易彬 Kim HaKyung 高少華 章毓哲 劉曉明 黃治物 石潤(rùn)杰 吳皓

嗓音障礙疾病是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)疾病，常由不良發(fā)聲行為以及環(huán)境、生活習(xí)慣等引起，發(fā)病率逐年上升。因其影響患者的日常交流，尤其是對(duì)職業(yè)用嗓者的生活和工作影響較為明顯，會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理狀態(tài)。因此，嗓音障礙疾病越來(lái)越受到耳鼻咽喉科醫(yī)生及患者的關(guān)注[1～5]。嗓音障礙的評(píng)估主要有主觀和客觀方法[6,7]?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為嗓音障礙評(píng)估需要一個(gè)多參數(shù)的、操作簡(jiǎn)便的、客觀的且與主觀評(píng)估相關(guān)性高的方法。Wuyts等[8]在2000年提出了嗓音障礙指數(shù)(dysphonia severity index, DSI)，DSI作為評(píng)估嗓音障礙程度的多參數(shù)方法在歐洲等地普遍使用；但有研究[9,10]發(fā)現(xiàn)，不同國(guó)家及地區(qū)的DSI參考值之間存在顯著差異，不同性別之間的最長(zhǎng)聲時(shí)(MPT)和最高基頻(HF0)值也有顯著差異。不同地區(qū)人群的生理特征、地理因素、文化風(fēng)俗、語(yǔ)言發(fā)育等都會(huì)對(duì)DSI結(jié)果產(chǎn)生較大的影響[11]。因此，歐洲的標(biāo)準(zhǔn)不能直接應(yīng)用于中國(guó)，需要建立我國(guó)特有的DSI參考值標(biāo)準(zhǔn)。目前，DSI在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用還基本處于研究階段，中國(guó)的DSI正常標(biāo)準(zhǔn)值和障礙程度分級(jí)還需要大量的實(shí)證性研究去制定，才能進(jìn)一步應(yīng)用于臨床診斷和治療。因此，本研究以上海(吳語(yǔ))方言區(qū)正常青年人為對(duì)象進(jìn)行DSI及其相關(guān)指標(biāo)測(cè)量，建立DSI的正常值范圍，并探討性別因素對(duì)DSI及其指標(biāo)的影響。

在以時(shí)間為軸線的歷史長(zhǎng)河中，中國(guó)建筑與中國(guó)陶藝不僅在各自領(lǐng)域高度發(fā)展而且相互有著密切的交匯融合。而隨著建筑與陶藝在新時(shí)期的進(jìn)一步發(fā)展與繁榮，兩者將會(huì)產(chǎn)生更多樣、更豐富的交流與新生。這也將吸引更多的陶藝家投身此中，為我們帶來(lái)更加多元化的審美享受。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)嗓音疾病、喉部病變、聽(tīng)力系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病史；②受試期間無(wú)感冒、呼吸道感染等影響發(fā)音狀態(tài)的相關(guān)疾??；③嗓音音質(zhì)經(jīng)兩名言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家判定為正常(達(dá)到嗓音主觀聽(tīng)感知評(píng)估GRBAS分級(jí)的G0級(jí))；④在上海出生并長(zhǎng)大，能說(shuō)較為流利的普通話的在校大學(xué)生。排除標(biāo)準(zhǔn)為不符合以上任一點(diǎn)者。

經(jīng)篩選后，本研究從在校大學(xué)生中共納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的106例正常青年人，年齡18～23歲，平均20.7±1.2歲，其中男52例，女54例。

(3)裝置C的實(shí)驗(yàn)?zāi)康氖球?yàn)證氯氣是否具有漂白性,為此裝置C中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ處依次放入____(選填表1中字母選項(xiàng))。

本次遙感解譯滑坡8處，經(jīng)野外調(diào)查，滑坡類型主要為巖質(zhì)滑坡，滑坡形態(tài)多呈半圓形。解譯正確7處，解譯正確率為87.5%。

DSI有4個(gè)指標(biāo)[8]：最高頻率(highest fundamental frequency, HF0)、最低強(qiáng)度(lowest intensity, LI)、最長(zhǎng)聲時(shí)(maximum phonation time, MPT)和基頻微擾(jitter)，計(jì)算公式為：

DSI=0.13×MPT+0.0053×(HF0)-0.26×(LI)-1.18×jitter(%)+12.4

106例正常青年人DSI總體均值為6.03±1.60，其中青年男性的DSI值范圍是4.48～7.42，平均值5.95±1.47；青年女性的DSI值范圍是4.37～7.85，平均值6.11±1.74。單因素方差分析結(jié)果表明，青年男性的MPT值高于女性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HF0值低于女性，差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而LI值、jitter值和DSI值男、女性之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Praat軟件對(duì)聲音樣本進(jìn)行取值和分析，使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

在測(cè)試者的指導(dǎo)下，受試者發(fā)/a/元音，每人分別發(fā)音三次錄制三遍，其中測(cè)試MPT時(shí)用舒適的音調(diào)和響度平穩(wěn)并盡可能長(zhǎng)地發(fā)音，取三次測(cè)試中的最大值；HF0為高音調(diào)發(fā)/a/音，用舒適的音調(diào)起音，逐漸升高音調(diào)但避免破音，取三次中質(zhì)量最好音調(diào)最高的一次；LI為耳語(yǔ)聲發(fā)/a/，用正常音調(diào)起音，慢慢過(guò)渡到最小聲并避免氣泡音，取三次中質(zhì)量最好音調(diào)最低的一次；jitter分析采用起音后0.5～1 s音質(zhì)較平穩(wěn)的時(shí)間段，取三次中的最小值。

表1 青年男性和女性MPT、HF0、LI、jitter及DSI值比較

3 討論

Wuyts等[8]的研究指出，聲帶發(fā)育成熟的最低年齡為18歲。嗓音障礙產(chǎn)生的主要原因是沒(méi)有進(jìn)行嗓音的合理運(yùn)用和保護(hù)；大學(xué)生相對(duì)于文化層次不同的社會(huì)人士，不良習(xí)慣較少，更注重保護(hù)嗓音，個(gè)人素質(zhì)、理解能力和配合度均較好，有利于實(shí)驗(yàn)的開(kāi)展。因此，本研究選擇了18～23歲無(wú)咽喉不適及嗓音異常的高校大學(xué)生作為研究對(duì)象，為了能得出比較可信的結(jié)果，樣本量較大，地域統(tǒng)一，受試者年輕，年齡相近，最終得出上海(吳語(yǔ))方言區(qū)正常青年DSI的正常值為6.03±1.60。

1.2DSI及其測(cè)試方法 所有測(cè)試均在噪聲<45 dB的隔聲室里進(jìn)行。采用動(dòng)圈式麥克風(fēng)(Shure-SV100C，美國(guó)Shure有限公司)，低通濾波前置放大器，聲卡，Praat軟件設(shè)備來(lái)采集聲音樣本，樣本比率均為44.1 kHz / 16 bit。

臨床上應(yīng)用最早、最普遍的嗓音評(píng)估方法是主觀聽(tīng)感知評(píng)估，但由于受評(píng)估者的評(píng)估尺度、心理狀態(tài)及評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)等因素影響，主觀評(píng)估結(jié)果存在較大的不穩(wěn)定性，客觀評(píng)估需要特定的儀器，因此兩者都各有不足之處。近年來(lái)學(xué)術(shù)界認(rèn)為，正常嗓音應(yīng)該從主觀聽(tīng)感知評(píng)估和客觀數(shù)據(jù)兩個(gè)方面去判斷，正常嗓音主觀聽(tīng)感知評(píng)估音質(zhì)清晰脆亮，音量適中，音調(diào)正常；客觀數(shù)據(jù)上，最長(zhǎng)聲時(shí)(MPT)，基頻(F0)、頻率微擾(jitter)等指標(biāo)處于標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)[8]。本研究所選擇的DSI綜合了空氣動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MPT和聲學(xué)指標(biāo)jitter、HF0、LI，較為客觀和全面,能對(duì)嗓音障礙程度進(jìn)行定量評(píng)估；檢測(cè)過(guò)程方便快捷，利于臨床推廣；有效性也得到了國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究的確認(rèn)[7,9,12,13]。因此，DSI可以作為將來(lái)國(guó)內(nèi)比較理想的嗓音評(píng)估指標(biāo)。目前DSI在中國(guó)的研究開(kāi)展較少，大多數(shù)是用于嗓音疾病的治療效果對(duì)比和康復(fù)監(jiān)測(cè)。因?yàn)闃颖玖?、受試者年齡、母語(yǔ)地區(qū)不同、測(cè)試方法及設(shè)備差異等因素，已有的研究之間都存在著一定差異[3,6,7]。

從本研究結(jié)果看，青年男性和女性最高基頻HF0有差異，顯然與喉部的生理構(gòu)造差異有關(guān)，男性的聲帶較長(zhǎng)和寬，女性相對(duì)短和窄，這是產(chǎn)生基頻差異的根源。MPT作為反映呼吸支持能力的重要指標(biāo)，與個(gè)體的肺活量大小呈正相關(guān)，男性的肺活量相對(duì)女性更大，因而文中結(jié)果顯示其MPT明顯長(zhǎng)于女性，與其他研究結(jié)果一致[14]。LI性別差異在其他研究中不盡相同，本研究和Chatterjee 等[15]及Hakkesteegt等[16]均顯示LI的性別差異不顯著，而Sulter等[17]則發(fā)現(xiàn)男性的LI顯著低于女性。對(duì)于這種結(jié)果差異，Hakkesteegt等[16]認(rèn)為，可能與以往研究中聲強(qiáng)測(cè)量使用濾波器有關(guān)，因?yàn)槭褂脼V波器可能會(huì)使得測(cè)量設(shè)備對(duì)于高頻和低頻聲音的測(cè)量敏感度下降。本研究在LI測(cè)量中未使用濾波器，充分考慮了男女性基頻范圍差異可能引起的最低強(qiáng)度范圍差異，結(jié)果較為可靠。而本組對(duì)象jitter的性別差異不顯著，則考慮為該指標(biāo)主要用來(lái)判斷聲帶振動(dòng)周期性是否規(guī)律，所以其與聲帶是否存在病變有較大關(guān)系，而與性別的關(guān)系不大。本研究結(jié)果表明所選擇樣本的語(yǔ)音質(zhì)量較好，檢測(cè)對(duì)象均無(wú)聲帶方面的疾病，結(jié)果較為可信，與國(guó)外的研究結(jié)果也較為一致[18,19]。另外，本研究顯示不同性別間DSI無(wú)顯著性差異，與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果均較為一致[8,10, 16,17]。

Awan[20]對(duì)美國(guó)大學(xué)生的DSI研究結(jié)果中，MPT、HF0和LI比本研究數(shù)值要高。這可能與亞洲及北美洲人種生理結(jié)構(gòu)差異、測(cè)試地區(qū)母語(yǔ)發(fā)音方式及習(xí)慣有關(guān)，實(shí)驗(yàn)使用設(shè)備差異也可能會(huì)有一定的影響。近期韓國(guó)開(kāi)展的DSI研究[19]中，MPT與本研究結(jié)果類似，考慮為相同的東亞黃色人種生理結(jié)構(gòu)相似的原因。在一項(xiàng)對(duì)印度人群和歐洲人群進(jìn)行的比較研究中[9]，印度人群LI值較歐洲人群高，研究者考慮為兩地間差異較大的社會(huì)文化和語(yǔ)言環(huán)境所造成的。因此，現(xiàn)有西方的標(biāo)準(zhǔn)[1,9,13,16, 20,21]雖然具有參考價(jià)值，但白種人的體型和生理結(jié)構(gòu)與黃種人差異較大，所以并不能直接應(yīng)用于中國(guó)。亞洲其他國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)雖然更貼近我國(guó)，也不能全盤(pán)照搬。通過(guò)與國(guó)內(nèi)已有的研究[7,11,12]進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，即使同在漢語(yǔ)體系中，DSI也會(huì)因?yàn)閷?duì)象的方言區(qū)、年齡及測(cè)試設(shè)備差異等而有差異。因此，在人口眾多、地大物博的中國(guó)，必須建立更精細(xì)的地方區(qū)域參考標(biāo)準(zhǔn)，希望能針對(duì)不同方言區(qū)、不同年齡段、不同性別人群制定相應(yīng)的DSI正常值標(biāo)準(zhǔn)。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時(shí)也給自然環(huán)境帶來(lái)了很大影響。近年來(lái)，太陽(yáng)能作為一種創(chuàng)新、高效的清潔能源逐漸引起了人們的關(guān)注。并網(wǎng)光伏逆變器作為并網(wǎng)發(fā)電系統(tǒng)中不可或缺的重要部件，對(duì)整個(gè)光伏并網(wǎng)發(fā)電系統(tǒng)的電氣效率與電能質(zhì)量將產(chǎn)生很大影響。

本研究選擇中國(guó)特定方言區(qū)——上海(吳語(yǔ))方言區(qū)正常青年人進(jìn)行DSI的正常值研究，獲得了上海(吳語(yǔ))方言區(qū)正常青年DSI的正常參考值，后續(xù)研究可以繼續(xù)擴(kuò)大樣本量和地域范圍、年齡范圍等，以建立適用于整個(gè)漢語(yǔ)體系的DSI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。希望本研究結(jié)果能夠促進(jìn)DSI評(píng)估方法在我國(guó)嗓音臨床醫(yī)學(xué)上的使用及發(fā)展，為廣大嗓音障礙患者及相關(guān)工作者提供康復(fù)效果評(píng)估、監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，為嗓音疾病的臨床診療提供參考。