李詩(shī)洲 何曉光 林雁 楊曦 吳曉光 蔣東輝

羅道病(Rosai-Dorfman disease，RDD)又稱(chēng)竇組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴結(jié)病(sinus hisliocytosis with massive lymphadenopathy,SHML)，是一種較為少見(jiàn)的病因不明的良性淋巴組織增生性疾病，1966年Azoury和Reed首先報(bào)道，1969年Rosai和Dorfman對(duì)其做了詳細(xì)研究，并正式命名[1]。最常見(jiàn)受累部位為淋巴結(jié)，原發(fā)于淋巴結(jié)外的RDD較為罕見(jiàn)。本文回顧性分析一例原發(fā)性聲帶RDD患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、組織病理形態(tài)及治療等資料，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，報(bào)道如下。

圖1 患者術(shù)前喉鏡圖像 a.舌根部淋巴濾泡增生;b.聲帶前聯(lián)合廣基底半透明樣息肉樣新生物

圖2 聲帶病變組織病理切片 a.鏡下見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞等彌漫浸潤(rùn), b～d.免疫組織化學(xué)染色見(jiàn)組織細(xì)胞內(nèi)S100(c)表達(dá),S100陽(yáng)性的組織細(xì)胞增殖并吞噬淋巴細(xì)胞,組織細(xì)胞的特點(diǎn)是胞核呈泡狀,胞漿中有豐富的嗜酸性物質(zhì)

1 病例資料

患者，女，35歲，因“聲音嘶啞3月余”入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，咽喉異物感，偶有咳嗽，無(wú)吞咽困難、呼吸困難等，纖維喉鏡檢查示：雙側(cè)聲帶粘膜光滑，左側(cè)聲帶見(jiàn)簇狀多結(jié)節(jié)狀腫物，右側(cè)聲帶至前聯(lián)合見(jiàn)廣基半透明狀息肉樣突起，聲帶活動(dòng)正常，聲門(mén)下未見(jiàn)異常(圖1)。既往史、個(gè)人史及家族史均無(wú)異常。頸部增強(qiáng)CT示：會(huì)厭增厚，雙側(cè)聲帶前份呈結(jié)節(jié)狀突起，前聯(lián)合增厚，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化。初步診斷：聲帶腫物(息肉？)。入院后于全身麻醉支撐喉鏡下行聲帶腫物切除術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)雙側(cè)聲帶前1/2廣基底半透明息肉樣新生物。

術(shù)后病理檢查顯示：鏡下有大量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞等彌漫性浸潤(rùn)，低倍鏡下對(duì)炎細(xì)胞和組織細(xì)胞較密切浸潤(rùn)區(qū)觀察，見(jiàn)有深淺相間的結(jié)節(jié)狀或索狀分布形成(圖2)，此為RDD病重要形態(tài)學(xué)特征[2]。免疫組化：CD3(+)、CD20(+)、PAX-5(+)、CD43(+)、CK(-)、S-100(+)、CD56(-)、CD2(+)、CD5(+)、KI-67(+)約5%、GrB(-)、TIA-1(-)。原位雜交：EBER(-)。診斷為RDD。

術(shù)后兩個(gè)月復(fù)查喉鏡見(jiàn)雙側(cè)聲帶前聯(lián)合處粘連，未見(jiàn)明顯新生物(圖3)。目前已隨訪6個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)跡象。

圖3 患者術(shù)后兩個(gè)月喉鏡圖像 a.雙側(cè)聲帶前聯(lián)合處粘連,未見(jiàn)明顯新生物;b.發(fā)音時(shí)聲帶閉合可活動(dòng)可

2 討論

RDD是一種易誤診、易復(fù)發(fā)、病因不明的良性組織細(xì)胞增生性疾病,該病淋巴結(jié)、皮膚受累較多見(jiàn)，原發(fā)于聲帶單純的結(jié)外病變極少見(jiàn)，且無(wú)特征性臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)。RDD的診斷具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槠渑c淋巴瘤和其他淋巴增生性疾病相似；而原發(fā)于聲帶的RDD，不伴淺表淋巴結(jié)的腫大，更容易誤診、漏診。此外，其臨床表現(xiàn)與喉淀粉樣變、聲帶息肉等疾病相似；喉淀粉樣變多數(shù)以聲嘶就診，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸困難，也可單獨(dú)或伴隨咽部異物感、咳嗽等癥狀，病情進(jìn)展緩慢，相當(dāng)多的患者可多年無(wú)明顯臨床癥狀；喉淀粉樣變由于蛋白質(zhì)沉著可出現(xiàn)不同程度鈣化[3]，但此鈣化與成骨性鈣化不同，密度較低，散在分布呈沙粒樣，此可作為CT檢查中與喉部惡性腫瘤鑒別特點(diǎn)之一[4]；確診僅依靠病理學(xué)檢查和免疫組化檢查。

目前，羅道病的病因與發(fā)病機(jī)制仍未明確，對(duì)于該病的研究及報(bào)道少，部分研究顯示該病與免疫力低下或自身免疫相關(guān)[5]。一些導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)中巨噬細(xì)胞增多的疾病會(huì)誘發(fā)羅道病，例如：人類(lèi)皰疹病毒-4 、人皰疹病毒-6 、水痘帶狀皰疹、巨細(xì)胞病毒、布魯氏菌及克雷伯桿菌感染[6]。另有研究顯示 Fas/Fas L 信號(hào)傳導(dǎo)通路缺陷導(dǎo)致的組織增生失控與本病有關(guān)[7]；而這種疾病的治療仍在探索中。

文中病例是因聲嘶就診，喉鏡檢查疑似聲帶腫物，不伴淺表淋巴結(jié)腫大，考慮為單純型，故行單純手術(shù)切除，術(shù)后隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。部分RDD病例容易復(fù)發(fā)，故需要密切復(fù)查喉鏡。RDD為一種良性自限性疾病， 診斷明確后可隨訪觀察，但部分多發(fā)累及結(jié)外器官的病例預(yù)后較差，如果發(fā)現(xiàn)肝臟、下呼吸道或腎臟受累者提示預(yù)后較差，合并免疫系統(tǒng)疾病者預(yù)后亦差[8,9]；若多發(fā)累及結(jié)外器官可以行放療及化療。本病例因術(shù)前未考慮RDD， 故未行系統(tǒng)的全身影像學(xué)檢查評(píng)估淋巴結(jié)受累情況?？紤]到有極少一部分RDD患者預(yù)后較差，建議懷疑或病理診斷該病后，都應(yīng)對(duì)患者行系統(tǒng)的全身評(píng)估，并建議患者定期隨訪。

綜上所述，聲帶RDD是一種罕見(jiàn)的良性增生性疾病，臨床特征及影像學(xué)檢查無(wú)特異性，確診需行病理學(xué)檢查，確診后，需行系統(tǒng)的全身影像學(xué)檢查排除淋巴結(jié)及其他器官受累，根據(jù)受累情況決定是否需要進(jìn)一步放療或化療。影像學(xué)檢查對(duì)于該病的診斷缺乏特征性，可表現(xiàn)為受累區(qū)域占位性病變，范圍廣時(shí)與喉部惡性腫瘤難以區(qū)別，故影像學(xué)檢查的意義在于顯示病變范圍，對(duì)選擇治療方法、手術(shù)切除范圍和評(píng)估其他器官是否受累具有指導(dǎo)意義。