周閃 孫麗 陳靜 徐長松 徐明 穆正青 牛曉兵

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2021.02.004

前列腺癌(prostate cancer, PCa)是最常見的男性泌尿系腫瘤，近年來其發(fā)病率和死亡率在我國呈現(xiàn)逐年增高趨勢[1]，尤其在老年男性群體更為明顯。最常用的PCa初步篩查診斷方法是對血清PSA升高或直腸指檢異常的男性進(jìn)行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)(transrectal ultrasound guided, TRUS)的活檢[2]。但是常規(guī)的前列腺系統(tǒng)活檢方法對PCa的檢測敏感性有限，TRUS活檢經(jīng)常檢測出不需要臨床干預(yù)的低分值癌，即臨床無意義癌[3]，一定程度上會導(dǎo)致過度治療，對某些病例也存在漏診的情況。目前多參數(shù)磁共振成像(multiparametric magnetic resonance imaging, mpMRI)已成為提高PCa檢測準(zhǔn)確性的非常有用的工具。本文旨在通過對經(jīng)會陰超聲磁共振認(rèn)知融合靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺的結(jié)果比較，評估認(rèn)知融合靶向穿刺對PCa的診斷價值。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年1月至2020年8月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院疑似PCa且未曾有前列腺穿刺史的患者379例，患者年齡37～90歲，平均(70.44±8.69)歲?；颊叩娜脒x標(biāo)準(zhǔn)：PSA升高和(或)直腸指檢可觸及異常結(jié)節(jié)、超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)、mpMRI檢查發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系統(tǒng)感染，凝血時間延長及其他不宜接受有創(chuàng)檢查或檢查資料不齊全的患者。全部患者術(shù)前均簽署知情同意書。

二、方法

所有患者術(shù)前均接受3.0T mpMRI(德國，西門子公司)檢查，圖像包括T1加權(quán)、T2加權(quán)、T2壓脂、DWI序列和DCE序列。mpMRI發(fā)現(xiàn)的前列腺結(jié)節(jié)由2名高年資副主任醫(yī)師及以上級別醫(yī)師進(jìn)行前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging-reporting and date system， PI-RADS)(第二版)評分[4]，評分不一致時請第3位主任醫(yī)師獨立閱片會診，經(jīng)討論后給出最終評分。1分為極可能良性；2分為可能良性；3分為不確定；4分為可能惡性；5分為極可能惡性。最后篩選出PI-RADS評分3～5分的病例納入研究。

穿刺方法：采用百盛(MyLab700)彩色超聲診斷系統(tǒng)TRT33雙平面探頭，凸陣探頭頻率為3～9 MHz，線陣探頭頻率為4～13 MHz。穿刺采取局麻方式，患者取截石位，屈膝，常規(guī)局部消毒，涂超聲介入專用耦合劑，將探頭緩慢置入肛門6～10 cm，觀察前列腺各區(qū)結(jié)構(gòu)，在穿刺前結(jié)合mpMRI檢查圖像詳細(xì)定位病灶(包括病灶直徑及病灶中心距中線、距膀胱頸部、距前列腺背側(cè)緣的距離)。利用解剖和立體定位標(biāo)志對mpMRI發(fā)現(xiàn)的可疑病灶進(jìn)行視覺定位。對照mpMRI圖像上PCa可疑結(jié)節(jié)所在層面，進(jìn)行經(jīng)直腸超聲檢查，找到TRUS 圖像的同一平面，并選取與其它相應(yīng)特定解剖位點的定位距離關(guān)系，將兩者圖像進(jìn)行認(rèn)知融合，標(biāo)記可疑PCa病灶。使用18 G穿刺活檢針進(jìn)行靶向穿刺2針，然后再進(jìn)行常規(guī)系統(tǒng)12針穿刺活檢。記錄總穿刺針數(shù)及各個穿刺位點的病理結(jié)果，以病理結(jié)果為診斷依據(jù)。操作過程需輕柔，以避免損傷尿道及大血管。所有穿刺過程由2名高年資泌尿外科醫(yī)師及超聲科醫(yī)師共同完成。穿刺標(biāo)本置于10%甲醛固定后送病理檢查，由病理科醫(yī)師切片操作并閱片。

病理分析：所有患者以穿刺病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，本文將臨床有意義PCa定義為Gleason評分≥7分，按照此標(biāo)準(zhǔn)將陽性患者分為臨床有意義PCa組和臨床無意義PCa組。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、研究對象的基本特征

對所有研究對象的年齡、PSA、前列腺體積及PI-RADS評分進(jìn)行匯總，采用獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示PCa組的年齡與非PCa組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.85，P=0.005)；PCa組的PSA水平高于非PCa組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-8.33，P<0.001)；而非PCa組的前列腺體積較大，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.89，P<0.001)，見表1。

二、兩種穿刺方法對PCa診斷效能的比較

本研究379例患者中，經(jīng)會陰超聲磁共振認(rèn)知融合靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺分別檢出PCa 200和188例，兩種方法分別檢出臨床有意義PCa 162和142例；兩種方法對PCa、臨床有意義PCa檢出的比較見表2，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者一般資料

表2 兩種穿刺方式結(jié)果對比(例)

三、不同PSA分組臨床有意義PCa的檢出率比較

將379例患者按照PSA水平分為3組：<10 ng/ml組122例，10～20 ng/ml組112例，>20 ng/ml組145例。經(jīng)分析得出PSA<10 ng/ml組經(jīng)會陰超聲磁共振認(rèn)知融合靶向穿刺對臨床有意義PCa的檢出率為23.77%，系統(tǒng)穿刺對臨床有意義PCa的檢出率為13.11%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.605，P=0.032),見表3；其他組別兩種方法穿刺結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 不同PSA分組靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺對臨床有意義PCa檢出率的比較

討 論

PCa是全世界半數(shù)以上國家男性最常見的癌癥，2018年全球新增約130萬病例[5]。美國國家臨床卓越研究所(NICE)和歐洲泌尿外科協(xié)會(EAU)更新了2019年P(guān)Ca診斷指南，推薦綜合評估血清PSA水平、直腸指檢和mpMRI等來診斷PCa。早期發(fā)現(xiàn)PCa對以后治療時機(jī)、最佳治療方案的選擇以及患者的預(yù)后都極為重要，因此如何綜合運用多項檢驗指標(biāo)、多種影像技術(shù)和穿刺活檢來提高PCa的診斷陽性率是目前研究的焦點[6-7]。

由于PCa病灶分布為多灶性，有部分病灶在超聲檢查時不易被發(fā)現(xiàn)，使得在傳統(tǒng)的TRUS下行系統(tǒng)性12針穿刺活檢的假陰性率較高，易造成一定程度的漏診。MRI有較高空間分辨率和軟組織分辨率，可清晰顯示原發(fā)腫瘤及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，是PCa分期的重要影像學(xué)依據(jù)，被視作診斷PCa的最佳影像學(xué)方法[8-9]。經(jīng)會陰超聲磁共振認(rèn)知融合能對可疑病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位[10]，實時顯像，提高PCa診斷準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示PCa患者的年齡顯著高于非PCa患者，其發(fā)病年齡構(gòu)成中高齡組比重明顯升高，有研究顯示70歲以上男性的PCa發(fā)病率已經(jīng)超過膀胱腫瘤成為第一位[11]。本研究中PCa患者的PSA顯著高于非PCa患者，PSA較高的患者具有較高的Gleason評分和腫瘤臨床分期，因此PCa的檢出率會比較高。另外，非PCa患者的前列腺體積明顯大于PCa患者，這與Elkhoury等[12]的研究結(jié)論類似，他們認(rèn)為PCa總體檢出率與前列腺體積呈反比。

本研究中PCa總體檢出率為57.52%，高于單一認(rèn)知融合靶向穿刺和單一系統(tǒng)穿刺的檢出率，兩種穿刺方法對PCa、臨床有意義PCa的檢出差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果與Monda等[13]研究結(jié)果相似，他們通過比較發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)穿刺與認(rèn)知融合穿刺、MRI-TRUS 圖像融合穿刺對PCa檢出率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.172)。MRI靶向活檢方法有3種，分別是MRI實時引導(dǎo)穿刺、MRI-TRUS 圖像融合穿刺及認(rèn)知融合穿刺[1]。Wegelin等[14]對3種MRI靶向活檢方法進(jìn)行分析，得出MRI實時引導(dǎo)穿刺對PCa的檢出率明顯優(yōu)于認(rèn)知融合穿刺，而MRI實時引導(dǎo)穿刺與MRI-TRUS 圖像融合穿刺、認(rèn)知融合穿刺與MRI-TRUS 圖像融合穿刺兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在臨床顯著癌的檢出率方面，沒有任何一種MRI靶向活檢方法的敏感性有明顯優(yōu)勢。Siddiqui等[10]的前瞻性研究表明MRI-TRUS圖像融合穿刺活檢可提高對臨床有意義癌的檢出率，并降低對低危險癌的檢出率。本研究共診斷出48例非臨床有意義癌，其中系統(tǒng)穿刺檢出46例，認(rèn)知融合靶向穿刺檢出38例，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但一定程度上減少了對臨床無意義癌癥的過度診斷；另外本研究結(jié)果顯示認(rèn)知融合靶向穿刺對臨床有意義PCa的檢出率高于系統(tǒng)穿刺，但總體檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果差異可能與本研究所采用的靶向穿刺方法和其他學(xué)者采用的方法不一樣有關(guān)。已知MRI實時引導(dǎo)穿刺需要較長的成像時間、專業(yè)的穿刺設(shè)備，時間成本和經(jīng)濟(jì)成本較高；MRI-TRUS 圖像融合穿刺需要購置特定的融合軟件系統(tǒng)，經(jīng)濟(jì)成本較高[1，15]。本研究采用的是認(rèn)知融合靶向穿刺，在MRI掃描圖像上找到可疑病灶，隨后通過TRUS進(jìn)行穿刺活檢，實施起來較上述兩種方法簡單、高效、成本低，但是這也高度依賴操作者的個人主觀性，需要扎實的解剖和影像知識以及豐富的穿刺經(jīng)驗。本研究進(jìn)一步分層分析顯示，認(rèn)知融合靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺對PSA<10 ng/ml組臨床有意義PCa的檢出率(分別為23.77%和13.11%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而其他PSA組兩種方法檢出率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。汪洋等[16]研究也得出相似結(jié)果。前列腺穿刺活檢的作用隨著時間而逐漸變化，穿刺活檢的意義從單純檢測癌癥發(fā)展到更好地發(fā)現(xiàn)臨床有意義的癌癥以協(xié)助患者的臨床治療管理[17]。PCa具有微灶性、多灶性、多中心性生長及異質(zhì)性的特點， mpMRI能夠精確識別病變、定位靶區(qū)，認(rèn)知融合靶向穿刺認(rèn)準(zhǔn)靶區(qū)穿刺，而傳統(tǒng)系統(tǒng)活檢是依據(jù)PCa好發(fā)部位穿刺，敏感性和特異性較低，存在較高的漏診率。與系統(tǒng)穿刺相比，經(jīng)會陰超聲磁共振認(rèn)知融合前列腺靶向穿刺既提高了PCa檢出率，又減少了穿刺針數(shù)，并在一定程度上可能減少穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究的局限性：①本文為單中心回顧性研究，研究樣本量較小，會產(chǎn)生回顧性偏倚；②PCa診斷是根據(jù)穿刺活檢結(jié)果定義的，活檢結(jié)果沒有全部通過手術(shù)全組織大體標(biāo)本的病理金標(biāo)準(zhǔn)證實；③認(rèn)知融合技術(shù)和穿刺操作依賴于操作醫(yī)師熟練掌握程度，操作者個人因素會在一定程度上對結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，從傳統(tǒng)的TRUS穿刺過渡到靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺聯(lián)合是必然發(fā)展趨勢，經(jīng)會陰超聲磁共振認(rèn)知融合前列腺靶向穿刺對PCa的診斷價值不亞于系統(tǒng)穿刺，對于PSA<10 ng/ml的患者，經(jīng)會陰超聲磁共振認(rèn)知融合靶向穿刺對臨床有意義PCa的診斷率更高。我們希望將多種影像檢查、多項臨床指標(biāo)聯(lián)合評估，以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇最佳治療方案。