV水平的影響因素多因素分析顯示，透析齡、P、iPTH水平是影響SBPV的主要危險因素，尿素清除指數(shù)與ALB水平是影響SBPV的正性因素（P＜0.05），見表3。

表3 ESRF患者MHD 治療期間SBPV水平的影響因素

3 討論

CKD-MBD 是目前慢性腎臟病研究領域的熱點。已有研究指出，MHD患者治療期間血壓變異性與靶器官損傷密切相關,是影響患者治療預后的重要因素[5,6]。多項研究表明，MHD 治療期間血壓變異性受循環(huán)系統(tǒng)中水分以及活性介質的清除效率、電解質及酸堿平衡、血管及自主神經系統(tǒng)功能等多種因素的影響[7,8]，但目前還較少研究探討MHD治療期間血壓變異性與CKD-MBD的相關性。

本研究結果顯示，透析齡是血壓變異性的負性影響因素，與已往研究結論一致[9]。隨著透析齡的增加，患者血壓波動更加嚴重，分析其原因可能與透析治療導致機體微炎癥狀態(tài)、β 微球蛋白沉積等，從而誘發(fā)或加重動脈硬化及高血壓有關[10]。本研究結果還顯示，尿素清除指數(shù)是影響SBPV的正性因素，尿素清除指數(shù)越高，血壓波動越低，表明透析充分有助于改善患者機體代謝功能，減少相關并發(fā)癥，從而防止血壓波動過高，這與李佳慧等[11]研究結論一致。ALB 是個體營養(yǎng)狀況的主要臨床指標之一。已有研究表明，由于大部分ESRF患者處于長期的微炎癥狀態(tài)，其體內瘦素、脂聯(lián)素等濃度異常，是造成營養(yǎng)不良的重要原因[12]。本研究結果顯示，SBPV 升高組ALB水平低于SBPV 正常組，表明血壓變異性較大的ESRF患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險增加，這與臨床上關于營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征的概念具有一致性[13]。本研究中多因素分析結果顯示，ALB水平是血壓變異性的正性影響因素，這表明，對ESRF患者進行適當?shù)臓I養(yǎng)干預，改善其營養(yǎng)狀況，可能有助于減輕血壓過度波動，從而提高治療效果。

本研究結果顯示，SBPV 升高組P、iPTH水平高于SBPV 正常組，logistic 分析顯示，在排除性別、年齡、治療參數(shù)、應用藥物等各項相關因素后，P、iPTH 仍是血壓變異性的獨立影響因素，已有研究認為，P、iPTH 可能通過影響血管結構及功能而影響血壓波動狀況[14]，但其具體機制還有待更多研究進一步探討。相關分析顯示，P、iPTH與SBPV 呈正相關；而Ca與SBPV 不存在相關。關于高Ca 是否參與了血管鈣化病理過程從而引起血壓波動增加，目前尚不清楚。KDIGO 指南認為，CKD-MBD患者服用維生素D、磷結合劑能夠改善其P、iPTH異常升高狀態(tài)，從而緩解CKD-MBD 癥狀[15]。臨床中MHD 治療期間患者的iPTH水平建議不超過正常上限的2～9 倍，而當iPTH>600 pg/mL 時患者的死亡風險會增加2 倍。因此，ESRF患者治療期間應加強P、PTH 等指標的監(jiān)測，從而將上述指標控制在理想范圍內。

綜上所述，ESRF患者MHD 治療期間血壓變異性與CKD-MBD 密切相關，同時受患者營養(yǎng)狀態(tài)、透析齡、透析充分性等多種因素影響。因本研究屬回顧性分析，且觀察樣本較小，所得結論還有待更大規(guī)模的前瞻性研究進一步驗證。