劉銀俠 李紅 趙寧俠 張莎莎

智力低下又稱精神發(fā)育遲滯，是指由于大腦受到器質(zhì)性損害或是由于腦發(fā)育不完全，從而造成認(rèn)知活動持續(xù)障礙及整個心理活動障礙，是臨床較為常見的兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病[1]。智力低下多表現(xiàn)為患兒智力水平明顯低于同齡正常兒童，同時伴有認(rèn)知功能損傷以及明顯的社會適應(yīng)和生活能力缺陷或者損害[2]。言語-語言障礙、智力水平低下、行為異常及社會適應(yīng)能力缺陷是智力低下患兒的主要臨床特征[3]。目前，智力低下的確切病因尚未完全明確，認(rèn)為與多種因素引起的理解能力、感知能力、記憶能力、注意能力、洞察力等腦功能的不同程度障礙相關(guān)[4]。據(jù)報道，目前我國14歲以下兒童智力低下患病率約為1.2%，80%以上門診就診此類患兒家長第一訴求為言語障礙[5]。智力低下、言語障礙嚴(yán)重影響患兒日常生活自理能力，加重了患兒家庭及社會的負(fù)擔(dān)。因此，言語康復(fù)訓(xùn)練是智力低下患兒康復(fù)的關(guān)鍵，而有效改善患兒智力水平及語言理解、表達(dá)能力，提高其社會適應(yīng)行為能力和生活自理能力，使其早日回歸社會，是臨床治療的主要目標(biāo)和方向。傳統(tǒng)語言認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練以認(rèn)知、理解為基礎(chǔ)，通過訓(xùn)練提高患兒記憶力、注意力及動手操作能力，改善患兒對外界刺激反應(yīng)能力，進(jìn)而發(fā)掘潛在言語能力，對智力發(fā)育遲緩患兒具有較好的療效。然而，針對患兒表達(dá)訓(xùn)練的口腔訓(xùn)練較少，口腔感知覺訓(xùn)練用于智力低下患兒的康復(fù)訓(xùn)練尚無報道。因此，本研究在傳統(tǒng)語言認(rèn)知訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加口腔感知覺訓(xùn)練，觀察口腔感知覺訓(xùn)練對改善智力低下患兒語言障礙的臨床療效，以期為智力低下患兒的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2016年12月至2018年12月西安中醫(yī)腦病醫(yī)院語言科收治的3～6歲智力低下伴言語障礙的60例患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合智力低下診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡3～6歲，無聽覺、視覺障礙，發(fā)音器官無器質(zhì)性疾??；③堅持治療滿3個月；④無嚴(yán)重癲癇、先心病、血液系統(tǒng)疾病及肝、腎、精神性疾??；⑤確診為智力低下同時伴有言語障礙[7]，即言語表達(dá)明顯落后于同齡正常兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 生命體征狀況不穩(wěn)定者；② 存在構(gòu)音、發(fā)音器官器質(zhì)性病變者；③并發(fā)視聽覺障礙；④不能配合治療及治療不足3個月者；⑤并發(fā)腭裂、唇裂等口腔器質(zhì)性疾?。虎荼狙芯窟^程中采取其他治療手段者。采用數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組及對照組,每組各30例，觀察組男21例，女9例，平均年齡3.1±2.7歲，輕度言語障礙6例，中度16例，重度言語障礙8例，予以口腔感知覺訓(xùn)練結(jié)合語言認(rèn)知綜合訓(xùn)練；對照組男23例，女7例，平均年齡3.5±2.3歲，輕度言語障礙7例，中度言語障礙14例，重度言語障礙9例，僅予以語言認(rèn)知綜合訓(xùn)練。兩組患兒性別、年齡、智力低下程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，家屬均知情并簽署同意書。

1.2訓(xùn)練方法 對照組予以言語認(rèn)知綜合訓(xùn)練，由專業(yè)的言語治療師根據(jù)患兒病情制定方案進(jìn)行一對一訓(xùn)練，方法：①視/聽知覺訓(xùn)練：采用顏色鮮明的玩具或物體刺激患兒，待患兒注視后緩慢移動吸引其注意力，并通過傾聽兒歌、音樂或利用發(fā)聲玩具對患兒進(jìn)行刺激，誘導(dǎo)患兒產(chǎn)生視覺、聽覺追蹤，引導(dǎo)其進(jìn)行簡單尋找或模仿；②記憶力訓(xùn)練：利用患兒熟悉的人和物讓患兒進(jìn)行識別辨認(rèn)，反復(fù)訓(xùn)練，適時擴(kuò)展訓(xùn)練內(nèi)容，調(diào)動患兒的視覺、聽覺及觸覺進(jìn)行交替記憶；③語言訓(xùn)練[8]：訓(xùn)練初期選擇患兒感興趣或喜歡的物品進(jìn)行交換游戲，待患兒建立視線交流后，通過簡單肢體、手勢引導(dǎo)患兒進(jìn)行理解及言語表達(dá)訓(xùn)練，誘導(dǎo)患兒發(fā)音；利用音素教學(xué)圖片及口肌訓(xùn)練游戲，同時輔以多媒體輔助語言訓(xùn)練對患兒進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練及語音訓(xùn)練，促使患兒傾聽跟讀，循環(huán)訓(xùn)練；④口部運動訓(xùn)練[9]：手法刺激后，采用食物刺激療法或口肌治療儀器對患兒口部感知覺進(jìn)行訓(xùn)練；通過長閉口訓(xùn)練、咬合訓(xùn)練等增加患兒下頜咀嚼肌咬合力以減輕下頜運動障礙；通過按摩上下唇肌群及臉頰、對捏上下唇肌肉使其模仿發(fā)音，同時用食指和中指指腹揉壓患兒口腔內(nèi)側(cè)，促使患兒產(chǎn)生咀嚼運動，增加唇舌部肌力；⑤認(rèn)知覺訓(xùn)練[8,10]：通過視覺、聽覺、觸覺、手勢符合訓(xùn)練、游戲訓(xùn)練、社交訓(xùn)練、語言交流能力訓(xùn)練等對患兒進(jìn)行個體化訓(xùn)練，以提高患兒認(rèn)知能力。以上訓(xùn)練30 分/次，1次/日，5 次/周，3個月為1個療程。

觀察組在同對照組訓(xùn)練方法基礎(chǔ)上聯(lián)合自行制定的口腔感知覺訓(xùn)練，包括溫度覺、味覺、觸覺訓(xùn)練，其具體操作如下：①溫度覺訓(xùn)練：將棉簽、軟硅膠牙刷、硬硅膠牙刷依次交替放入冰水和熱水(溫度40℃)內(nèi)，刷唇肌上下內(nèi)側(cè)、兩側(cè)頰肌內(nèi)側(cè)、牙齦、舌尖、舌面、舌兩側(cè)、舌根及牙齦，每次停留3到5秒，做5個輪回；同時康復(fù)治療師實時配以兒歌：“上嘴唇上嘴唇，下嘴唇下嘴唇，左臉臉左臉臉，右臉臉右臉臉，小舌頭小舌頭?！雹谖队X訓(xùn)練：根據(jù)舌部味蕾分布采用軟、硬硅膠牙刷將糖刷在舌尖，將鹽刷在舌兩側(cè)，將酸梅粉刷在舌面，咖啡粉刷在舌根，每次停留3到5秒，做5個輪回；同時康復(fù)治療師配以實時兒歌：“甜甜的，咸咸的，酸酸的，苦苦的?！雹塾|覺訓(xùn)練：采用軟硬硅膠牙刷刺激唇肌上下內(nèi)側(cè)，兩側(cè)頰肌內(nèi)側(cè)、牙齦、舌尖、舌面、舌兩側(cè)、舌根和牙齦；在刺激頰肌內(nèi)側(cè)時讓患兒一側(cè)磨牙咬硅膠牙刷，邊咬邊囑咐患兒舌側(cè)緣靠近牙刷，模仿咀嚼食物的動作，每次停留3到5秒，做5個輪回。以上訓(xùn)練30分/次，1次/天，考慮到閾值對患兒的影響，連續(xù)做10天后休息3天，連續(xù)訓(xùn)練3個月。

1.3觀察指標(biāo)及療效評估 采用第三方盲法評價，選擇接受過專業(yè)訓(xùn)練的兩位康復(fù)評估師對兩組患兒治療前和治療3個月后智力水平、言語功能改善情況及Gesell發(fā)育診斷量表進(jìn)行評分，結(jié)果取平均值，評估師不參與訓(xùn)練。

1.3.1智商評估 采用韋氏兒童智力量表(Wechsler intelligence scale for children，WISC)[11]評估兩組患兒智商，該量表包含常識、類同、算術(shù)、詞匯、理解、背數(shù)(備用)及填圖、排列、積木、拼圖、譯碼、迷津(備用)等12個分測驗，分為語言量表和操作量表兩部分；每個分測驗項目得分相加為該項粗分，根據(jù)粗分和年齡，查年齡等值量表分換算表得到各分測驗量表分，5個言語分測驗量表分之和為言語量表分，5個操作分測驗量表分之和為操作量表分，言語量表分和操作量表分之和為總量表分；通過查量表分等值智商轉(zhuǎn)化表可得患兒語言智商(verbal intelligence quotient，VIQ)、操作智商(performance intelligence quotient，PIQ)和總智商(full intelligence quotient，F(xiàn)IQ)，F(xiàn)IQ <70分視為智力缺陷，評分越低表明患兒智力缺陷越嚴(yán)重。

1.3.2Gesell發(fā)育量表評分[7]采用小兒Gesell發(fā)育診斷量表評估兩組患兒治療前后智能發(fā)育情況，主要分為適應(yīng)性行為、精細(xì)運動行為、大運動行為、語言能力及個人-社交行為五個能區(qū)，各能區(qū)測試結(jié)果以Gesell發(fā)育量表發(fā)育商(development quotient，DQ)表示，DQ=(測得的發(fā)育年齡/患兒的實際年齡)×100；其中DQ≥86分為正常，<75分為低下，55～74分為輕度缺陷，40～54分為中度缺陷，25～39分為重度缺陷，<25分為極重度缺陷，評分越高表明各能區(qū)功能越好。

1.3.3療效評估 采用兒童語言發(fā)育遲緩檢查法(S-S法)[7]評估兩組患兒治療前后言語發(fā)育改善情況，包括言語符號、態(tài)度交流及基礎(chǔ)性過程三大模塊。療效評定：顯效[12]：S-S法語言發(fā)育遲緩檢查提高>1個階段，語態(tài)、語序正確率≥80%，語言表達(dá)≥3詞句；有效：S-S法語言發(fā)育遲緩檢查提高≤1個階段，無法顯示語法，語言表達(dá)為2詞句：無效：S-S法語言發(fā)育遲緩檢查未達(dá)到階段性提高，語法無改善，語言詞匯量無增加?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒治療前后智力比較 治療前，兩組患兒VIQ、PIQ、FIQ差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，兩組患兒VIQ、PIQ及FIQ均較治療前明顯改善(P<0.05)；觀察組VIQ值高于對照組(P<0.05)，但PIQ及FIQ差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患兒治療前后VIQ、PIQ、FIQ比較(分，

2.2兩組患兒治療前后Gesell發(fā)育量表評分比較 治療前，兩組患兒Gesell發(fā)育量表各能區(qū)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，兩組患兒Gesell發(fā)育量表各能區(qū)評分均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組語言能力評分高于對照組(P<0.05)，其余各評分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患兒治療前后Gesell發(fā)育量表各能區(qū)評分比較(分，

2.3兩組語言表達(dá)療效比較 治療后觀察組患兒語言表達(dá)改善的臨床總有效率優(yōu)于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.364，P=0.243>0.05)(表3)。

表3 兩組患兒語言表達(dá)改善的療效比較(例)

3 討論

智力低下是臨床較為常見的兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病，病因復(fù)雜，圍產(chǎn)因素和社會心理因素是其主要致病原因[4]。有研究指出[1]，智力低下患兒無論病情輕重均存在不同程度的語言發(fā)育遲緩，在5歲以前對智力低下患兒進(jìn)行有效、合理的言語認(rèn)知綜合訓(xùn)練對改善其語言發(fā)育具有促進(jìn)效果。研究認(rèn)為[13]，言語功能障礙是因大腦損傷導(dǎo)致視/聽信息輸入系統(tǒng)與口腔構(gòu)語器官功能障礙所致。0～6歲是智力發(fā)育遲緩兒童醫(yī)療康復(fù)的黃金階段，早期語言訓(xùn)練及記憶力、注意力、思維、社會適應(yīng)能力等綜合康復(fù)訓(xùn)練是智力發(fā)育遲緩兒童綜合能力提升和大腦發(fā)育的關(guān)鍵。

目前，言語訓(xùn)練是國際較為認(rèn)可的治療智力低下伴言語障礙患者的可行方法，其通過早期認(rèn)知語言訓(xùn)練來改善患兒口部肌肉協(xié)調(diào)性及發(fā)音，進(jìn)而改善言語障礙，且臨床多與針刺、醫(yī)療康復(fù)訓(xùn)練及中醫(yī)綜合治療方案等相結(jié)合，取得了良好成效[14,15]。國內(nèi)席音音等[16]對腦癱伴言語障礙患兒進(jìn)行語言認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練后，患兒構(gòu)音肌群協(xié)調(diào)性明顯改善，運動能力增強(qiáng)，患兒出現(xiàn)正確的構(gòu)音動作并進(jìn)行主動的言語表達(dá)，患兒交流能力顯著提高。智力低下患兒除言語表達(dá)能力落后外還表現(xiàn)為各種口腔感知覺遲鈍，并伴有不同程度的吸吮、吞咽及咀嚼等運動障礙，致使患兒出現(xiàn)構(gòu)音不全、流涎、口腔主動運動功能減弱或不協(xié)調(diào)運動[17,18]?？谇挥?xùn)練治療是言語矯治的重要組成部分，對提高患兒構(gòu)語器官運動的靈活性、協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性、改善患兒構(gòu)語清晰度有重要作用[19]。有學(xué)者指出[20]，在智力低下兒童言語康復(fù)治療中，早期應(yīng)重視日常生活中的口腔鍛煉，言語學(xué)習(xí)階段應(yīng)增加感覺輸入，通過視覺、觸覺、嗅覺、味覺等感覺器官的充分體驗進(jìn)行學(xué)習(xí)。近年來，在有關(guān)口肌訓(xùn)練改善智力低下患兒言語康復(fù)的研究中，Mikami等[20]發(fā)現(xiàn)言語認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合口肌訓(xùn)練對智力低下患兒的語言表達(dá)能力有顯著的促進(jìn)作用，提示在言語障礙兒童的治療中融入口腔訓(xùn)練可增加療效。

本研究在言語認(rèn)知綜合訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加了口腔感知覺訓(xùn)練(溫度覺、味覺、觸覺)對智力低下患兒進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組和對照組智商(VIQ、PIQ、FIQ)及Gesell發(fā)育量表各能區(qū)評分均較治療前明顯提高(P<0.05)；觀察組在VIQ及Gesell 發(fā)育量表語言能力區(qū)方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，其余方面無顯著差異。分析原因可能為口腔感知覺訓(xùn)練主要針對患兒口腔感覺遲鈍及口腔主動運動不協(xié)調(diào)或能力減弱進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練，減輕了口腔運動障礙，改善了患兒構(gòu)語器官的功能，因而在促進(jìn)語言表達(dá)發(fā)育方面表現(xiàn)出良好優(yōu)勢。觀察組語言表達(dá)改善總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能因本研究的口腔感知覺訓(xùn)練是基于醫(yī)師既往經(jīng)驗自行制定，尚無標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范化參考，因而療效不顯著，后期仍需進(jìn)一步探究。

綜上所述，在言語認(rèn)知綜合訓(xùn)練的基礎(chǔ)上通過增加口腔感知覺訓(xùn)練(溫度覺、味覺、觸覺)對提高智力低下患兒構(gòu)語器官的協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性、改善患兒的發(fā)音及語言表達(dá)能力具有輔助促進(jìn)作用，該方法有待今后進(jìn)一步規(guī)范完善后臨床推廣應(yīng)用。