郭浩偉 危艷萍 林碧玉 李燕萍 陳婷

人工耳蝸植入術(shù)后調(diào)試是決定患者康復(fù)效果的關(guān)鍵因素之一，其中主觀閾值(threshold level，T值)和最大舒適閾值(most comfortable level，MCL值)構(gòu)成的電刺激動態(tài)范圍是最重要的參數(shù)之一。想獲得準(zhǔn)確的T值和MCL值需要患者良好的主觀配合，這對于低齡兒童、不配合者和多重殘疾者來說難以實現(xiàn)，而客觀測試方法可以解決上述問題。電誘發(fā)鐙骨肌反射(electrically evoked stapedius reflex, ESR)測試是一種可以用來預(yù)估最大舒適閾值的客觀測試方法，自1986年Jerger等[1]首次報道以來，相關(guān)研究從未間斷，聽力學(xué)家們嘗試各種方法改進測試，但至今ESR仍未能作為臨床人工耳蝸調(diào)試的常規(guī)測試。Bart等[2]對來自5個國家17個城市的47個人工耳蝸植入中心進行了一項問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅有14%回答者將ESRT作為常規(guī)調(diào)試最大舒適閾值的參考依據(jù)，ESR測試不常用的一個重要限制性因素是并非所有人工耳蝸植入者的每個電極都能記錄到ESR，為了解決上述問題，Wolfe等[3]建議使用高頻(1 000 Hz及678 Hz)探測音進行ESR測試。Stephan等[4]研究發(fā)現(xiàn)刺激持續(xù)時間會影響226 Hz探測音記錄的ESR測試結(jié)果，在一定范圍內(nèi)(刺激持續(xù)時間≤300 ms)電誘發(fā)鐙骨肌反射閾(electrically evoked stapedius reflex threshold，ESRT)隨著刺激持續(xù)時間的增加而增大，推薦使用≥300 ms刺激持續(xù)時間的刺激聲進行226 Hz探測音記錄的ESR測試。關(guān)于1 000 Hz探測音ESR測試中不同刺激持續(xù)時間的研究尚未見報道，其刺激持續(xù)時間的最佳設(shè)置是否與226 Hz探測音ESR測試一致值得探討。因此，本研究通過對人工耳蝸植入兒童進行不同刺激持續(xù)時間的1 000 Hz探測音ESR測試，探討1 000 Hz探測音ESR測試中刺激持續(xù)時間的最佳設(shè)置及其與電極位置的關(guān)系和與MCL值的相關(guān)性。

1 資料及方法

1.1研究對象 以2013～2017年在福建省立醫(yī)院進行植入奧地利MED-EL SonataTi100型人工耳蝸的21例患兒為研究對象，均為單耳植入，男16例，女5例，年齡2～11歲，平均7.80±2.21歲。所有患者均為語前聾，術(shù)前診斷均為雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾,其中原因不明的先天性聾20例，先天性遺傳性聾1例。術(shù)前影像學(xué)檢查均未見明顯異常。所有患者的12個電極均全部植入，電極阻抗測試顯示各電極均正常。所有患者均不間斷使用人工耳蝸至少1年，最長使用5年，平均4.21±1.00年，編碼策略均為FS4。每例患者均有一個長期使用且聆聽效果良好的程序，使用該程序聲場下250～4 000 Hz各頻率助聽聽閾均在“言語香蕉圖”內(nèi)，有一定的交流能力，可配合各項檢測。非植入耳鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，外耳道及鼓膜無異常。選取2、6、11號電極作為測試電極，分別代表蝸頂、蝸中和蝸底電極。

1.2研究方法 刺激設(shè)備為奧地利MED-EL公司Maestro軟件和Max調(diào)機設(shè)備。軟件自帶ESR測試界面，參數(shù)設(shè)置為：采用自動脈寬模式，最小脈寬為7.08 μs，單個通道最大刺激速率為2 000 pps，刺激持續(xù)時間分別為300、500、800和1 000 ms，電刺激信號為雙向脈沖波，刺激間隔至少1 s，刺激步距為5 qu和3%刺激量(軟件默認設(shè)置)。記錄設(shè)備為Interacoustics Titan型中耳分析儀及OtoAccess軟件，軟件自帶ESR記錄模塊，時間軸無限延長，選擇1 000 Hz探測音，閾值指示線為0.02 mmho，測試線偏離基線≥0.02 mmho表示引出反應(yīng)。

1.2.1ESR測試 讓受試者取坐位或平臥位，告知其測試時保持一個姿勢不動，盡量少吞咽，不配合的小兒待自然熟睡后取平臥位進行測試。以植入耳為刺激耳，連接調(diào)機設(shè)備，對側(cè)耳為記錄耳，將中耳分析儀測試探頭放入并密封外耳道，打開調(diào)機設(shè)備的ESR測試界面和中耳分析儀的ESR記錄界面，點擊后者的開始鍵，測試線開始沿著基線移動;當(dāng)通過調(diào)機設(shè)備給予足夠大的電刺激，測試線偏離基線≥0.02 mmho時(達到或超過指示線)，判定為引出鐙骨肌反射。具體測試步驟如下：①以MCL值對應(yīng)的強度為起始點施加刺激；②如有反應(yīng)則直接進行下一步操作；如無反應(yīng)則以5 qu為步距增加刺激量直至引出反應(yīng)；③再降低5 qu直至引不出反應(yīng)；④然后以3%刺激量為步距增加強度直至引出反應(yīng)；⑤用第④步中引出反應(yīng)的刺激強度重復(fù)一次測試觀察是否仍引出反應(yīng)；⑥如有反應(yīng)則再增加一次3%刺激量，觀察是否可引出比前兩次稍大一些的反應(yīng)；⑦如有反應(yīng)則第④步和第⑤步中引出反應(yīng)的刺激強度即為ESRT。測試過程中，測試線如果出現(xiàn)不是由電刺激引發(fā)的偏離，應(yīng)暫停ESR記錄模塊并重新開始，測試線回歸基線。本研究對17例受試者依次進行300、500、800和1 000 ms刺激持續(xù)時間2、6和11號電極的ESR測試，對另外4例受試者進行2、6和11號電極刺激持續(xù)時間為500 ms的ESR測試，獲得相應(yīng)的ESRT。

1.2.2鼓室導(dǎo)抗圖測試 打開中耳分析儀鼓室導(dǎo)抗圖測試界面，把探頭放入并密封于非植入耳外耳道，按開始鍵記錄鼓室導(dǎo)抗圖。

1.2.3MCL值提取 本研究所選受試者均不間斷使用人工耳蝸1年以上，經(jīng)多次調(diào)試后動態(tài)范圍穩(wěn)定，有一個長期使用且效果良好的程序，本研究直接從該程序中提取2、6、11號電極的MCL值。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，本研究中有2例受試者的三個測試電極(共6個電極)在四種刺激持續(xù)時間下的ESR均未引出,除計算引出率外，進行其他統(tǒng)計學(xué)分析時不計入。對15例受試者的四種不同刺激持續(xù)時間2、6、11號測試電極的ESRT進行重復(fù)測量設(shè)計方差分析，對19例受試者500 ms刺激持續(xù)時間2、6、11號測試電極的ESRT與相應(yīng)的MCL值進行相關(guān)性和線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1ESR引出率 17例受試者中有2例三個測試電極(共6個電極)四種刺激持續(xù)時間ESR均未引出，余15例均引出，每種刺激持續(xù)時間2、6、11號電極的ESR引出率均為88.24%(15/17)，所有測試電極ESR的總引出率均為88.24%(45/51)。余4例受試者500 ms刺激持續(xù)時間2、6和11號電極均引出ESR。所有21例受試者500 ms刺激持續(xù)時間2、6、11號電極的ESR引出率均為90.48%(19/21)，所有測試電極的總引出率為90.48%(57/63)。

2.2四種刺激持續(xù)時間的ESRT及不同電極間的ESRT比較 對15例受試者四種不同刺激持續(xù)時間下的2、6、11號電極的ESRT結(jié)果進行重復(fù)測量設(shè)計方差分析，結(jié)果顯示，每個測試電極在300 ms刺激持續(xù)時間的ESRT均顯著高于500、800及1 000 ms刺激持續(xù)時間的ESRT(P<0.05)，而每個測試電極在后三種刺激持續(xù)時間的ESRT之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。每種刺激持續(xù)時間的2、6、11號電極之間的ESRT差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，11號電極的ESRT最大，6號電極次之，2號電極最小，均值見表1。

表1 四種不同刺激持續(xù)時間三個電極的ESRT(n=15例)

2.3ESRT和MCL的相關(guān)性 分別對19例受試者500 ms刺激持續(xù)時間的2、6、11號電極的ESRT與對應(yīng)電極的MCL值做相關(guān)性及線性回歸分析，結(jié)果顯示，2號電極的ESRT與MCL值顯著相關(guān)(r=0.752，P<0.01)，線性回歸方程為MCL2=1.061+1.161ESRT2；6電極的ESRT與MCL值顯著相關(guān)(r=0.778，P<0.01)，線性回歸方程為MCL6=6.237+0.939ESRT6；11號電極的ESRT與MCL值顯著相關(guān)(r=0.699，P<0.01) ，線性回歸方程為MCL11=16.137+0.590ESRT11。

3 討論

Stephan等[4]對9例人工耳蝸植入者進行226 Hz探測音刺激持續(xù)時間分別為30、50、100、300和500 ms的ESR測試，發(fā)現(xiàn)30、50、100 ms刺激持續(xù)時間的ESRT顯著高于300和500 ms，而300 ms和500 ms刺激持續(xù)時間的ESRT無顯著差異，建議刺激持續(xù)時間設(shè)置應(yīng)≥300 ms。本研究采用探測音1 000 Hz,刺激持續(xù)時間為300、500、800和1 000 ms時，每個測試電極300 ms刺激持續(xù)時間的ESRT均顯著高于500、800及1 000 ms的ESRT(P<0.05)，而每個測試電極在500、800及1 000 ms刺激持續(xù)時間的ESRT之間均無顯著差異(P>0.05),因此，對于1 000 Hz探測音的ESR測試，推薦使用≥500 ms的刺激持續(xù)時間?？梢? 000 Hz探測音ESR測試的最佳刺激持續(xù)時間與226 Hz探測音存在一定差異，其他參數(shù)是否存在差異有待進一步研究。

226 Hz探測音ESR引出率偏低，約為60%～80%[5～8]。本研究的探測音為1 000 Hz，21例受試者500 ms刺激持續(xù)時間的ESR總引出率為90.48%(57/63)，高于前者，可見1 000 Hz探測音ESR測試具有引出率高的優(yōu)點，與Wolfe等[3]的研究結(jié)果一致，Wolfe認為226 Hz探測音對中耳勁度變化敏感，輕微甚至無明顯臨床癥狀的中耳異常都可能導(dǎo)致中耳勁度變大，從而降低226 Hz探測音ESR測試的引出率，而1 000 Hz探測音對中耳勁度變化不敏感，故受中耳病變的影響較小，用其進行ESR測試比前者有更高的引出率。值得注意的是，Wolfe等[3]報道的1 000 Hz探測音ESR引出率為100%，而本研究中有2例受試者的6個測試電極均未引出ESR,可能與刺激聲類型不同有關(guān)。本研究中的刺激聲為單個電極刺激的雙向脈沖波，而Wolfe的研究中刺激聲采用“全電極”刺激模式，相同電荷量刺激下后者誘發(fā)的聽神經(jīng)電活動數(shù)量及幅度高于前者，故后者更易誘發(fā)出ESR。但“全電極”刺激引出的ESRT不能指導(dǎo)最大舒適閾的調(diào)試，因為每個電極的最大舒適閾并非完全相同，需要對每個電極單獨調(diào)試。因此，單個電極刺激誘發(fā)的ESRT更適合指導(dǎo)最大舒適閾的調(diào)試。

不同位置電極的ESRT是否存在差異，研究者們觀點不一。Jerger等[1]報道，不同位置電極的ESRT間存在顯著差異，蝸底大于蝸頂；而曹衛(wèi)等[9]的研究顯示，ESRT不受電極位置的影響；本研究選取的2、6、11號電極分別代表蝸頂、蝸中和蝸底，統(tǒng)計學(xué)分析顯示,每種刺激持續(xù)時間三個測試電極的ESRT之間均存在顯著差異(P<0.05)，11號電極的ESRT最大，2電極的ESRT最小，與Jerger[1]的研究結(jié)果一致。原因可能為[9]：①不同位置電極與蝸軸的距離不同，從蝸頂?shù)轿伒拙嚯x逐漸增大，相同強度電刺激條件下，距離蝸軸越遠誘發(fā)的電活動幅度越??；②從蝸頂?shù)轿伒茁犐窠?jīng)殘存數(shù)目越來越少，聽神經(jīng)殘存數(shù)目越少對電刺激的反應(yīng)越弱。

研究顯示ESRT與最大舒適閾值有良好的相關(guān)性[10～12]，但這些研究選用的都是226 Hz探測音。本研究采用的是1 000 Hz探測音ESR測試，對19例受試者的500 ms刺激持續(xù)時間2、6、11號三個測試電極的ESRT與MCL值分別進行相關(guān)性及線性回歸分析，結(jié)果顯示三個測試電極的ESRT與MCL值均顯著相關(guān)(P<0.01)，因此，建議在人工耳蝸調(diào)試中可以用本研究的3個電極的線性回歸方程計算出MCL值，其余各電極采用插值法進行設(shè)置。對于首次開機調(diào)試的患者，最好在本文所述調(diào)試方法得到的數(shù)值基礎(chǔ)上稍微降低一點，設(shè)置2～3個程序，讓患者從電刺激最小的程序開始使用，循序漸進，逐漸加大刺激量直至回歸公式計算出的調(diào)試程序。同時還應(yīng)讓患者試聽，觀察是否出現(xiàn)響度過大而導(dǎo)致的不舒適，如有不舒適則應(yīng)降低刺激量直至患者能夠接受。這種調(diào)試方法適用于低齡兒童、不配合者和多重殘疾者，可以避免MCL值設(shè)置過高而引起的不適。但需要注意的是，客觀測試方法不能代替主觀心理物理測試方法，兩者結(jié)合起來使用才能得到更有效的結(jié)果。

綜上所述，1 000 Hz探測音ESR測試中推薦使用≥500 ms的刺激持續(xù)時間，其閾值與MCL值有較好的相關(guān)性，可用于指導(dǎo)人工耳蝸調(diào)試。

(致謝：本研究得到尤金成和舒智兩位工程師提供的專業(yè)技術(shù)支持，在此謹(jǐn)表謝忱！)