姚高磊， 陸麗明， 唐純志

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006）

產(chǎn)后尿潴留（postpartumurinary retention，PUR）是陰道分娩后較為常見(jiàn)的婦科臨床并發(fā)癥之一，是指產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩后6~8 h不能自行排尿，或者自行排尿后超聲監(jiān)測(cè)或?qū)蚬軐?dǎo)出膀胱殘余尿量＞150 mL[1]。有研究[2]表明，正常情況下初產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)病率可達(dá)到14%，難產(chǎn)等其他情況下發(fā)病率最高可達(dá)到38%。產(chǎn)后尿潴留不僅影響產(chǎn)婦心情，如不及時(shí)治療，嚴(yán)重時(shí)還不除外發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染等的可能。針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，廣泛運(yùn)用于各種疾病的診療。近年來(lái)，針灸治療產(chǎn)后尿潴留越來(lái)越受到廣大醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，并且成果顯著。本研究采用Meta分析的方法對(duì)近10年來(lái)針灸治療產(chǎn)后尿潴留隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行療效評(píng)估，以期為臨床診療提供循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang）、中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、重慶維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、美國(guó)醫(yī)學(xué)在線（PubMed）、Embase、國(guó)際循證醫(yī)學(xué)圖書館（Cochrane Library）等數(shù)據(jù)庫(kù)。搜集關(guān)于針灸治療產(chǎn)后尿潴留的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年10月1日。中文檢索詞為“針刺”或“艾灸”或“灸法”或“針灸”或“溫針灸”或“產(chǎn)后尿潴留”或“排尿障礙”或“排尿不暢”；英文檢索詞采用“acupuncture”或 “electroacupuncture” 或 “acupuncture and moxibustion”或“postpattun urinary retention”或“urinary dysfunction”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)相關(guān)教科書可予以確診，如：《實(shí)用產(chǎn)科學(xué)》《中醫(yī)婦科學(xué)》《婦產(chǎn)科學(xué)》《外科學(xué)》；個(gè)別納入文獻(xiàn)沒(méi)有明確提出診斷依據(jù)教材，但根據(jù)作者在文獻(xiàn)中描述可予以確診。②干預(yù)措施為針灸類相關(guān)治療或者為產(chǎn)后尿潴留臨床常用治療方法的基礎(chǔ)上采用針灸治療。③對(duì)照組治療方法為產(chǎn)后尿潴留臨床常用治療方法。④主要結(jié)局指標(biāo)為針灸治療總有效率，計(jì)算方法：總有效率=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)，或增加次要結(jié)局指標(biāo)為膀胱殘余尿量、開始排尿時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率等。⑤本研究納入文獻(xiàn)設(shè)定為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

排除各數(shù)據(jù)庫(kù)中以下類型的文獻(xiàn)：①疾病診斷不明，或涉及到其他病種的文獻(xiàn)；②主要治療方法為非針灸療法的文獻(xiàn)；③不同針灸手法對(duì)比的文獻(xiàn)或利用中藥治療的文獻(xiàn)，或只采用灸法的文獻(xiàn)；④對(duì)照組涉及到穴位的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)報(bào)道或者未公開發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥非隨機(jī)對(duì)照類的研究文獻(xiàn)，如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、會(huì)議文章、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等；⑦文獻(xiàn)類型為回顧性文獻(xiàn)；⑧與本研究主題相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析；⑨側(cè)重于預(yù)防而非治療的文獻(xiàn)；⑩側(cè)重于討論病因的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取

由2名接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的科研人員獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)，如有異議，則由第3位科研人員進(jìn)行裁決。內(nèi)容包括：作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療組和對(duì)照組干預(yù)措施、治療療程、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)（risk of bias，ROB）評(píng)估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[3-4]，評(píng)估內(nèi)容包括以下6個(gè)方面：選擇性偏倚（selection bias）、實(shí)施偏倚（performance bias）、測(cè)量偏倚（detection bias）、失 訪 偏 倚（attrition bias）、報(bào) 告 偏 倚（reporting bias）、其他偏倚（other bias）。每一方面的評(píng)價(jià)內(nèi)容分為3個(gè)等級(jí)：低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚，

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用RevMan 5.4軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。對(duì)各項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析：如P＜0.05，或者I2＞50%，則認(rèn)為合并數(shù)據(jù)存在明顯異質(zhì)性，需進(jìn)行異質(zhì)性來(lái)源分析后選擇隨機(jī)效應(yīng)模型再進(jìn)行Meta分析，逐一查找每篇文獻(xiàn)的敏感性；若異質(zhì)性不變，則需進(jìn)行亞組分析；反之，則認(rèn)為合并數(shù)據(jù)存在較好的同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比（OR），計(jì)量資料采用均數(shù)差值（MD）進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)分析，設(shè)置為95%可信區(qū)間（95%CI），檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)置為0.05，并分析合并效應(yīng)量。發(fā)表性偏倚用漏斗圖展示并分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

按照檢索策略共檢索到785篇中文文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)，在NoteExpress內(nèi)導(dǎo)入全部文獻(xiàn)并排除重復(fù)文獻(xiàn)后得到329篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要及閱讀全文二次篩選后共納入21篇文獻(xiàn)[5-25]，文獻(xiàn)檢索及篩選過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 針灸治療產(chǎn)后尿潴留文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening of acupuncture treatment for postpartum urinary retention

2.2 文獻(xiàn)基本特征

納入的21篇文獻(xiàn)全部為公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)，共納入1 662例患者，其中，針灸組835例，對(duì)照組827例。5篇[5-6，12，18，22]文獻(xiàn)未指出診斷相關(guān)教科書或指南，但根據(jù)作者文中描述可予以確診。單篇納入文獻(xiàn)樣本量從46例至136例不等。7篇[6-7，9，15-17，24]文獻(xiàn)干預(yù)措施涉及到電針，6篇[10-14，25]文獻(xiàn)干預(yù)措施涉及到溫針灸，16篇[5，7-9，11-17，20-24]文獻(xiàn)對(duì)照組涉及新斯的明肌注。治療療程均不超過(guò)3 d，療程為1 d的有14篇[5-9，11-15，22-25]文獻(xiàn)，療程為2 d的有4篇[17-18，20-21]文獻(xiàn)，其余[10，16，19]文獻(xiàn)療程為3 d。納入文獻(xiàn)中使用頻率較高的結(jié)局指標(biāo)分別是總有效率，有21篇[5-25]文獻(xiàn)提及；膀胱殘余尿量，有8篇[6，9-13，15，18]文獻(xiàn)提及；開始排尿時(shí)間，有5篇[5，8，10，15，17]文獻(xiàn)提及；不良反應(yīng)發(fā)生率，有4篇[5，10，13，23]文獻(xiàn)提及。納入文獻(xiàn)在基礎(chǔ)特征方面具有可比性。其中，有16篇[5，7-9，11-20，22-23]文獻(xiàn)以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，其余研究[6，10，21，24-25]分別以《實(shí)用理療手冊(cè)》《婦產(chǎn)科學(xué)》《產(chǎn)后病》《新編中醫(yī)婦科學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 針灸治療產(chǎn)后尿潴留納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic characteristics of included literatures on acupuncture in the treatment of postpartum urinary retention

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

采用RevMan 5.4軟件對(duì)針灸治療產(chǎn)后尿潴留納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析，并繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖和方法學(xué)評(píng)價(jià)總圖。具體見(jiàn)圖2。

圖2 針灸治療產(chǎn)后尿潴留納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析Figure 2 Risk analysis of bias of literatures on acupuncture in the treatment of postpartum urinary retention

2.4 Meta分析

2.4.1 總有效率

納入研究的21篇[5-25]文獻(xiàn)均報(bào)告了治療后總有效率。將21篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果表明P=0.76，I2=0%，提示納入的21篇文獻(xiàn)具有較好的同質(zhì)性（P＞0.05），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量OR=6.19，95%CI[4.46，8.57]，P＜0.000 01，結(jié)果見(jiàn)圖3。分析結(jié)果提示，在總有效率比較上，針灸治療產(chǎn)后尿潴留更有效，能顯著提高治療總有效率，2組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 針灸治療產(chǎn)后尿潴留總有效率Meta分析Figure 3 Meta-analysis of total effective rate of acupuncture in the treatment of postpartum urinary retention

2.4.2 膀胱殘余尿量

納入文獻(xiàn)中有8篇[6，9-13，15，18]報(bào)道了治療后膀胱殘余尿量。將8篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果表明，P＜0.000 01，I2=98%，提示納入的8篇文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，用“單項(xiàng)去除法”進(jìn)行敏感性分析，探究異質(zhì)性來(lái)源，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性變化不明顯，未找到明確的異質(zhì)性來(lái)源。按照針灸措施、療程等進(jìn)行亞組分析仍有明顯異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量MD=-39.98，95%CI[-53.45，-26.52]，P＜0.000 01，結(jié)果見(jiàn)圖4。分析結(jié)果提示，在膀胱殘余尿量方面，針灸治療產(chǎn)后尿潴留可能更有效，能減少治療后膀胱殘余尿量，2組膀胱殘余尿量方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖4 針灸治療產(chǎn)后尿潴留治療后膀胱殘余尿量Meta分析Figure 4 Meta-analysis of bladder residual urine volume of postpartum urinary retention by acupuncture

2.4.3 開始排尿時(shí)間

納入的21篇文獻(xiàn)中共有5篇[5，8，10，15，17]文獻(xiàn)報(bào)道了開始排尿時(shí)間。將5篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果表明，P＜0.000 01，I2=99%，提示納入的5篇文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，用“單項(xiàng)去除法”進(jìn)行敏感性分析，探究異質(zhì)性來(lái)源，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性變化不明顯，未找到明確的異質(zhì)性來(lái)源。按照針灸措施、療程等進(jìn)行亞組分析仍有明顯異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量MD=-127.96，95%CI[-173.13，-82.78]，P＜0.000 01。結(jié)果見(jiàn)圖5。分析結(jié)果提示，在開始排尿時(shí)間方面，針灸治療產(chǎn)后尿潴留可能更有效，能縮短開始排尿時(shí)間，使患者更早自主排尿，2組開始排尿時(shí)間方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖5 針灸治療產(chǎn)后尿潴留開始排尿時(shí)間Meta分析Figure 5 Meta-analysis of the time to start micturition of postpartum urinary retention by acupuncture

2.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

納入的21篇文獻(xiàn)中共有4篇[5，10，13，23]文獻(xiàn)報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)發(fā)生率計(jì)算方法為：發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。將4篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果表明P=0.44，I2=0%，提示納入的4篇文獻(xiàn)具有較好的同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量OR=0.18，95%CI[0.08，0.39]，P＜0.000 1。結(jié)果見(jiàn)圖6。分析結(jié)果提示，在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，針灸治療產(chǎn)后尿潴留更有效，能減少不良反應(yīng)發(fā)生，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 發(fā)表偏倚分析

采用RevMan 5.4版本軟件分析納入研究的21篇文獻(xiàn)，由漏斗圖分析可知，發(fā)表文獻(xiàn)基本位于漏斗圖兩側(cè)，基本呈對(duì)稱分布，提示不存在明顯發(fā)表偏倚，結(jié)果見(jiàn)圖7。

圖7 針灸治療產(chǎn)后尿潴留納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚分析漏斗圖Figure 7 Funnel plot of bias analysis of literature publication of acupuncture in the treatment of postpartum urinary retention

3 討論

本研究采用Meta分析對(duì)近10年針灸治療產(chǎn)后尿潴留的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，針灸治療產(chǎn)后尿潴留優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)產(chǎn)后尿潴留患者具有顯著的臨床療效，在治療后膀胱殘余尿量、開始排尿時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率方面可能更有優(yōu)勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療產(chǎn)后尿潴留選穴具有規(guī)律性。納入文獻(xiàn)中，選用次數(shù)最多的穴位有三陰交、足三里、中極、關(guān)元等穴位。三陰交穴為足之三陰經(jīng)脈交會(huì)之處?！督?jīng)穴解》[26]記載三陰交穴主治脾之腎?。合?nèi)廉通，小便不利。其注解為小便不利，乃血為氣滯也，泄之。《證治準(zhǔn)繩·雜病》[27]曰：“小腹疼痛，小便不通，先艾灸三陰交?！贬槾倘幗谎ㄖ委煯a(chǎn)后尿潴留不僅具有古代文獻(xiàn)依據(jù)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[28]也表明，深刺三陰交穴可提高急性尿潴留大鼠逼尿肌的收縮能力。《經(jīng)穴解》記載足三里可治療三里之大小二腸病：大便不通，小腸氣，小腸脹，小便不利。其注解為此大、小二腸病也，何以責(zé)之胃穴？蓋胃與大、小二腸三腑相貫，有上下而實(shí)一體之貫通，胃之體在上，胃之氣和，而大、小腸之癥易治矣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[29]認(rèn)為，針刺足三里穴能產(chǎn)生神經(jīng)刺激信號(hào)，并能將信號(hào)向上傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而聯(lián)系內(nèi)臟器官，因此，針刺足三里穴能對(duì)膀胱產(chǎn)生影響，可以治療尿潴留。中極穴，又名玉泉，名玉泉者，以為膀胱募也；玉泉者，為水而言也。因此，其具有治療“轉(zhuǎn)脬不得尿”之癥。本穴為膀胱經(jīng)募穴，足三陰、任脈之會(huì)。小便通暢需要膀胱氣化功能正常，“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，小便不利當(dāng)責(zé)之于膀胱，針刺中極穴能調(diào)節(jié)膀胱氣化功能，是治療膀胱腑病之要穴?！秱浼鼻Ы鹨健穂30]云：“中極治腹痛，小便不利?！毖芯縖31]表明，以2 Hz為頻率電針中極穴對(duì)膀胱逼尿肌功能減弱具有顯著的調(diào)節(jié)作用。關(guān)元穴位于下腹部，依“穴位所在，主治所及”之法，關(guān)元穴位于下腹部，有治療“轉(zhuǎn)脬閉塞”之功。納入文獻(xiàn)中所選用穴位均有據(jù)可循，在針灸治療產(chǎn)后尿潴留方面具有科學(xué)依據(jù)，提升了本研究的可信度。

本次Meta分析結(jié)果表明，針灸治療產(chǎn)后尿潴留臨床療效顯著，但由于針灸研究本身的特點(diǎn)，試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程中無(wú)法做到精確雙盲，納入文獻(xiàn)中采用嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，涉及的患者例數(shù)較少，還需要設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)、納入例數(shù)更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。