趙海洋，王苗苗，馬帥，梅雪，郭樹(shù)彬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)臨床研究中心 心肺腦復(fù)蘇北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100020)

心臟停搏是我國(guó)居民死亡的主要原因之一，也是全球的重大健康問(wèn)題之一[1-2]。心臟停搏每年造成美國(guó)和歐洲近50萬(wàn)人死亡，其中院外心臟停搏患者的生存率低于15%，而院內(nèi)心臟停搏患者的生存率約為22%[3-4]。近年來(lái)，我國(guó)心臟停搏的發(fā)生率明顯增加，平均每年約54.4萬(wàn)人發(fā)生心臟停搏，總發(fā)病率和死亡率高達(dá)96.0%[2]。據(jù)報(bào)道，隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)理念的不斷進(jìn)步，人們對(duì)胸外按壓質(zhì)量、人工通氣策略、電擊除顫時(shí)機(jī)等認(rèn)識(shí)的不斷提高，有目擊的室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)心臟停搏的良好神經(jīng)功能恢復(fù)率為59.7%～66.5%[5]，約2/3最初復(fù)蘇的住院患者死亡，其中大部分由心臟停搏后多器官綜合征引起[6]，而幸存者出院后仍有明顯的神經(jīng)后遺癥。因此，急性心臟停搏后的早期生存預(yù)后和神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估對(duì)于確定治療方案及干預(yù)方式具有重要意義，并有助于減少社會(huì)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。

重癥評(píng)分系統(tǒng)[如急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ，SAPSⅡ)評(píng)分、序貫性器官功能衰竭評(píng)估(sepsis-related organ failure assessment score，SOFA)評(píng)分]可提供量化、公正的臨床評(píng)估指標(biāo)，常用于預(yù)測(cè)患者的住院死亡率或嚴(yán)重程度，但用于預(yù)測(cè)心臟停搏復(fù)蘇成功患者的死亡率和腦功能預(yù)后的研究尚不多見(jiàn)。本研究旨在比較分析APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分對(duì)心臟停搏復(fù)蘇成功患者的死亡率和腦功能預(yù)后的預(yù)測(cè)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科和心內(nèi)科收治的61例心臟停搏復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均出現(xiàn)心臟停搏，且經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)；②年齡≥18歲；③無(wú)臨床資料缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷患者；②住院1 d內(nèi)死亡患者；③各種原因退出患者。記錄患者28 d轉(zhuǎn)歸情況，未滿(mǎn)28 d離院患者電話(huà)追尋轉(zhuǎn)歸情況。根據(jù)28 d轉(zhuǎn)歸情況分為生存組(33例)和死亡組(28例)；根據(jù)格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)分級(jí)(cerebral performance pategory，CPC)評(píng)分[CPC 1～2分為腦功能預(yù)后良好，CPC 3～5分為腦功能預(yù)后不良[9-11]]分為腦功能預(yù)后良好組(19例)和腦功能預(yù)后不良組(42例)。本研究經(jīng)過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署了知情同意書(shū)。

1.2方法 采集入院時(shí)患者的基本生理指標(biāo)和基線(xiàn)特征，記錄計(jì)算各評(píng)分所需的數(shù)據(jù)及患者28 d的臨床結(jié)果。根據(jù)收錄的基本資料、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，分別采用APACHEⅡ、SAPSⅡ及SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分計(jì)算。比較3種評(píng)分對(duì)患者28 d死亡和腦功能的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1各組基線(xiàn)資料比較 生存組與死亡組患者性別、年齡、既往史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腦功能預(yù)后不良組男性患者比例明顯高于腦功能預(yù)后良好組(P<0.01)，兩組年齡、既往史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2各組APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA評(píng)分比較 死亡組APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA評(píng)分均明顯高于生存組(P<0.01)。腦功能預(yù)后不良組APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA評(píng)分均明顯高于腦功能預(yù)后良好組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3三種評(píng)分對(duì)心臟停搏復(fù)蘇成功患者28 d死亡和腦功能預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線(xiàn)分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)心臟停搏復(fù)蘇成功患者28 d死亡的AUC分別為0.859、0.949、0.763，見(jiàn)表3；APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)心臟停搏復(fù)蘇成功患者28 d腦功能預(yù)后的AUC分別為0.898、0.927、0.758，見(jiàn)表4。

表1 各組患者基線(xiàn)資料比較

表2 各組患者APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA評(píng)分比較 (分，

表3 APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分對(duì)心臟停搏復(fù)蘇成功患者28 d死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

表4 APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分對(duì)心臟停搏復(fù)蘇成功患者28 d腦功能預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4三種評(píng)分對(duì)心臟停搏復(fù)蘇成功患者28 d死亡和腦功能預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值的比較 APACHEⅡ評(píng)分及SAPSⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)28 d死亡和腦功能預(yù)后的AUC顯著高于SOFA評(píng)分(P<0.05)，而APACHEⅡ評(píng)分與SAPSⅡ評(píng)分的預(yù)測(cè)效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5、6，圖1、2。

表5 APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分和 SOFA評(píng)分對(duì)心臟停搏復(fù)蘇成功患者28 d死亡的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度比較

表6 APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分和 SOFA評(píng)分對(duì)心臟停搏復(fù)蘇成功患者28 d腦功能預(yù)后的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度比較

2.5三種評(píng)分與心臟停搏復(fù)蘇成功患者死亡及腦功能預(yù)后的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分是心臟停搏復(fù)蘇成功患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表7；APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分亦是心臟停搏復(fù)蘇成功患者腦功能預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表8。

APACHEⅡ：急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分；SAPSⅡ：簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ評(píng)分；SOFA：序貫性器官功能衰竭評(píng)估評(píng)分；ROC：受試者工作特征曲線(xiàn)

APACHEⅡ：急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分；SAPSⅡ：簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ評(píng)分；SOFA：序貫性器官功能衰竭評(píng)估評(píng)分；ROC：受試者工作特征曲線(xiàn)

表7 APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分和 SOFA評(píng)分與心臟停搏復(fù)蘇成功患者28 d死亡預(yù)后的Logistic回歸分析

表8 APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分和 SOFA評(píng)分與心臟停搏復(fù)蘇成功患者28 d腦功能預(yù)后的Logistic回歸分析

3 討 論

最新的復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)，自主循環(huán)恢復(fù)后的系統(tǒng)化管理對(duì)促進(jìn)生存患者神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要，并應(yīng)頻繁或持續(xù)監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇后昏迷患者的神經(jīng)功能[12]?？陀^評(píng)估患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)或神經(jīng)功能缺損對(duì)制訂治療方案及家屬的治療決定具有重要意義。為了準(zhǔn)確評(píng)估病情，不同的臨床指標(biāo)和評(píng)分系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于患者病情、治療效果、住院院時(shí)間和死亡率的評(píng)估[13-14]，常用評(píng)分包括APACHEⅡ、SOFA、SAPSⅡ評(píng)分等。本研究結(jié)果顯示，死亡組APACHEⅡ、SAPSⅡ及SOFA評(píng)分顯著高于生存組(P<0.01)，腦功能預(yù)后不良組APACHEⅡ、SAPSⅡ及SOFA評(píng)分顯著高于腦功能預(yù)后良好組(P<0.05或P<0.01)。

APACHEⅡ分為急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分三部分，其中包括多項(xiàng)生理參數(shù)，同時(shí)結(jié)合年齡、慢性疾病等因素進(jìn)行評(píng)分，所得分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，是目前應(yīng)用較廣泛的權(quán)威重癥評(píng)分系統(tǒng)[15-16]。SAPSⅡ評(píng)分最初由Le Gall等[17]提出，由17項(xiàng)變量組成，以第1個(gè)24 h內(nèi)的最差值作為判斷指標(biāo)，所得分值越高，病情越重，亦是目前臨床常用的病情嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)。有研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)室成年重癥患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于SAPSⅡ評(píng)分[18]。另有研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分與SAPSⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)復(fù)蘇成功患者死亡及腦功能預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[19-20]。但APACHEⅡ評(píng)分具有一定局限，首先由于其起源較早，隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，新興醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法的應(yīng)用，使很多疾病可在早期被診斷和治療，很大程度上改善了臨床預(yù)后。其次，APACHEⅡ評(píng)分受臨床治療的影響較大，以患者第1個(gè)24 h內(nèi)的最差值作為判斷指標(biāo)的時(shí)效性稍差。

與APACHEⅡ評(píng)分相似，SAPSⅡ評(píng)分系統(tǒng)亦起源較早，評(píng)分指標(biāo)比較簡(jiǎn)單，能很好地評(píng)價(jià)危重患者的病情嚴(yán)重程度，故應(yīng)用廣泛[21]。K?dzioka等[22]研究顯示，SAPSⅡ評(píng)分越高，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，對(duì)危重癥患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值；此外，由于APACHEⅡ評(píng)分和SAPSⅡ評(píng)分不僅涵蓋基本生命體征，還包括一些臨床快速檢驗(yàn)結(jié)果，APACHEⅡ和SAPSⅡ評(píng)分鑒別、校準(zhǔn)和預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的能力高于SOFA評(píng)分，本研究結(jié)果與其相似。

SOFA評(píng)分也稱(chēng)為感染相關(guān)性器官衰竭評(píng)分，最初于1994年12月在巴黎為歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)感染相關(guān)問(wèn)題工作組提出，其通過(guò)數(shù)個(gè)客觀數(shù)據(jù)的分析，描述單個(gè)或多個(gè)器官功能狀態(tài)，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)器官功能障礙過(guò)程，評(píng)分越高，器官功能不全發(fā)生率和病死率越高，也是預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較有用的工具[23-24]。Minne等[25]在一項(xiàng)系統(tǒng)回歸中發(fā)現(xiàn)，在6項(xiàng)研究中，有5項(xiàng)研究表明入院時(shí)基于APACHEⅡ/Ⅲ的預(yù)測(cè)模型的AUC高于基于SOFA的模型，而1項(xiàng)研究中SOFA模型的AUC高于SAPSⅡ模型。本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分及SAPSⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)28 d死亡和腦功能預(yù)后的AUC顯著高于SOFA評(píng)分(P<0.05)，表明APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分對(duì)復(fù)蘇患者的死亡及腦功能預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于SOFA評(píng)分。但本研究亦存在一定局限性：首先，本研究是單中心回歸性研究，且樣本量較小，故數(shù)據(jù)具有局限性，因此需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行下一步驗(yàn)證；其次，未能分析各項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)改變，而評(píng)分系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)改變更能直接反映患者的預(yù)后。

綜上所述，APACHEⅡ、SAPSⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分可用于預(yù)測(cè)心臟停搏復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)患者死亡率和腦功能預(yù)后，且APACHEⅡ評(píng)分和SAPSⅡ評(píng)分的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于SOFA評(píng)分。