張勤，閆燁，王麗娜，郭華，蘭炯采，呂毅

（1.河南大學(xué)附屬鄭州頤和醫(yī)院，河南 鄭州450018）；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

新生兒溶血?。℉emolytic disease of newborn,HDN）是指由于母嬰血型不合而引起的新生兒免疫性溶血性疾病，主要臨床表現(xiàn)為新生兒貧血、水腫、肝脾腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)核黃疸。血型血清學(xué)檢測(cè)對(duì)于HDN 早期預(yù)防、診斷和治療極為重要，項(xiàng)目包括孕產(chǎn)婦的ABO/Rh(D)血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查和IgG 血型抗體效價(jià)，新生兒ABO/Rh(D)血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查和HDN 三項(xiàng)試驗(yàn)（直接抗人球蛋白試驗(yàn)、游離試驗(yàn)、釋放試驗(yàn)），目的是確定母-嬰血型是否相合，新生兒血液中是否有來(lái)自母體的抗體，以及新生兒紅細(xì)胞是否被來(lái)自母體的抗體所致敏[1]。為研究新生兒血型抗體與HDN的關(guān)系，在本研究中我們選取本院2019年11 月-12月期間30例疑似HDN 進(jìn)行了上述血清學(xué)檢測(cè)，并對(duì)新生兒血型抗體效價(jià)進(jìn)行檢測(cè)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 選取本院2019年11 月-12 月期間就診的疑似HDN 30例，其中27例產(chǎn)婦為O型RhD 陽(yáng)性，不規(guī)則抗體篩查陰性；另外3例不規(guī)則抗體陽(yáng)性。產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)采集乙二胺四乙酸二鉀（EDTA）抗凝血3ml 左右，寶寶出生后立即采集臍帶血3ml 左右進(jìn)行檢測(cè)。

1.2 儀器與試劑 孵育器、離心機(jī)和抗人球蛋白卡均由長(zhǎng)春博迅配套提供，不規(guī)則抗體篩查細(xì)胞和譜細(xì)胞由上海血液生物醫(yī)藥責(zé)任有限公司提供?？笰、抗B 血型定型試劑和人ABO 反定型用紅細(xì)胞試劑盒由北京金豪制藥股份有限公司提供，抗D血型定型試劑由珠海貝索提供。數(shù)顯電熱恒溫水溫箱由上海躍進(jìn)醫(yī)療器械有限公司提供。

1.3 試驗(yàn)方法 參照 《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2]、試劑說(shuō)明書(shū)和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行ABO/Rh（D）血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查和血型IgG抗體效價(jià)檢測(cè)，對(duì)新生兒進(jìn)行ABO/Rh（D）血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查和HDN 三項(xiàng)試驗(yàn)（直接抗人球蛋白試驗(yàn)、游離試驗(yàn)、釋放試驗(yàn)）和血型IgG 抗體效價(jià)檢測(cè)。ABO/Rh（D）血型鑒定采用試管法，其余試驗(yàn)均采用抗人球蛋白卡檢測(cè)。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 直接抗人球蛋白試驗(yàn)、游離試驗(yàn)、釋放試驗(yàn)3 項(xiàng)試驗(yàn)中，只要釋放試驗(yàn)陽(yáng)性即可判定為ABO-HDN，若只有直接抗人球蛋白試驗(yàn)或/和游離試驗(yàn)陽(yáng)性均不足以判定為ABO-HDN[3]。對(duì)于產(chǎn)婦不規(guī)則抗體陽(yáng)性者，根據(jù)新生兒直接抗人球蛋白試驗(yàn)、血漿和放散液不規(guī)則抗體篩查結(jié)果，判定新生兒是否存在其他血型系統(tǒng)HDN。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 試驗(yàn)結(jié)果采用SPSS 21.0 進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。變量之間的相關(guān)性用Pearson 相關(guān)系數(shù)表示，P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABO-HDN 發(fā)生率在本研究中，母-嬰ABO血型不合共18例，其中7例母-嬰血型為O-A型，HDN 陽(yáng)性7例，陽(yáng)性率100%；11例母-嬰血型為O-B型，陽(yáng)性8例，陽(yáng)性率72.7%；ABO-HDN 陽(yáng)性率合計(jì)為83.3%。母-嬰血型O-A 組比O-B 發(fā)病率高（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 ABO-HDN 發(fā)病率

2.2 新生兒ABO 血型抗體來(lái)源及性質(zhì)在本研究中，新生兒血型判讀以正定型為準(zhǔn)，反定型試驗(yàn)結(jié)果顯示90%（27/30）新生兒血漿中存在鹽水介質(zhì)反應(yīng)的ABO 血型抗體。為進(jìn)一步研究新生兒血型抗體性質(zhì)，用2-Me 進(jìn)行破壞，結(jié)果2-Me 破壞前后鹽水介質(zhì)抗體效價(jià)沒(méi)有改變，所以新生兒ABO 血型抗體是來(lái)自于母體的能夠在鹽水中出現(xiàn)凝集反應(yīng)的IgG 性質(zhì)抗體。

2.3 母-嬰ABO 血型系統(tǒng)IgG 抗體效價(jià)的關(guān)系在本研究中，母-嬰血型為O-O 組，母親與新生兒血漿IgG-抗A、抗B 效價(jià)呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)0.880。新生兒血型抗體效價(jià)與母親IgG 血型抗體效價(jià)顯著相關(guān)（P<0.01）。見(jiàn)圖1。

圖1 母-嬰ABO 血型系統(tǒng)IgG 抗體效價(jià)的關(guān)系

2.4 母-嬰IgG 抗體效價(jià)與ABO-HDN的關(guān)系在本研究中，母-嬰血型為O-A 組的母親IgG 抗-A效價(jià)均≥64，新生兒的IgG 抗-A 抗體效價(jià)較母親降低7～8 個(gè)滴度，甚至檢測(cè)不出；而新生兒的IgG抗-B 效價(jià)降低不明顯，與母親IgG 抗-B 效價(jià)仍存在正相關(guān)，如圖2A 所示。母-嬰血型為O-B 組的HDN 陽(yáng)性母親IgG 抗-B 效價(jià)均≥32，新生兒的IgG 抗-B 抗體效價(jià)較母親降低6～10 個(gè)滴度；而新生兒的IgG 抗-A 效價(jià)降低不明顯，與母親IgG 抗-A 效價(jià)仍存在正相關(guān)，如圖2B 所示。母-嬰血型為O-B 組HDN 陰性母親的IgG 抗-B 效價(jià)均≤32，而嬰兒的IgG 抗-B 抗體未檢出，放散試驗(yàn)陰性。

圖2 母-嬰IgG 抗體效價(jià)與ABO-HDN的關(guān)系

2.5 不規(guī)則抗體效價(jià)與HDN的關(guān)系在本研究中，3例母親不規(guī)則抗體陽(yáng)性，見(jiàn)表2。

表2 不規(guī)則抗體效價(jià)與HDN的關(guān)系

3 討論

在本實(shí)驗(yàn)室工作中發(fā)現(xiàn)，大多新生兒的血型正反定型是相符的。要進(jìn)一步確定新生兒的血漿抗體是自己產(chǎn)生的還是來(lái)自于母體，首先要確定抗體的性質(zhì)是IgM 還是IgG。本研究中2-Me 破壞前后，抗體效價(jià)在鹽水介質(zhì)中變化不大，所以新生兒抗體主要是來(lái)自母體的IgG 抗體，該結(jié)論與周金安等[4]的研究一致。在本研究中通過(guò)檢測(cè)O型母親和O型新生兒的血型抗體效價(jià)發(fā)現(xiàn)，母-嬰IgG的抗A/抗B 效價(jià)基本是一致的，呈高度正相關(guān)，因此孕婦的抗體效價(jià)可以直接反應(yīng)胎兒的抗體效價(jià)。對(duì)于O型母親，A型/B型的新生兒來(lái)說(shuō)，相應(yīng)血型抗體效價(jià)明顯降低，一部分原因是致敏在紅細(xì)胞表面，另一部分原因是破壞紅細(xì)胞導(dǎo)致抗體被消耗，是診斷HDN的直接證據(jù)。于宏亮[5]的研究證明O型血孕婦IgG 抗-A(B)效價(jià)水平與ABO-HDN 發(fā)病率密切關(guān)，IgG 抗體效價(jià)末次檢測(cè)水平較基礎(chǔ)水平更有意義。

在已知的人類(lèi)血型系統(tǒng)中，ABO 系統(tǒng)HDN 最為常見(jiàn)，其次是Rh 系統(tǒng)，近年來(lái)MNSs 系統(tǒng)引起的HDN 也時(shí)有報(bào)道[6]，其他如Kell、Duffy、Kidd 等系統(tǒng)也有報(bào)道，但極少見(jiàn)[7]。在本研究中，母-嬰為O-A 或O-B 血型不合時(shí),HDN的發(fā)病率高達(dá)83.3%,提示母-嬰ABO 血型不合時(shí)極易發(fā)生HDN。ABO 系統(tǒng)以外的血型抗體統(tǒng)稱不規(guī)則抗體，一般為IgG 性質(zhì)，引起的HDN 嚴(yán)重程度與抗體性質(zhì)和效價(jià)有關(guān)，可能比ABO-HDN 更加嚴(yán)重。由于二胎政策放開(kāi),孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不規(guī)則抗體陽(yáng)性的幾率增加,為避免其他血型系統(tǒng)引起的HDN 漏檢，建議產(chǎn)婦孕早期和新生兒出生時(shí)常規(guī)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查，以期早期診斷和干預(yù)，降低HDN的危害[8,9,10]。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)了3例母親不規(guī)則抗體陽(yáng)性的情況，因抗體性質(zhì)和效價(jià)的不同，新生兒發(fā)病情況不同。第1例母親和新生兒體內(nèi)都檢出了IgG 抗-Lea，效價(jià)32，新生兒無(wú)貧血、高膽紅素等HDN 癥狀。Lea 抗體多數(shù)為IgM 抗體，不能通過(guò)胎盤(pán)引起新生兒溶血病，但在本研究中的該母親體內(nèi)的抗-Lea 是IgG和IgM 混合存在的，這種情況是少見(jiàn)的。高效價(jià)的IgG 抗-Lea通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入到了胎兒體內(nèi)，但未致敏胎兒紅細(xì)胞，故未引起HDN。抗-Lea 不引起嚴(yán)重的新生兒溶血病，可能由于Lewis 抗原通常不出現(xiàn)在胎兒紅細(xì)胞上，而是分泌在胎兒體液中[11]。第2例母親系第1 胎，但體內(nèi)存在IgG 抗-M，效價(jià)高達(dá)64，胎兒出生后即出現(xiàn)極重度貧血。由抗-M 抗體引起的新生兒溶血病很罕見(jiàn)[12]，可能是由于抗-M 一般為IgM 抗體，但也有抗-M 導(dǎo)致死胎或需要換血治療的報(bào)道。在第3例母親體內(nèi)檢出IgG 抗-E，效價(jià)64，抗體進(jìn)入胎兒體內(nèi)致敏胎兒紅細(xì)胞引起HDN?；純喊Y狀較輕，經(jīng)過(guò)藍(lán)光照射、靜注丙種球蛋白治愈出院。抗-E 是Rh系統(tǒng)最常見(jiàn)的抗體，多由免疫產(chǎn)生[13]。Rh 系統(tǒng)抗體效價(jià)≥16 易引起HDN[14]。不同血型系統(tǒng)抗體效價(jià)的高低與HDN 發(fā)生不成正相關(guān)，Koelewijn 等建議用重復(fù)檢測(cè)母體抗體效價(jià)和抗體依賴性細(xì)胞毒性（ADCC）測(cè)試評(píng)估發(fā)生HDN的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

HDN 臨床癥狀與新生兒溶血程度基本一致，治療的關(guān)鍵在于盡早診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查有助于明確診斷，早期干預(yù)，對(duì)降低新生兒死亡率及避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生具有重要意義[16]。在我院，對(duì)于血型為O型、RhD 陰性或不規(guī)則抗體陽(yáng)性的孕婦，新生兒一旦出生立即抽取臍帶血送檢；兒科醫(yī)師結(jié)合新生兒臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)新生兒進(jìn)行HDN的評(píng)估和診斷，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低了HDN對(duì)新生兒的危害。