田幗， 劉悅

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006）

陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床上較普遍的慢性骨科疾病。本病多因踝關(guān)節(jié)急性扭傷后失治、誤治導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊愈合欠佳，或過早運(yùn)動引發(fā)踝關(guān)節(jié)的外側(cè)副韌帶撕脫[1]，導(dǎo)致運(yùn)動時踝關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛，并長期不愈。中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)多是由于患者的不慎外傷而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)局部氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通，活動后氣機(jī)不暢更甚而導(dǎo)致疼痛，日久因活動減少，周圍軟組織筋肉失于濡養(yǎng)，加重了活動的不利以及疼痛。目前，西醫(yī)常采用西藥口服治療，長期治療極易產(chǎn)生耐藥性，且影響肝腎代謝功能、腸胃消化功能[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)扭傷屬“痹癥”“筋傷”等范疇，可采用針灸療法進(jìn)行治療。十二經(jīng)筋隸屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，主司關(guān)節(jié)四肢運(yùn)動，可屈伸關(guān)節(jié)、穩(wěn)定骨骼、牽筋動節(jié)?；执套鳛椤鹅`樞·官針》所記錄的十二刺法之一，是一種多向透刺法，“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”，恢刺可滑利關(guān)節(jié)、舒緩筋脈緊張拘急，恰恰適用于筋痹證患者的治療。本研究采用經(jīng)筋恢刺法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年7月至2020年6月廣東省第二中醫(yī)院針康科門診收治的60例明確診斷為陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①肉眼可見明顯外傷；②踝關(guān)節(jié)腫脹明顯、酸痛乏力，正常活動可有明顯摩擦感，運(yùn)動過度或天氣潮濕時關(guān)節(jié)活動受限；③外踝前下方和內(nèi)踝外側(cè)有壓痛、腫脹，跖屈和內(nèi)翻活動受限；④檢查未見骨折脫位等；⑤病程超過20 d仍未愈者。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國家中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。筋脈失養(yǎng)：損傷后期，關(guān)節(jié)持續(xù)隱痛，輕度腫脹，或可觸及硬結(jié)，步行欠力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為16~70歲；③依從性好，積極配合完成項(xiàng)目，愿意接受隨訪；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①踝關(guān)節(jié)損傷具有手術(shù)指征或合并病變部位骨、韌帶、神經(jīng)器質(zhì)性病變的患者；②暈針、畏針、嚴(yán)重體虛的患者；③合并有內(nèi)科重大疾病、腫瘤、精神病的患者；④合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)發(fā)作等具有明顯關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)疾病的患者；⑤懷孕或哺乳期婦女；⑥有溝通交流障礙的患者；⑦入選時仍接受其它治療，無法停止或中途退出研究者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組給予經(jīng)筋恢刺法治療。（1）選用環(huán)球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司，生產(chǎn)許可證編號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010030，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）。（2）患者取舒適坐位，雙下肢保持自然下垂。（3）操作方法：①選穴：經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)選取定位參照薛立功所著《中國經(jīng)筋學(xué)》[5]，在患側(cè)下肢通過點(diǎn)按、推循、掌揉等方式，按照自下而上，或從上至下，由點(diǎn)到線，從線至面，再至拮抗面整體的順序沿足三陽經(jīng)筋、足三陰經(jīng)筋走行方向，尋找3處經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)（包括明顯的疼痛點(diǎn)、條索狀結(jié)節(jié)點(diǎn)或圓形、橢圓形、扁狀、空心泡樣結(jié)節(jié)點(diǎn)）并做好標(biāo)記。②刺法：常規(guī)消毒針刺部位，用毫針直刺標(biāo)記的經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)，針刺快速破皮，得氣后退至皮下；試探后針向上下左右不同方向斜刺，刺入深度以刺至經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)并引起患者酸麻重脹等得氣感為度，在患者的配合下對患肢踝關(guān)節(jié)做屈伸及環(huán)轉(zhuǎn)活動，以患者能夠耐受為度；最后針尖向經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)直刺刺入，留針30 min。③注意事項(xiàng)：經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)的針刺需穿透痙攣的肌肉，刺激肌肉在骨面的附著點(diǎn)，盡量使針刺點(diǎn)有酸麻重脹的“針感”。

1.6.2 對照組給予傳統(tǒng)針刺法治療。選穴參考《針灸治療學(xué)》[6]，刺法依據(jù)《刺法灸法學(xué)》[7]，取穴根據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[8]。（1）選取環(huán)球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司，生產(chǎn)許可證編號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010030，規(guī)格：0.30 mm×25 mm）。（2）患者取舒適坐位，雙下肢保持自然下垂。（3）選穴：患側(cè)申脈、丘墟、懸鐘、然谷及阿是穴。（4）操作方法：①常規(guī)消毒穴位局部皮膚。②針尖朝向病所，平刺進(jìn)針，深度為0.5~0.8寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法（未得氣者可行催氣手法，如：循法、搖法、彈法等）指力及速度均勻，捻轉(zhuǎn)幅度為180°、頻率約90次/min、捻轉(zhuǎn)1 min/穴。每10 min行針1次，留針30 min后出針。

1.6.3 療程2組患者均每天治療1次，連續(xù)治療5 d為1個療程，休息2 d進(jìn)入下一個療程，連續(xù)治療2個療程；若未達(dá)到2個療程但已治愈者，詢問患者自覺最短起效時間，終止治療并做記錄。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 踝關(guān)節(jié)功能采用美國矯形外科足踝協(xié)會踝-后 足（American Orthopedic Foot and Ankle-Hindfoot Scale，AOFAS）評分，比較2組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能的變化情況，包括：疼痛嚴(yán)重程度、功能和自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行是否困難、反常步態(tài)情況、踝的前后屈曲加伸展活動角度、后足內(nèi)翻加外翻受限程度、踝-后足是否穩(wěn)定、足部對線情況，共計(jì)9項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明踝關(guān)節(jié)功能越好[9]。

1.7.2 疼痛程度評定采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分，將長度為10 cm的直線平均分為10等份，最左端標(biāo)記0為無痛，最右端標(biāo)記10為痛不可忍?；颊咴谥本€上根據(jù)自身的疼痛感受進(jìn)行標(biāo)注評分。

1.7.3 起效時間觀察并統(tǒng)計(jì)分析2組患者接受治療后的起效時間，起效以患者自覺疼痛程度減輕或醫(yī)者評估踝關(guān)節(jié)腫脹程度減輕或踝關(guān)節(jié)功能改善為原則。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定。痊愈：腫痛完全消失且踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)；顯效：腫痛明顯減輕且踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)程度較高；有效：腫痛部分改善且踝關(guān)節(jié)活動功能部分康復(fù)；無效：腫痛未改善或踝關(guān)節(jié)功能毫無康復(fù)?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組內(nèi)比較若符合正態(tài)分布且方差齊，使用兩配對樣本t檢驗(yàn)；若符合正態(tài)分布但方差不齊，則使用兩配對樣本t’檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。組間比較若符合正態(tài)分布且方差齊，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布但方差不齊，則使用兩獨(dú)立樣本t’檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，則采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Fisherχ2檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組30例患者中，男14例，女16例；年齡16~65歲，平均（36.77±12.72）歲；病程2~16個月，平均（9.37±3.71）個月。對照組30例患者中，男15例，女15例；年齡19~63歲，平均（40.03±12.81）歲；病程1~15個月，平均（7.97±3.75）個月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后AOFAS評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的AOFAS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善AOFAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療前后AOFAS評分比較Table 1 Comparison of AOFAS score between the two groups of patients before and after treatment（±s，分）

表1 2組陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療前后AOFAS評分比較Table 1 Comparison of AOFAS score between the two groups of patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后82.93±7.66①②75.10±5.96①-4.422 0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（例）30 30治療前52.73±5.48 55.30±5.30 1.843 0.071

2.3 2組患者治療前后VAS評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS score between the two groups of patients with old ankle sprain before and after treatment （±s，分）

表2 2組陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS score between the two groups of patients with old ankle sprain before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后2.03±0.81①②3.57±1.16①5.922 0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（例）30 30治療前6.53±1.28 6.70±1.12 0.537 0.593

2.4 2組患者臨床療效比較表3結(jié)果顯示：觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為86.67%（26/30）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with old ankle sprain [例（%）]

2.5 2組患者起效時間比較治療后，觀察組的起效時間為（2.17±1.05）d，對照組為（6.30±1.82）d，觀察組的起效時間明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 中醫(yī)對陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷及經(jīng)筋病的認(rèn)識急性踝關(guān)節(jié)扭傷經(jīng)失治、誤治或積勞成疾都可以導(dǎo)致陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷[10]。有文獻(xiàn)報道，踝關(guān)節(jié)急性扭傷后，超過20%~40%的患者將最終發(fā)展成為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[11-12]。主要可表現(xiàn)為遷延不愈的踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，以及踝關(guān)節(jié)活動受限[13]，符合中醫(yī)學(xué)對“筋痹病”的認(rèn)知?！端貑枴らL刺節(jié)論》記載：筋痹病為筋脈痙攣、關(guān)節(jié)疼痛、不能活動，陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷屬于中醫(yī)的“傷筋”“痹證”的范疇。急性踝關(guān)節(jié)扭傷后局部經(jīng)筋受損，經(jīng)筋中雖無血脈，但于經(jīng)筋分肉之間，血脈伏行，一旦經(jīng)筋分肉受損，經(jīng)筋粘連形成橫絡(luò)，阻斷血脈通行，則血脈運(yùn)行不暢，不通則痛，導(dǎo)致局部頑固型疼痛、活動不利，最終發(fā)展成為陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷?！鹅`樞經(jīng)·終始》篇記載：“在筋守筋?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》亦提出筋病調(diào)筋，闡述經(jīng)筋病的治療應(yīng)選取病變所在經(jīng)筋為治療部位，解除經(jīng)筋粘連而形成的橫絡(luò)，松解卡壓血脈的結(jié)節(jié)、條索，即是《靈樞·刺節(jié)真邪》所說的“解結(jié)”法。由此可見，解除受損的經(jīng)筋系統(tǒng)對血脈的卡壓是治愈陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的關(guān)鍵點(diǎn)。經(jīng)筋是十二經(jīng)脈的附屬系統(tǒng)，是十二經(jīng)脈濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的系統(tǒng)，相對于內(nèi)聯(lián)臟腑的十二經(jīng)脈而言，經(jīng)筋起于四肢爪指，結(jié)聚在肢節(jié)骨面上，止于頭身。而經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)就是肌肉起止點(diǎn)上的附屬組織，因反復(fù)損傷而產(chǎn)生的“橫絡(luò)”，橫絡(luò)往往結(jié)于肌腱或肌束所在的經(jīng)筋密布或散布之處，同時是筋肉氣血匯集之地，針刺并松解經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)可起到行氣活血化瘀、舒筋通絡(luò)止痛的作用[14]。

3.2 足三陽經(jīng)筋與足三陰經(jīng)筋《靈樞·經(jīng)筋》記載：足太陽經(jīng)筋下循足外踝，病則足跟腫痛；足少陽經(jīng)筋上結(jié)于外踝，足陽明經(jīng)筋病則足中指支脛轉(zhuǎn)筋、腳跳堅(jiān)；足少陽經(jīng)筋走行于內(nèi)踝之下，病則足下轉(zhuǎn)筋，所過而結(jié)者皆痛及轉(zhuǎn)筋；足太陰經(jīng)筋上結(jié)于內(nèi)踝，病則內(nèi)踝痛；足厥陰經(jīng)筋病則內(nèi)踝之前痛?？梢娮闳幗?jīng)筋及足三陽經(jīng)筋走行于踝關(guān)節(jié)，能維持踝關(guān)節(jié)的基本運(yùn)動，是治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的關(guān)鍵所在。因此，筆者在經(jīng)筋理論的基礎(chǔ)上，選擇并找尋循行經(jīng)過踝關(guān)節(jié)或主治踝足疼痛的足三陽經(jīng)筋與足三陰經(jīng)筋的經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)作為恢刺的治療部位。

3.3 恢刺法根據(jù)《靈樞經(jīng)·官針》記載：十二刺法對應(yīng)十二經(jīng)，恢刺“直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”?；执炭赏ㄟ^刺激經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)以達(dá)到活血通絡(luò)、調(diào)養(yǎng)筋經(jīng)之目的[15]。研究表明，恢刺療法具有調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)節(jié)肌肉與韌帶平衡等作用[16]。筆者通過對經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)的恢刺，疏通痙攣拘急的筋肉，使其寬舒，以達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能的目的。臨床上恢刺法多用于關(guān)節(jié)及周圍軟組織的病變，不同醫(yī)者在治療梨狀肌綜合征[17]、頸型頸椎病、腰肌勞損、膝骨關(guān)節(jié)炎[18]等疾病的臨床觀察中明確了恢刺對筋傷的治療作用。選取毫針作為針刺工具，是因?yàn)楹玲樌w細(xì)而尖端鋒利，治療時相對于小針刀、火針等器具刺痛較輕，患者接受度較高。故選擇經(jīng)筋恢刺法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷，可松解足三陽經(jīng)筋、足三陰經(jīng)筋的“橫絡(luò)”，從而疏通氣血，通則不痛，減輕陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，舒緩筋肉痙攣，進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)人體氣血平衡，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)日常運(yùn)動功能的目的。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的AOFAS、VAS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善AOFAS、VAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為86.67%（26/30）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的起效時間為（2.17±1.05）d，對照組為（6.30±1.82）d，觀察組的起效時間明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，施以經(jīng)筋恢刺法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的觀察組臨床效果比實(shí)施傳統(tǒng)針刺法的對照組療效更佳，對于踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)、改善踝關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛更勝一籌，并且明顯地縮短了治療的起效時間。

綜上所述，采用經(jīng)筋恢刺法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷，能夠明顯地減輕患者腫脹、疼痛等臨床癥狀，顯著改善患者的關(guān)節(jié)活動度，臨床效果顯著，且手法便捷易于操作、卓有成效、安全性好，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。