雷婷婷，何玉春，郭旭，陳雪蓮，冉峰，王雅溱，何佳

400016重慶，重慶醫(yī)科大學 生物醫(yī)學工程學院超聲醫(yī)學與工程國家重點實驗室(雷婷婷、何佳)；400016重慶，重慶醫(yī)科大學 生物醫(yī)學工程重點實驗室(雷婷婷、何佳)；629000四川 遂寧，遂寧市中醫(yī)院/遂寧市婦幼保健院 婦產科(雷婷婷、何玉春、郭旭、陳雪蓮、冉峰、王雅溱、何佳)

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，患病率在不同種族間存在差異，一般認為在20%～40%。子宮肌瘤所引起的癥狀與肌瘤的位置和大小有關，包括經量增多、經期延長、貧血，甚至影響女性的生育狀況，造成不孕、流產和早產[1-5]。國際婦產科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)根據子宮肌瘤與子宮肌層的關系，將子宮肌瘤分為9型，其中0型為有蒂黏膜下肌瘤；Ⅰ型為無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%；Ⅱ為無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%;而Ⅲ型肌瘤為肌壁間肌瘤，位置緊貼黏膜，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm[6]。宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(transcervical resection of myoma,TCRM)是黏膜下肌瘤的標準術式[7]，宮腔鏡手術經自然通道，能夠切除部分0～Ⅱ型肌瘤，術后癥狀緩解明顯、患者創(chuàng)傷小、復發(fā)率低，且保留了子宮的完整性，對生育力的保護有很大的優(yōu)勢。但對于肌瘤直徑>5cm,肌瘤分型超過Ⅱ型及肌瘤內血供豐富的病灶，不適合宮腔鏡手術，存在手術困難、手術時間長、不能一次性切除肌瘤、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題[7]。

近年來，聚焦超聲消融(focused ultrasound ablation，F(xiàn)UA)技術已越來越廣泛用于子宮肌瘤的治療，其原理是利用超聲波在人體的良好穿透性，將在體外的換能器產生的超聲波聚焦于體內腫瘤靶點，通過將超聲波的機械效應轉化為熱效應、空化效應，使得焦點處病變組織溫度瞬間升至60～100℃而發(fā)生凝固性壞死，且不損傷病灶外組織，從而實現(xiàn)體外對體內病灶的精準治療。FUA治療后，壞死的肌瘤組織被周圍結構吸收，達到緩解癥狀的目的。研究表明FUA治療子宮肌瘤是安全有效的[8-10]。在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)粘膜下肌瘤在FUA治療后有可能通過自然通道排出，也有研究顯示不適合宮腔鏡治療的Ⅱ型黏膜下肌瘤患者接受FUA治療后，肌瘤降型至Ⅰ型或0型[11]。但是，F(xiàn)UA治療后對Ⅱ型以上型別的肌瘤是否也有降型作用，目前尚未見報道。因此，本研究擬通過回顧性研究，初步探討FUA對多型別肌瘤的降型的作用，為更多類型肌瘤通過宮腔鏡手術治療創(chuàng)造條件。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2020年8月～2021年3月期間，根據盆腔核磁共振(圖1)及宮腔鏡檢查(圖2)聯(lián)合診斷為Ⅱ～Ⅲ型子宮肌瘤(肌瘤最大直徑≥4 cm)的8例在遂寧市中醫(yī)院接受FUA治療的患者納入本研究。納入標準：1)經臨床癥狀、盆腔磁共振檢查和宮腔鏡確診為Ⅱ～Ⅲ型的子宮肌瘤，且肌瘤最大直徑≥4cm；2)有肌瘤相關臨床癥狀，如經量增多、陰道不規(guī)則流血、頭昏、乏力等；3)自愿接受FUA及宮腔鏡治療并簽署同意書。排除標準：1)有MRI檢查、宮腔鏡檢查、FUA、TCRM治療禁忌證者；2)非Ⅱ～Ⅲ型的其他型別的子宮肌瘤；3)子宮腺肌??；4)可疑肉瘤病變；5)合并急慢性盆腹腔炎。

圖1 Ⅱ型肌瘤的盆腔磁共振聲像圖

圖2 單發(fā)Ⅱ型肌瘤FUA術前術后宮腔鏡下聲像圖

1.2 FUA

FUA前準備：所有患者在FUA治療前均需進行特殊的腸道準備、皮膚準備和膀胱準備。治療前3天攝入無渣飲食，治療前2天攝入半流質飲食，治療前1天攝入流質飲食，避免進食容易產氣的食物(如牛奶、豆?jié){等)。術前1天晚將磷酸鈉鹽90 mL兌入1 500 mL溫開水中，1.5 h內飲完，后禁食但不禁飲，治療當天清晨行清潔灌腸。治療前常規(guī)備皮，備皮上下范圍為恥骨聯(lián)合上緣至肚臍水平，左右范圍為腋中線，同時用75%酒精及脫氣水進行脫脂脫氣。在皮膚準備中，記錄聲通路上的瘢痕。根據術前定位情況，對聲通道不好的患者，指導患者從術前3天開始訓練膀胱，有意識地脹尿，F(xiàn)UA治療前，先將導尿管插入膀胱，治療過程中通過灌入溫生理鹽水調節(jié)膀胱容積，以獲得安全的聲通路。FUA治療：FUA治療采用中國重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。該治療系統(tǒng)包括聚焦超聲換能器，在換能器的中心安裝彩超診斷探頭，用于實時監(jiān)測消融過程。患者俯臥于FUA治療臺上，前腹壁與脫氣水接觸。治療在靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進行，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的是減輕治療期間的疼痛或不適，但治療過程中又能和患者準確交流，降低手術風險。在治療過程中，監(jiān)測呼吸、氧飽和度、心率和血壓等生命體征。FUA治療由專業(yè)的具有豐富臨床經驗的醫(yī)生進行。治療前彩超定位明確靶區(qū)與鄰近組織的關系，制定治療計劃。治療由病灶深部靠腳側開始治療，焦點距離病灶邊界至少1 cm。手術過程中，根據患者的反應以及病灶灰度的變化實時調整聲功率及治療節(jié)奏。治療采用點-線-面逐層治療，以完成計劃治療病灶的消融。在計劃治療區(qū)域出現(xiàn)滿意的整體灰度或團塊灰度變化時進行超聲造影(術前術后造影聲像圖見圖3)，評估消融范圍，測量即刻超聲造影無灌注區(qū)大小，左右徑(L)、前后徑(W)、上下徑(D)。如消融不滿意，在安全治療區(qū)域補加治療。影像學療效評價公式：病灶無灌注區(qū)體積(non-perfused volume,NPV)V=L×W×D×0.5233，非灌注區(qū)體積率(NPV rate,NPVR)=NPV/V病灶治療后即刻×100%。記錄治療時間、治療功率、輻照時間、治療強度、治療效率，計算消融率及術中術后不良反應。

圖3 單發(fā)Ⅱ型肌瘤FUA術前術后超聲造影聲像圖

1.3 TCRM方法

患者于FUA術后1～4 d行超聲監(jiān)視下宮腔鏡檢查+TCRM。術前晚放置一次性宮頸擴張模具(安舒擴)擴張宮頸預處理?；颊卟扇“螂捉厥?，予以靜脈麻醉，持續(xù)心電監(jiān)護檢測患者呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等，動態(tài)血氣分析檢測電解質防止水中毒和低鈉血癥。非糖尿病患者使用5%葡萄糖液作為膨宮液，糖尿病患者則使用甘露醇液，使用宮腔鏡膨宮與灌流系統(tǒng)，根據患者情況宮腔內壓力設置為80～100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)或≤患者平均動脈壓。超聲引導下宮腔鏡檢查明確肌瘤位置、大小、個數(shù)、類型和肌層關系，在超聲監(jiān)護下行宮腔鏡肌瘤電切術，并將切除組織送病理活檢。TCRM術后24小時內復查血常規(guī)。

1.4 術后隨訪

術后1～3月復查，復查項目包括子宮附件彩超、血常規(guī)、子宮肌瘤癥狀改善情況(uterine fibroid symptom,UFS)評分、宮腔鏡檢查、有無遠期并發(fā)癥等。

2 結 果

2.1 臨床資料

2020年8月～2021年3月，在遂寧市中醫(yī)院根據盆腔核磁共振及宮腔鏡檢查診斷并接受FUA聯(lián)合宮腔鏡治療的Ⅱ～Ⅲ型的子宮肌瘤患者8例?；颊咧形荒挲g為47(范圍：28～53)歲，有生育要求者3例(37.5%)；其中單發(fā)肌瘤5例(Ⅱ型2例，Ⅲ型3例)，多發(fā)肌瘤3例；共14個Ⅰ～Ⅲ型肌瘤病灶，2個Ⅰ型肌瘤是多發(fā)肌瘤合并的。8例患者最大肌瘤最大徑線中位數(shù)53(范圍：41～76)mm 。6例(75.0%)患者有經量增多癥狀，1例(12.5%)合并有痛經癥狀。肌瘤相關癥狀UFS評分中位數(shù)15(12～26)(表1)。

表1 8例接受FUA聯(lián)合宮腔鏡治療患者基線資料

2.2 FUA治療結果

8例患者共接受10次FUA治療(其中兩例多發(fā)性子宮肌瘤患者分別行2次FUA治療)，治療均順利完成，輻照時間中位數(shù)為599(范圍：180～1 575)s;治療時間中位數(shù)83(范圍：23～136)min；輻照中位劑量239 600(范圍：62 400～342 000)J；治療強度中位數(shù)470(范圍：328～695)s/h。FUA術后即刻超聲造影顯示肌瘤平均消融率為83.70%(范圍：63.4%～96.88%)。術中患者出現(xiàn)不同程度的治療區(qū)疼痛、下腹部疼痛、腰骶部疼痛、皮膚燙等，疼痛評分(視覺評分量表)1～3分，停止治療癥狀均可明顯緩解，術中術后無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 TCRM結果

患者于FUA術后1～4天行超聲聯(lián)合宮腔鏡明確肌瘤是否降型成功，確認降型后行TCRM。圍術期予以抗生素預防感染。研究中14個Ⅱ、Ⅲ型肌瘤均實現(xiàn)降型(圖4)。宮腔鏡手術時間中位數(shù)23(范圍：20～53)min，14個肌瘤病灶12個完整切除，其中有2例多發(fā)性子宮肌瘤患者的2個黏膜下肌瘤，因病灶大，第一個療程中TCRM切除60%病灶，術后1月再次行FUA聯(lián)合超聲引導下宮腔鏡檢查及TCRM，完整切除病灶。所有研究對象中宮腔鏡下電切肌瘤組織時出血量少，術前患者血紅蛋白(hemogloin,HGB)中位數(shù)109g/L，術后HGB中位數(shù)98g/L，HGB下降中位數(shù)10(范圍：4～15)g/L，每個療程中患者術前術后HGB變化如圖5。術中及術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

圖4 FUA前后子宮肌瘤型別變化

2.4 術后隨訪

所有患者術后經量增多、經期延長、頭昏乏力等癥狀明顯緩解，USF評分術前術后明顯降低，改變如圖6，術后1～3個月月經恢復正常。因隨訪時間短，有生育需求患者目前未妊娠,復查宮腔鏡，未發(fā)生宮腔粘連(圖2)。

圖5 TCRM前后血紅蛋白的變化情況

圖6 FUA+TCRM治療前后的UFS評分變化

3 討 論

Ⅱ型及Ⅲ型子宮肌瘤(FIGO分型)中較大的肌瘤因壓迫或凸向宮腔，宮腔內膜面積增大、形態(tài)改變，經期內膜剝離面增大，修復時間延長，常導致患者出現(xiàn)經量增多、經期延長導致嚴重貧血、痛經、反復流產、早產和不孕等臨床癥狀[12]。Ⅱ型肌瘤能通過宮腔鏡電切的適應證是肌瘤最大直徑不超過5 cm[1]，否則手術困難度、術中出血、并發(fā)癥均顯著增加。而Ⅲ型肌瘤屬于肌壁間肌瘤(瘤體外緣距子宮內膜層≥5 mm)，該類型肌瘤因未突向宮腔，無法通過宮腔鏡手術切除，通常采用經腹或腹腔鏡切除子宮或剔除肌瘤。雖然全子宮切除術可徹底治愈子宮肌瘤，但切除子宮創(chuàng)傷大、改變女性正常解剖結構、影響女性內分泌功能、術后喪失生育力以及術后導致盆腔粘連。而子宮肌瘤剝除術雖保留了子宮，但卻破壞了子宮漿肌層的完整性甚至穿通宮腔，增加術后盆腔粘連，導致患者生育能力受損及增加妊娠風險及不良妊娠結局[13]。

研究表明，對于Ⅱ型肌瘤建議術前預處理，將肌瘤直徑減少至4 cm以下可降低手術難度、減少術中出血及并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤，術前預處理可應用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone andonist,GnRH-a)，GnRH-a預處理后可創(chuàng)造閉經，手術前糾正貧血療效確切，同時抑制肌瘤生長，縮小肌瘤(3～6個療程肌瘤縮小20%～77%)[15-16]。FUA單獨用于治療子宮肌瘤的臨床療效已得到廣泛認可，Liao等[17]比較了FUA和GnRH-a預處理直徑大于4cm的Ⅱ型肌瘤的療效和安全性，預處理3月后行宮腔鏡檢查，總結得出兩種預處理方式均有效，而在瘤體縮小方面，F(xiàn)UA更具有優(yōu)勢[11]。也有使用OPPIuM技術(宮腔鏡下只切除肌瘤部分包膜，待2月后肌瘤凸向宮腔后再行TCRM)達到肌瘤降型后爭取TCRM手術機會。但上述方式均需要等待較長時間，對于GnRH-a不敏感的瘤體可能縮小不明顯，且在等待過程中肌瘤導致的臨床癥狀、壞死組織吸收或排出，需要數(shù)月才能完全消失和癥狀緩解，此過程中還增加了子宮內膜感染的風險[8-10]。Liao等研究中觀察到FUA處理后有5個肌瘤降型為0型，有10個肌瘤降型為Ⅰ型，降型率為48.4%。而肌瘤降型作用是在FUA術后3月觀察到的。本研究8例患者中Ⅰ～Ⅲ型14個肌瘤術前采用FUA進行預處理，在FUA術后1～4天我們則行宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查，雖然短時間瘤體大小無改變，但我們發(fā)現(xiàn)這7個Ⅱ型肌瘤在短時間內均降為Ⅰ型，5個Ⅲ型肌瘤短時間內降型為Ⅱ型肌瘤，獲得通過宮腔鏡手術甚至一次性或分次切除瘤體的機會。本研究中兩例多發(fā)性子宮肌瘤患者還存在Ⅰ型肌瘤降型為0型肌瘤的情況。

Ⅱ型及Ⅲ型子宮肌瘤通過FUA預處理后，肌瘤降型獲得宮腔鏡切除肌瘤的機會，避免了有創(chuàng)操作的創(chuàng)傷，是一種更加無創(chuàng)的治療，也在一定程度上減少了腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術可能導致的腹腔播散平滑肌瘤病。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)UA降型作用在治療后1～4天即出現(xiàn)，時間短，無需長時間等待，本中心早期有少數(shù)病例，術前盆腔磁共振聯(lián)合宮腔鏡診斷為Ⅱ型肌瘤，經FUA治療，等待超過1個月后，復查宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，術前Ⅱ型子宮肌瘤已經在FUA的作用下壞死吸收，體積縮小，成為Ⅲ型肌瘤。分析可能是肌瘤體積縮小后，凸向宮腔的部分，縮小后完全在肌壁間。至于FUA在治療子宮肌瘤的時候，會出現(xiàn)這種迫使肌瘤降分型的原因，分析可能原因：FUA的超聲波從體外聚集到治療靶區(qū)，也就是瘤體上，形成了高強度的超聲波刺激，促使子宮平滑肌細胞發(fā)生強烈的收縮。同時產生瞬間高溫，在治療所有肌瘤的同時，子宮一直處于熱聚集的狀態(tài)，也是促進平滑肌細胞強烈收縮的因素，同時這種超聲波能量和熱能量在子宮內會蓄積沉淀并持續(xù)一段時間，隨著時間的延長，作用力逐漸消失。宮腔是人體天然通道，內膜具有很好的容受性和延展性，貼近子宮內膜的肌瘤則被推擠向宮腔，造成了降型的現(xiàn)象。同時我們在臨床中也觀察到緊貼內膜的Ⅱ型及Ⅲ型肌瘤通過降型被宮腔鏡切除后，復查磁共振發(fā)現(xiàn)Ⅳ～Ⅶ型的肌瘤逐漸變成了Ⅲ～Ⅵ型肌瘤，也說明了肌瘤的位置不是固定不變，在一定的條件下具有移動性。本研究中肌瘤均出現(xiàn)快速降型，只是我們對這8例研究對象出現(xiàn)相關臨床作用等現(xiàn)象總結，由于本研究的病例數(shù)少，需有待進一步的大數(shù)據的研究進一步證實，進一步研究FUA對子宮肌瘤的降型作用出現(xiàn)的時間段以及原因。

前期研究報道FUA術后TCRM手術時間短，出血量少[11,18],與本研究一致。FUA治療后肌瘤組織壞死，無明顯血供，使宮腔鏡下子宮肌瘤切除術更容易，F(xiàn)UA術后短時間切除瘤體，避免等待過程中出血、感染、癥狀持續(xù)等。本研究中TCRM手術中位時間23(范圍：20～53)min，術中出血少(術后與術前HGB中位減少10(范圍：4～15)g/L，患者預后佳，并未增加宮腔鏡相關嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)的風險?；颊咴谛g后1～3月的隨訪中，所有患者術后經量增多、經期延長、頭昏乏力等癥狀明顯緩解，USF評分術前術后明顯降低，患者月經恢復正常，貧血糾正，生活質量明顯提升。復查宮腔鏡，未發(fā)生宮腔粘連。

我們研究認為對于Ⅱ型及Ⅲ型子宮肌瘤，F(xiàn)UA能將肌瘤消融壞死，同時能在短時間內達到降型的作用。使這一類肌瘤患者獲得TCRM的機會，并且減少了術中出血、縮短手術時間，提高了手術的安全性，較高效率地徹底治療肌瘤。

本研究也存在以下不足：第一，本研究為回顧性研究，納入患者存在選擇偏倚；第二，本研究納入病例數(shù)較少，尚不能統(tǒng)計FUA對Ⅱ型及Ⅲ型子宮肌瘤的降型率;第三,本研究的隨訪時間相對較短，雖然術后復查宮腔鏡未發(fā)現(xiàn)宮腔鏡粘連的發(fā)生，但是目前尚無患者妊娠，缺乏對保護生育能力的相關研究。因目前初步結果顯示FUA安全性可，后續(xù)擬開展前瞻性研究以進一步擴大樣本量并延長隨訪時間。

綜上所述，本研究表明，當肌瘤最大直徑大于4cm,磁共振檢查聯(lián)合宮腔鏡檢查診斷Ⅱ型及Ⅲ型子宮肌瘤，這類肌瘤不適宜直接采用宮腔鏡手術切除。FUA能將肌瘤消融壞死，同時能在短時間內達到降型的作用。使這一類肌瘤患者獲得TCRM的機會，并且減少了術中出血、縮短手術時間，提高了手術的安全性，同時可以獲得病理診斷。FUA聯(lián)合宮腔鏡這種微無創(chuàng)融合的治療方式，既能夠切除肌瘤緩解臨床癥狀，又能保留子宮漿膜層完整性，更好地恢復子宮形態(tài),有可能為我們帶來子宮肌瘤治療新的途徑，對保護女性生育力提出了新的治療思路。

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