位春巍， 陳嘉怡， 吳郁銳， 郭柱能， 鄭臣校

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東廣州 510006；2.中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

足底筋膜炎是一種無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，常因足底深筋膜、肌腱退行性病變或微撕裂而引起，多見(jiàn)于45～65歲之間的人群，單側(cè)多于雙側(cè)，是足踝科門(mén)診的常見(jiàn)病，病程遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的工作和生活[1]。臨床癥狀主要以足跟部疼痛不適為主，患者常自訴晨起下地第一步或長(zhǎng)時(shí)間靜止后站立時(shí)疼痛加劇，行走一段距離后疼痛緩解。此類疾病有諸多治療方法，如藥物治療、針灸、推拿、物理治療、手術(shù)等[2]。沖擊波是一種新型治療方式，可改善局部血液循環(huán)，降低炎癥反應(yīng)，在臨床治療此類疾病時(shí)，應(yīng)用廣泛[3]。四藤外洗方為中山市中醫(yī)院骨二科經(jīng)驗(yàn)方，該方以舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)止痛為法，方藥以寬筋藤、絡(luò)石藤、廣東海風(fēng)藤、雞血藤為主，用法以外用為主，臨床上常用于中醫(yī)“筋傷”“痹證”等的治療。本研究運(yùn)用該方外洗聯(lián)合沖擊波治療足底筋膜炎患者，取得令人滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)樣本含量估計(jì)原則估算樣本量，選取2019年11月至2020年1月在中山市中醫(yī)院門(mén)診診治的78例足底筋膜炎患者作為研究對(duì)象，所有患者均為單側(cè)發(fā)病。使用Dell’s數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，將78例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各39例。該研究經(jīng)中山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，并進(jìn)行了臨床試驗(yàn)方案注冊(cè)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①臨床確診為足底筋膜炎；②病程大于5個(gè)月，且病情反復(fù)發(fā)作；③年齡20～75歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并周圍結(jié)構(gòu)骨折、斷裂等其他病變的患者；②合并有心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎損害等基礎(chǔ)病的患者；③有沖擊波治療禁忌癥的患者；④依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或由于各種原因?qū)е率гL的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療2組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括：①休息：囑患者治療后臥床休息，避免下地活動(dòng)，第2天方可正?；顒?dòng)，但仍要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。②康復(fù)鍛煉：第一，足底牽伸法?；颊呷∽?，將患足放置于健膝上，然后屈患膝，背伸足趾；或用毛巾勾住患足，用前腳掌踩住毛巾，拉毛巾使踝關(guān)節(jié)背伸。以上動(dòng)作持續(xù)45 s，20 s后重復(fù)上述動(dòng)作，每天30次。第二，頓足法?；颊呷∽唬米愀D地，由輕至重、由慢至快，直至足底感覺(jué)溫?zé)釣橹梗刻?次。③口服抗炎藥：塞來(lái)昔布（商品名：西樂(lè)葆；生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20140072；規(guī)格：0.2 g×6粒/盒）口服，每次0.2 g，每天1次。

1.3.2 對(duì)照組給予瑞士EMS氣壓彈道式體外沖擊波治療。操作方法：患者取仰臥位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)稍背伸，觸診到足底筋膜附著點(diǎn)及壓痛點(diǎn)，以此為中心，均勻涂抹耦合劑，選取R15探頭，壓力選擇1.5～3.5 bar，頻率選擇12 Hz，將探頭固定在足底筋膜附著點(diǎn)及壓痛點(diǎn)，沖擊2 500次；隨后將探頭往返于足底筋膜走形區(qū)域，沖擊2 000次。兩次沖擊波治療之間間隔1周，共治療4周。

1.3.3 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予四藤外洗方治療。方藥組成：寬筋藤30 g、絡(luò)石藤30 g、廣東海風(fēng)藤30 g、雞血藤30 g。藥材均由中山市中醫(yī)院中藥房提供。將上方置于清水中浸泡20 min后，放于藥?kù)抑校铀? 000 mL，大火煮開(kāi)后小火煮30 min，去除藥渣，將藥液倒入合適的容器中，待藥液溫度合適后，將患足放置其中，熏洗30 min。每晚1劑，共治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛程度評(píng)估采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度，即用一條標(biāo)有1～10的標(biāo)尺，0表示無(wú)痛，10表示最劇烈的疼痛?；颊吒鶕?jù)自身疼痛情況給出相應(yīng)的評(píng)分，分值越高，表示疼痛程度越高。觀察2組患者治療前后VAS評(píng)分的變化情況。

1.4.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)估采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)分評(píng)估患者的日常生活能力，該量表包括10項(xiàng)檢查內(nèi)容，總分為0～100分。分值越高，表示日常生活能力越好。觀察2組患者治療前后ADL評(píng)分的變化情況。

1.4.3 足踝功能評(píng)估采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)踝-后足功能評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）評(píng)估患者的足踝功能情況?？偡譃?～100分。分值越高，表示足踝功能越好。觀察2組患者治療前后AOFAS評(píng)分的變化情況。

1.4.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]，于4周治療結(jié)束后，對(duì)2組患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分痊愈、有效和無(wú)效3級(jí)。痊愈：疼痛與活動(dòng)受限等癥狀于治療后完全消失，足踝功能恢復(fù)正常；有效：疼痛與活動(dòng)受限等癥狀于治療后明顯減輕，足踝功能明顯改善；無(wú)效：疼痛與活動(dòng)受限等癥狀于治療后未出現(xiàn)明顯變化，足踝功能未得到改善?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4.5 安全性評(píng)價(jià)觀察2組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及血、尿、大便常規(guī)和肝腎功能等安全性指標(biāo)的變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組39例患者中，男19例，女20例；年齡24～75歲，平均年齡（41.2±1.5）歲；病程1～30個(gè)月，平均病程（3.5±0.3）個(gè)月；患側(cè)情況：左側(cè)20例，右側(cè)19例。對(duì)照組39例患者中，男20例，女19例；年齡25～74歲，平均年齡（40.4±3.2）歲；病程1～35個(gè)月，平均病程（4.2±0.4）個(gè)月；患側(cè)情況：左側(cè)19例，右側(cè)20例。2組患者的性別、年齡、病程、患側(cè)情況等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的總有效率為94.9%（37/39），對(duì)照組為69.2%（27/39），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組足底筋膜炎患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with plantar fasciitis [例（%）]

2.3 2組患者治療前后VAS評(píng)分、ADL評(píng)分和ADL評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的VAS評(píng)分、ADL評(píng)分和AOFAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，ADL評(píng)分和AOFAS評(píng)分均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組對(duì)VAS評(píng)分的降低作用及對(duì)ADL評(píng)分和AOFAS評(píng)分的升高作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組足底筋膜炎患者治療前后VAS評(píng)分、ADL評(píng)分和AOFAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores，ADL scores and AOFAS-AHS scores between the two groups before and after treatment （±s，分）

表2 2組足底筋膜炎患者治療前后VAS評(píng)分、ADL評(píng)分和AOFAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores，ADL scores and AOFAS-AHS scores between the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)（例）39 39 VAS評(píng)分治療前7.1±0.8 6.9±1.1 0.918＞0.05治療后73.44±9.87①②65.32±9.75①3.655＜0.05治療后4.2±1.3①②5.9±1.6①5.150＜0.05 ADL評(píng)分治療前69.0±7.1 68.0±8.8 0.552＞0.05治療后85.2±9.5①②78.2±8.6①3.411＜0.05 AOFAS評(píng)分治療前50.23±10.30 51.01±9.55 0.347＞0.05

2.4 安全性評(píng)價(jià)治療過(guò)程中，2組患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，患者的血、尿、大便常規(guī)和肝腎功能等安全性指標(biāo)也均無(wú)異常變化。

3 討論

足底筋膜炎患者的疼痛在跟骨的雙側(cè)較為突出，腳趾被動(dòng)背屈時(shí)會(huì)加重疼痛[5]。初次就診時(shí)，癥狀可能已經(jīng)出現(xiàn)數(shù)周或數(shù)月[6]。在休息后第一次站立時(shí)，尤其是在清晨，疼痛會(huì)更嚴(yán)重。一旦患者開(kāi)始行走，疼痛會(huì)減輕，但不會(huì)在一天中完全消失，而且會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間步行或鍛煉而加重，尤其是在堅(jiān)硬的地面上[7]。在初診的時(shí)候，患者可能已經(jīng)試過(guò)更換鞋子或鞋跟墊。肥胖和踝關(guān)節(jié)背屈減少被認(rèn)為是此類疾病的危險(xiǎn)因素[9]。足底筋膜炎也被證明與足部的生物力學(xué)異常有關(guān)，如緊繃的跟腱、扁平足，脊椎病和痛風(fēng)可能會(huì)增加足底筋膜炎的發(fā)病幾率[9]。大多數(shù)足底筋膜炎患者隨時(shí)間的推移對(duì)保守治療有反應(yīng)，如藥物治療、針灸、推拿、物理治療等，而約1%的患者需要手術(shù)[10]。

足底筋膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“踵痛”“筋痹”范疇，隋代著名醫(yī)家巢元方將之稱為“腳根頹”，曰：“腳根頹者腳跟忽痛，不得著地，世俗呼為腳根頹”；而清代醫(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中提出：“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步履，始著地更甚，由腳跟著冷或遇風(fēng)侵襲于血脈，氣血瘀滯而生成”[11]。可見(jiàn)本病的發(fā)作多為久行久立，感受風(fēng)寒濕邪，致氣滯血瘀、筋脈痹阻，不通則痛，或筋脈無(wú)以濡養(yǎng)，不榮則痛。治宜活血通痹，舒筋止痛，使氣血通、瘀血散[12]。因此，為治療此類疾病，本院自擬四藤外洗方，該方由寬筋藤、絡(luò)石藤、廣東海風(fēng)藤、雞血藤等4味中藥組成，具有活血通痹、舒筋止痛之功效，臨床用于治療足底筋膜炎常可取得較好療效。

體外沖擊波療法是利用沖擊波的生物效應(yīng)治療骨與軟組織疾病，是一種非侵入式的、具有創(chuàng)新性的、安全性較高的治療方案，既不同于傳統(tǒng)的保守治療，也不同于開(kāi)放手術(shù)，在國(guó)外已經(jīng)應(yīng)用多年[13]。在多數(shù)病例中沖擊波治療可以代替手術(shù)治療，不需要X線檢查及長(zhǎng)期服藥，可避免出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的焦慮癥[14]。其臨床常用的適應(yīng)證為：腱止點(diǎn)末端病、肩關(guān)節(jié)韌帶損傷、膝、踝關(guān)節(jié)炎、骨不連及骨折延遲愈合、股骨頭壞死，以及用于促進(jìn)傷口愈合、頸腰背肌筋膜松解等[15]。沖擊波對(duì)增厚的足底筋膜會(huì)造成微破壞，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、血管重建和生長(zhǎng)因子的補(bǔ)充，從而形成軟組織修復(fù)反應(yīng)[16]。對(duì)于保守治療失敗而不愿行開(kāi)放性手術(shù)的患者，體外沖擊波療法或許可以作為一種終末期治療方法。與手術(shù)干預(yù)相比，體外沖擊波療法可以避免手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥[17]。

本研究結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的總有效率為94.9%，對(duì)照組為69.2%，組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而且，治療組對(duì)VAS評(píng)分的降低作用及對(duì)ADL評(píng)分和AOFAS評(píng)分的升高作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明與單獨(dú)應(yīng)用沖擊波相比，四藤外洗方聯(lián)合沖擊波治療足底筋膜炎可顯著提高臨床療效，減輕疼痛，改善足踝功能，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究不足之處在于樣本量較小、治療周期較短，使研究結(jié)果可能出現(xiàn)一定的偏倚。因此，在未來(lái)的研究中，應(yīng)增加樣本量，延長(zhǎng)治療周期，以更客觀地評(píng)價(jià)療效，并深入探究四藤外洗方的治療機(jī)制。