周 瑾， 王山梅， 劉燕梅， 張廣壇， 李 軼， 李 夢， 劉世嬌

術(shù)后切口感染是手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，在各類醫(yī)院相關(guān)感染中位居前列[1-3]。術(shù)后切口感染會延長患者住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，加劇患者痛苦，嚴(yán)重者甚至威脅生命。金黃色葡萄球菌（金葡菌）是手術(shù)切口感染最常見的病原菌[4-5]，其侵襲力和毒力較強(qiáng)，且易定植于皮膚表面[6]，影響手術(shù)切口愈合，重者可發(fā)展為切口疝、膿毒血癥等危急重癥。近年來，由于感染病原學(xué)的變遷、細(xì)菌耐藥性的增加和各種高難度手術(shù)的開展，術(shù)后切口感染的控制又面臨新的挑戰(zhàn)[7]。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）也成為術(shù)后感染防治的重點(diǎn)。了解術(shù)后切口金葡菌感染的臨床特征，有利于為臨床防治提供依據(jù)，從而降低感染率和病死率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

采用《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]對表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染的定義，結(jié)合微生物室細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，回顧性研究河南省人民醫(yī)院2018年1月—2020年9月術(shù)后切口細(xì)菌培養(yǎng)為金葡菌的86例患者的臨床特征。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院患者，病歷資料完整。②符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對切口術(shù)后感染的診斷，表淺手術(shù)切口感染指僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)，臨床表現(xiàn)為切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。深部手術(shù)切口感染指無植入物手術(shù)后30 d內(nèi)、有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織的感染，臨床表現(xiàn)為從深部切口引流出或穿刺抽到膿液；自然裂開或有外科醫(yī)師打開的切口有膿性分泌物，或有發(fā)熱≥38℃、局部有疼痛或壓痛；再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染證據(jù)。③≥1次術(shù)后切口分泌物、穿刺液或組織標(biāo)本涂片鏡檢查到陽性球菌，經(jīng)接種培養(yǎng)鑒定為金葡菌，反復(fù)送檢者選取首次鑒定資料。④住院期間多次手術(shù)者，取距感染前最近的手術(shù)資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后為非金葡菌造成的切口位置感染；②術(shù)后為金葡菌和其他細(xì)菌造成的復(fù)數(shù)菌感染；③術(shù)后感染金葡菌前有其他病原菌的感染；④無針對金葡菌治療的情況下，再次細(xì)菌培養(yǎng)未檢測出金葡菌；⑤非術(shù)后切口感染，如手術(shù)部位感染中的器官感染。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn)

以《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》為指南，采用ADVIA 2120全自動血液分析儀進(jìn)行血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)的測定，采用ADVIA 2400全自動生化分析儀進(jìn)行生化相關(guān)指標(biāo)的測定，采用Phoenix-100全自動化儀器進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，結(jié)果判定遵照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對篩選出的患者病歷資料進(jìn)行分析，統(tǒng)計其年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、科室、住院時長、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等內(nèi)容。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料若符合正態(tài)分布，則以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；若為非正態(tài)分布，則以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸分析。當(dāng)P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2018年1 月—2020年9月該院共有術(shù)后切口感染金葡菌86例，均為醫(yī)院獲得性感染，患者平均年齡50.2歲，男44例 （51.2%），女42例 （48.8%），散在分布于各個科室，其中手足顯微外科15例（17.4%）占比最高，總平均住院時長為30.7 d。患有基礎(chǔ)疾病患者中，高血壓18例 （20.9%），糖尿病10例（11.6%），腫瘤32例 （37.2%）。手術(shù)季節(jié)集中于夏季（28例，32.6%），術(shù)后切口感染類型中，表淺手術(shù)切口感染54例（62.8%），深部手術(shù)切口感染32例（37.2%），手術(shù)切口分類中Ⅱ類切口46例（53.5%）占比最多，術(shù)后有65例（75.6%）立即使用抗生素，感染MRSA為43例（50.0%），MSSA 43例（50.0%）。死亡5例（5.8%），其他患者預(yù)后較好。見表1。

表1 （續(xù)）Table 1（continued）

表1 術(shù)后切口感染金黃色葡萄球菌的一般特征Table 1 Characteristics of surgical site infection caused by Staphylococcus aureus

2.2 金葡菌耐藥性分析

術(shù)后感染分離的86株金葡菌對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧均敏感，對青霉素耐藥率可達(dá)97%以上。MRSA組對苯唑西林、環(huán)丙沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、紅霉素、克林霉素的耐藥率均高于MSSA組（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后切口感染MRSA和MSSA耐藥率分析Table 2 Resistance profile of MRSA and MSSA strains isolated from surgical site infections

2.3 金葡菌術(shù)后切口感染的臨床特征

根據(jù)表1臨床特征，對MRSA組和MSSA組進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示兩組性別、總住院時長、術(shù)前住院時長、轉(zhuǎn)科、術(shù)中出血量＞0.5 L、術(shù)中輸血、術(shù)后使用頭孢菌素類抗生素、感染前三天C反應(yīng)蛋白（CRP）的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：性別、術(shù)前住院時長、術(shù)后使用頭孢菌素類抗生素是MRSA發(fā)生的獨(dú)立臨床特征（P＜0.05），見表4。

表3 MRSA和MSSA術(shù)后切口感染患者的臨床特征比較Table 3 Characteristics of patients in terms of MRSA versus MSSA surgical site infection

表4 MRSA和MSSA術(shù)后切口感染的臨床特征多因素比較Table 4 Multivariable analysis of factors for MRSA versus MSSA surgical site infection

3 討論

手術(shù)切口感染是外科手術(shù)后常發(fā)生的情況，也是臨床最常見的院內(nèi)感染類型之一，被認(rèn)為是常見的外科手術(shù)并發(fā)癥，約占所有外科手術(shù)的2%～5%，占所有醫(yī)院感染的14%～16%[9]。Bhangu等[10]進(jìn)行了一項(xiàng)國際回顧性多中心隊(duì)列研究，共納入66個國家、地區(qū)343所醫(yī)院12 539例患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口感染在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展國家，發(fā)生率有所不同。手術(shù)切口感染對醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)成本是巨大的，其感染者住院時間通常會延長7～10 d，醫(yī)療費(fèi)用將增加 3 000～29 000 美元。與沒有術(shù)后切口感染的匹配患者群體相比，術(shù)后切口感染患者的死亡風(fēng)險增加了2～11倍[11]。

術(shù)后切口感染的發(fā)生是微生物與機(jī)體之間相互作用的結(jié)果，病原菌的數(shù)量、污染面積、患者的免疫狀況和機(jī)體損傷程度等[12-13]。術(shù)后切口感染的病原菌主要來源于切口的皮膚、周圍組織或手術(shù)過程涉及的更深結(jié)構(gòu)。在過去的數(shù)十年里，與術(shù)后切口感染相關(guān)病原菌的分布已發(fā)生了一定程度的變化，革蘭陰性菌的比例逐漸下降，革蘭陽性菌的比例相對增加[14]。本研究術(shù)后切口感染金葡菌患者的平均年齡50.2歲，男性偏多，這可能與中老年人機(jī)體免疫力低下，且醫(yī)院整體男性患者基數(shù)大有關(guān)?？剖襾碓捶植驾^為散在，感染季節(jié)中夏季較多，這符合金葡菌的流行分布特點(diǎn)[15]。術(shù)后切口感染類型中表淺手術(shù)切口感染較多，可能由于表淺位置比起深部位置更暴露于醫(yī)院環(huán)境下容易引發(fā)感染，同時從臨床癥狀考慮，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物的表淺手術(shù)切口感染，臨床醫(yī)師更傾向于取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，而深部手術(shù)切口感染臨床醫(yī)師則更傾向于直接手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)清洗引流[16]。本研究手術(shù)切口多為Ⅱ類切口，有65例患者在手術(shù)切口部位插管，有研究表明手術(shù)切口部位插管以及長時間的引流會加劇手術(shù)切口感染的發(fā)生[17]。

MRSA和MSSA對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧均敏感，且均對青霉素耐藥率較高，可達(dá)97%以上。MRSA組對苯唑西林、環(huán)丙沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、紅霉素、克林霉素的耐藥率均高于MSSA組（P＜0.05）。本研究經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)兩組性別、總住院時長、術(shù)前住院時長、轉(zhuǎn)科、術(shù)中出血量＞0.5 L、術(shù)中輸血、術(shù)后使用頭孢菌素類抗生素、感染前三天CRP值的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素logistic回歸分析顯示性別、術(shù)前住院時長、術(shù)后使用頭孢菌素類抗生素是MRSA感染發(fā)生的獨(dú)立臨床特征（P＜0.05），這與Zhang等[18]研究的金葡菌的毒力因子和耐藥性理論相符，因?yàn)榻鹌暇哪退幮裕訫RSA組的患者會因?yàn)榭股刂委煵磺‘?dāng)或不及時等原因比MSSA組患者總住院時間長，術(shù)后錯誤覆蓋性地使用抗生素也加劇了MRSA感染的發(fā)生，而術(shù)前住院時長、感染前住院時長以及轉(zhuǎn)科則加劇了醫(yī)院內(nèi)感染MRSA的可能性[19]。術(shù)中出血量大則減低了患者的抵抗力，感染前三天CRP升高可能與MRSA中攜帶的殺白細(xì)胞素（PVL）等毒力因子作用有關(guān)[20]。

綜上所述，金葡菌是外科手術(shù)患者發(fā)生切口感染的常見病原菌，但很少有研究分析術(shù)后感染金葡菌的臨床特征，本研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)后感染MSSA相比，MRSA患者男性多，患者多術(shù)前住院時長，術(shù)后多使用頭孢菌素類抗生素。因此，合理使用抗菌藥物減少耐藥性的產(chǎn)生，早期進(jìn)行疾病監(jiān)控并給予正確的治療，對控制術(shù)后切口感染尤其重要。