呂杰，楊楠，張敏，趙自剛

（鶴壁市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鶴壁 458030）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是臨床常見心腦血管疾病，具有發(fā)病急驟、變化迅速、病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，臨床多采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療，術(shù)后極易發(fā)生心臟不良事件（MACE），嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。臨床早期應(yīng)進(jìn)行積極診斷治療，改善預(yù)后效果，延長患者生命。既往研究中，心肌肌鈣蛋白（cTnⅠ）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）與STEMI 病情程度相關(guān)，但對預(yù)后預(yù)測存在一定局限性[2]?？扇苄孕盘?hào)素4D（Sema4D）屬于Ⅰ型跨膜糖蛋白分子，表達(dá)于血小板表面，隨血小板活化裂解脫落形成，與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]?？扇苄阅[瘤壞死因子樣凋亡弱誘導(dǎo)因子（sTWEAK）屬于細(xì)胞活性因子，參與動(dòng)脈粥樣硬化中細(xì)胞增殖、分化、遷移與凋亡等多個(gè)病理過程[4]?；诖?，本研究選取我院CTEMI患者108例，旨在分析血清Sema4D、sTWEAK水平與PCI術(shù)后MACE風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性，并創(chuàng)新性分析二者聯(lián)合的預(yù)測價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年3 月-2020年3 月我院CTEMI患者108例，均符合《ST段抬高型心肌梗死基層診療指南（2019年）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均伴有急性缺血性疼痛，心前區(qū)或胸骨后劇烈壓榨性疼痛，且持續(xù)時(shí)間＞10～20min，并向左上臂、下頜、頸部、肩部、背部呈現(xiàn)放射性；服用硝酸甘油后癥狀無法完全緩解；經(jīng)心電圖檢查ST段相鄰2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)J 點(diǎn)新出現(xiàn)ST段抬高；血清心肌損傷標(biāo)志物cTnⅠ至少1 次高于正常值上限；均擬行PCI術(shù)治療；均簽署知情同意書。排除先天性心臟病、陳舊性心肌梗死、心臟瓣膜疾病、風(fēng)濕性心臟病、心源性休克、心力衰竭、心肌病等其他心臟疾?。粐?yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙；合并自身免疫性疾?。缓喜盒阅[瘤、嚴(yán)重全身感染性疾病；精神或意識(shí)障礙無法配合治療；近半年有外傷或手術(shù)史。

1.2 方法 ⑴血清Sema4D、sTWEAK水平檢測：均于入院1d 內(nèi)采集空腹靜脈血，以3000r/min的速度離心15min，分離得到血清，置于-20℃下保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，Sema4D 試劑盒購自上海一研生物科技有限公司，sTWEAK試劑盒購自上海梵態(tài)生物科技有限公司，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟進(jìn)行操作。⑵所有STEMI患者均行PCI術(shù)治療,術(shù)后根據(jù)是否發(fā)生惡性心律失常、復(fù)發(fā)性心絞痛再入院、心力衰竭、心源性死亡等MACE 分為預(yù)后不良組（n=21）與預(yù)后良好組（n=87），統(tǒng)計(jì)兩組一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并癥、心率、收縮壓（SBP）、hs-CRP、cTnⅠ、Gensini 評分、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。其中預(yù)后良好組男45例,女42例；年齡52～67 歲，平均63.58±5.21 歲；合并癥：糖尿病10例，高血壓15例,高脂血癥8例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.2～28.6 kg/m2，平均23.45±2.12kg/m2；心率71～93 次/min，平均82.69±5.12 次/min；收縮壓（SBP）92～142 mmHg，平均118.98±11.24mmHg。預(yù)后不良組男10例，女11例；年齡51～68 歲，平均64.12±5.12 歲；合并癥：糖尿病4例，高血壓5例，高脂血癥2例；BMI 18.0～28.9 kg/m2，平均23.10±2.02kg/m2；心率71～94 次/min，平均83.47±5.25 次/min；SBP 91～144 mmHg，平均（121.56±11.17）mmHg。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。Gensini 評分采用冠狀動(dòng)脈造影術(shù)評估，分?jǐn)?shù)越高，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組一般資料及血清Sema4D、sTWEAK水平比較。⑵分析血清Sema4D、sTWEAK水平與PCI術(shù)后發(fā)生MACE的相關(guān)性。⑶分析STEMI患者預(yù)后不良的影響因素。⑷分析血清Sema4D、sTWEAK水平及聯(lián)合檢測對STEMI患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)對比，相關(guān)性分析采用Pearson 線性相關(guān)系數(shù)模型；采用Logistic 進(jìn)行多因素回歸分析；預(yù)測效能分析采用受試者工作特征(ROC)曲線，獲取曲線下面積、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off 值，不同預(yù)測方案間曲線下面積比較采用DeLong 檢驗(yàn)，聯(lián)合檢測進(jìn)行Logistic 二元回歸擬合,返回預(yù)測概率logit(p)，將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血清Sema4D、sTWEAK水平 預(yù)后不良組hs-CRP、cTnⅠ、Gensini 評分、Sema4D、sTWEAK水平高于預(yù)后良好組，LVEF 低于預(yù)后良好組（P＜0.05）。見表1。

表1 一般資料及血清Sema4D、sTWEAK水平比較

2.2 血清Sema4D、sTWEAK水平與各變量相關(guān)性經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析，STEMI患者血清Sema4D、sTWEAK水平與PCI術(shù)后發(fā)生MACE 呈正相關(guān)（r1=0.589，P1=0.035；r2=0.612，P2=0.024）。

2.3 STEMI患者預(yù)后不良的影響因素 經(jīng)Logistic分析,hs-CRP、cTnⅠ、Gensini 評分、LVEF、Sema4D、sTWEAK 是STEMI患者預(yù)后不良的重要影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 STEMI患者預(yù)后不良的影響因素

2.4 聯(lián)合檢測對STEMI患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值根據(jù)血清Sema4D、sTWEAK水平繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示Sema4D 單一檢測AUC 值為0.758、cutoff 值為11.14ng/ml；sTWEAK 單一檢測AUC 值為0.762、cut-off值為73.68ng/L；將血清Sema4D、sTWEAK 進(jìn)行Logistic 二元回歸擬合，返回預(yù)測概率Logit(P)作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量，獲取聯(lián)合預(yù)測AUC值0.847高于Sema4D、sTWEAK 單一檢 測（P ＜0.05）。見表3。

表3 聯(lián)合檢測對STEMI患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值

3 討論

STEMI 主要病理生理特征為冠狀動(dòng)脈閉塞引起的心肌缺氧缺血性損傷,臨床早期給予PCI術(shù)再通冠狀動(dòng)脈、恢復(fù)缺血心肌血流灌注是治療關(guān)鍵，但由于梗死后相關(guān)血管遠(yuǎn)端微循環(huán)障礙、發(fā)生缺血再灌注損傷等多種因素的影響，術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)極高[6]。因此，臨床應(yīng)積極尋找早期預(yù)測指標(biāo)并進(jìn)行早期篩查預(yù)防。

炎癥反應(yīng)激活是心腦血管疾病的重要病理變化，粥樣硬化斑塊形成、破裂與心肌細(xì)胞損傷、支架植入后再損傷等具有密切關(guān)聯(lián)性，相關(guān)炎癥因子Sema4D、sTWEAK水平與病情變化具有密切關(guān)聯(lián)性[7]。基于此，本研究對STEMI患者的Sema4D、sTWEAK水平進(jìn)行探討,并分析二者與預(yù)后的相關(guān)性。本研究結(jié)果表示預(yù)后不良組Sema4D水平高于預(yù)后良好組，是PCI術(shù)后發(fā)生MACE的重要危險(xiǎn)因素，與預(yù)后具有密切關(guān)聯(lián)性（P＜0.05）。分析其原因?yàn)?，Sema4D 參與細(xì)胞遷移、新生血管產(chǎn)生等生物學(xué)過程,其表達(dá)水平隨STEMI 冠脈血運(yùn)重建而降低，參與心肌缺血發(fā)病過程[8,9]；且能與血清炎性因子發(fā)揮協(xié)同作用，共同促進(jìn)病情惡化，并直接參與心肌梗死發(fā)病過程,可能與其直接參與心肌信號(hào)通路或間接參與心肌非依賴途徑有關(guān)[10]。因此，對于預(yù)后不良患者，心肌損傷更加嚴(yán)重，在此過程中Sema4D水平呈不斷升高趨勢，相較于預(yù)后良好患者更高,且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與預(yù)后發(fā)生情況具有密切關(guān)聯(lián)性,據(jù)此筆者認(rèn)為Sema4D 可作為STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)的重要影響因素進(jìn)行研究。同時(shí)，本研究還對STEMI患者的sTWEAK水平進(jìn)行展開分析,結(jié)果顯示預(yù)后不良與預(yù)后良好患者之間存在顯著差異,且與PCI術(shù)后發(fā)生MACE 情況明顯相關(guān)（P＜0.05）。分析其原因?yàn)?，sTWEAK 廣泛表達(dá)于心血管系統(tǒng)的多種細(xì)胞中,分泌進(jìn)入血液循環(huán)后能作用于心肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，與受體結(jié)合后能激活浸潤炎癥細(xì)胞，刺激平滑肌細(xì)胞的增生[11,12]。STEMI患者PCI術(shù)后若發(fā)生MACE，則表示機(jī)體炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，心肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度更高，則sTWEAK表達(dá)水平越高，二者呈明顯相關(guān)性。根據(jù)上述結(jié)果，筆者得出sTWEAK 可通過激活炎癥反應(yīng)參與術(shù)后MACE的發(fā)生，但具體機(jī)制仍有待大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。以上研究表明，血清Sema4D、sTWEAK水平在心血管疾病發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸過程中發(fā)揮重要作用。另外，本研究創(chuàng)新性嘗試分析血清Sema4D、sTWEAK水平的聯(lián)合檢測價(jià)值，通過繪制ROC 曲線進(jìn)行分析，結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測AUC 值0.847 高于Sema4D、sTWEAK單一檢測（P＜0.05），表明聯(lián)合檢測對STEMI患者預(yù)后評估具有更高預(yù)測價(jià)值，且能通過控制血清Sema4D、sTWEAK水平控制炎癥反應(yīng)，減輕心肌損傷，從而為臨床治療提供新思路。

綜上所述，STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)與血清Sema4D、sTWEAK水平密切相關(guān)，二者聯(lián)合檢測對預(yù)后具有較高預(yù)測價(jià)值，有助于臨床治療方案的制定與調(diào)整。