肖平，王祥，廖鵬強(qiáng)，楊曉樽，謝天鵬，向潤(rùn)，胡彬，戴維，莊翔

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 胸外科

手術(shù)切除目前仍然是食管癌主要的治療手段，而乳糜胸是食管癌切除術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥。食管癌術(shù)中常規(guī)胸導(dǎo)管結(jié)扎也是目前最常用的預(yù)防術(shù)后乳糜胸的方法,但預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎在預(yù)防乳糜胸的效果和患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸上仍存在爭(zhēng)議。既往有研究認(rèn)為，術(shù)前禁食會(huì)使術(shù)中胸導(dǎo)管呈無(wú)色透明，誤傷后難以發(fā)現(xiàn)；而術(shù)前口服橄欖油，可以使胸導(dǎo)管充盈并呈乳白色，即使術(shù)中損傷也能通過(guò)乳白色液體流出而及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)結(jié)扎處理，從而有助于術(shù)中對(duì)胸導(dǎo)管及淋巴液外漏的辨識(shí)，提高對(duì)術(shù)中胸導(dǎo)管損傷的預(yù)判及處理[1]。本研究對(duì)術(shù)前口服橄欖油聯(lián)合術(shù)中選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管與術(shù)中常規(guī)行胸導(dǎo)管結(jié)扎在預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的效果進(jìn)行比較研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月至2020年6月在四川省腫瘤醫(yī)院胸外科中心同一醫(yī)療組接受食管鱗癌手術(shù)治療的共計(jì)212例病例資料進(jìn)行研究。其中，Ivor-Lewis手術(shù)69例，McKeown手術(shù)143例，2018年6月之前96例患者為對(duì)照組；2018年7月以后的116例患者為觀察組。對(duì)照組術(shù)前未口服橄欖油，術(shù)中常規(guī)行胸導(dǎo)管結(jié)扎；觀察組術(shù)前8～12小時(shí)內(nèi)口服普通橄欖油100～150 mL(10分鐘內(nèi)服完)，術(shù)中行選擇性胸導(dǎo)管結(jié)扎。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉。術(shù)中游離完食管及腫瘤后，對(duì)照組常規(guī)在第8或9胸椎平面打開胸膜，將奇靜脈和主動(dòng)脈之間的組織游離后用血管夾或7號(hào)絲線行大塊結(jié)扎。觀察組則觀察有無(wú)乳白色液體外漏(圖1、2)，有則用對(duì)照組同樣方式結(jié)扎胸導(dǎo)管(圖3)，無(wú)則不行胸導(dǎo)管結(jié)扎(圖4)。食管癌分期采用2017年UICC/AJCC 第8版分期指南。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后乳糜胸一般胸液呈渾濁、黃色或乳白色、無(wú)味、不易凝固。典型乳糜液靜置后有分層，上層為黃色脂肪層，加入乙醚后可變澄清。進(jìn)一步行乳糜試驗(yàn)為陽(yáng)性，即可確立診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)計(jì)算采用SPSS 22.0。單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，樣本間均數(shù)的比較采用Fisher’s 精確概率法。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)中游離的胸導(dǎo)管

圖2 胸導(dǎo)管損傷后乳白色乳糜液外漏

圖3 術(shù)中結(jié)扎后的胸導(dǎo)管

圖4 胸導(dǎo)管結(jié)扎后腹膜后乳糜池?cái)U(kuò)張

2 結(jié) 果

兩組患者在平均年齡、性別比、腫瘤部位、病理分期、術(shù)前新輔助治療、手術(shù)方式，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)(表1)。2017年1月至2018年6月所有食管癌手術(shù)患者均采用術(shù)中常規(guī)胸導(dǎo)管結(jié)扎，術(shù)后發(fā)生乳糜胸5例(5.21%)，4例經(jīng)過(guò)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充白蛋白、血漿等保守處理后痊愈，1例(1.04%)在前述保守處理3天后仍有較多乳糜液引出(>900 mL/24 h)而行二次手術(shù)，手術(shù)經(jīng)右胸原切口進(jìn)胸，于原結(jié)扎處下方約2 cm處再次結(jié)扎胸導(dǎo)管，術(shù)后胸腔引流量迅速減少后痊愈；2018年7月至2020年6月所有食管癌手術(shù)患者均采用術(shù)前口服橄欖油150 mL，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜液外漏15例，均在第8或9胸椎平面行胸導(dǎo)管結(jié)扎，該15例患者術(shù)后均未發(fā)生乳糜胸。其余患者未行胸導(dǎo)管結(jié)扎，術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸4例(3.45%)，2例經(jīng)保守處理后痊愈，2例(1.72%)因保守處理后效果不佳，胸引量>1 100 mL/24 h，持續(xù)5天以上，分別于術(shù)后第6、8天經(jīng)右胸原切口行胸導(dǎo)管結(jié)扎，術(shù)后胸引量減少明顯后痊愈(表2)。與對(duì)照組患者相比，觀察組患者術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率并未顯著升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.400,P=0.527)；另外，在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、失血量和再次手術(shù)等方面，觀察組患者也未顯著多于對(duì)照組患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者的基本資料比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后乳糜胸發(fā)生比較

3 討 論

乳糜胸是食管癌手術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，大量和長(zhǎng)時(shí)間的乳糜胸可以導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、淋巴細(xì)胞等的過(guò)多丟失，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能降低，甚至死亡[1-3]。自Lampson等[4]首次報(bào)道胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)成功治愈乳糜胸以來(lái)，目前食管癌術(shù)中行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎是預(yù)防術(shù)后乳糜胸的常用手段。侯建國(guó)等[5]的研究認(rèn)為術(shù)中不預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管與乳糜胸的發(fā)生顯著相關(guān)?？ㄎ崃Αぞ淤I等[6]在總結(jié)多個(gè)食管癌手術(shù)用不同方式進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎預(yù)防乳糜胸的文獻(xiàn)后得到的結(jié)果為，胸導(dǎo)管結(jié)扎組術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率、乳糜胸發(fā)生后的再次手術(shù)率均低于未結(jié)扎組，因此認(rèn)為食管癌切除術(shù)中預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎可以有效的降低術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率及乳糜胸患者的再手術(shù)率。但Lei等[7]通過(guò)對(duì)既往文獻(xiàn)的分析后發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)表明預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎能降低食管癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率。也有研究[8-9]分別通過(guò)對(duì)食管癌手術(shù)病例對(duì)比研究后認(rèn)為預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)不能有效預(yù)防乳糜胸?？梢?，預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎在預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生上仍存在爭(zhēng)議。

另外，胸導(dǎo)管的主要功能是將消化道的脂肪輸注到靜脈，同時(shí)也是正常情況下血管的蛋白質(zhì)返回血循環(huán)及特殊情況下輸送人體儲(chǔ)存蛋白質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)的主要途徑。胸導(dǎo)管結(jié)扎后，對(duì)患者術(shù)后的影響目前也存在爭(zhēng)議。Wurnig等[10]研究認(rèn)為任何位置結(jié)扎胸導(dǎo)管，都會(huì)增加淋巴管的側(cè)支循環(huán)，不會(huì)導(dǎo)致明確的副作用。黃文聰?shù)萚11]的研究也認(rèn)為食管癌根治術(shù)中進(jìn)行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后住院時(shí)間沒有顯著影響，但又認(rèn)為除術(shù)中明確有胸導(dǎo)管損傷外，不建議食管癌術(shù)中行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎。另有研究者認(rèn)為胸導(dǎo)管結(jié)扎阻斷乳糜微粒入血，低密度脂蛋白生成減少，對(duì)脂類的吸收、代謝有不良影響[12-13]。馮喆等[14]認(rèn)為胸導(dǎo)管結(jié)扎后，會(huì)導(dǎo)致肝組織間隙內(nèi)游離脂肪酸增多，進(jìn)而引起肝細(xì)胞脂肪變性，壞死和纖維化等。并在進(jìn)一步對(duì)結(jié)扎與不結(jié)扎胸導(dǎo)管的食管癌患者進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎胸導(dǎo)管后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素升高，總蛋白和白蛋白降低，白蛋白/球蛋白低，提示患者肝臟功能受損，肝細(xì)胞被損傷破壞。Yang等[15-16]則發(fā)現(xiàn)食管癌切除術(shù)中胸導(dǎo)管結(jié)扎可導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞和CD4+ T淋巴細(xì)胞百分比下降以及影響D-木糖的吸收，長(zhǎng)期可能導(dǎo)致吸收不良。王新宇等[17]在對(duì)230例食管癌手術(shù)合并2型糖尿病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，胸導(dǎo)管結(jié)扎可能會(huì)加重2型糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)代謝障礙,增加肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生率,并認(rèn)為對(duì)于此類患者,胸導(dǎo)管結(jié)扎應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎實(shí)施,不推薦行常規(guī)的預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。Liu等[18]則在薈萃分析中納入了4項(xiàng)提供生存信息的研究，發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)后保留胸導(dǎo)管的患者比結(jié)扎胸導(dǎo)管有更好的5年總體生存。

在一般的食用油脂中，絕大多數(shù)為長(zhǎng)鏈脂肪酸，在小腸中，經(jīng)復(fù)雜的分解、乳化、再結(jié)合，以及腸粘膜細(xì)胞酶系統(tǒng)的作用和再酯化、外移、乳化等復(fù)雜的消化過(guò)程，形成乳白色的乳糜微粒，由小腸絨毛的中心乳糜管吸收，經(jīng)腸淋巴管及腸干進(jìn)入胸導(dǎo)管。因此，本研究通過(guò)術(shù)前口服橄欖油聯(lián)合術(shù)中選擇性胸導(dǎo)管結(jié)扎，對(duì)明確有乳糜瘺或高度懷疑胸導(dǎo)管損傷的患者行胸導(dǎo)管結(jié)扎，而對(duì)其余患者選擇保留胸導(dǎo)管。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中胸導(dǎo)管呈現(xiàn)乳白色，利于辨識(shí)(圖1)，而且結(jié)扎后可以清楚的看見胸導(dǎo)管的充盈狀態(tài)(圖3)。

觀察組中4例術(shù)后乳糜胸患者均為術(shù)中胸導(dǎo)管顯示不清，未發(fā)現(xiàn)有明顯乳糜外漏而未行胸導(dǎo)管結(jié)扎，術(shù)后經(jīng)進(jìn)一步證實(shí)，該4例患者手術(shù)當(dāng)日均為接臺(tái)手術(shù)，手術(shù)開始時(shí)間距離口服橄欖油時(shí)間均已超過(guò)12小時(shí)，分別為13、14、14、15小時(shí)。因此我們認(rèn)為，食管癌患者術(shù)前口服橄欖油時(shí)間需要保證在手術(shù)開始前12小時(shí)以內(nèi)，才能確保胸導(dǎo)管和漏出的乳糜液能清晰顯示，從而在術(shù)中能做出針對(duì)性處理。之前已有研究[19-20]分別通過(guò)術(shù)前口服橄欖油，術(shù)中選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管與術(shù)中預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管對(duì)比后認(rèn)為，術(shù)中選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管術(shù)后乳糜胸發(fā)生率更低，選擇性結(jié)扎較預(yù)防性結(jié)扎或可更有效預(yù)防術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。而在本研究中，我們沒有得到相同結(jié)果。我們可以推測(cè)如果在以后的臨床實(shí)踐中能更好地掌握好術(shù)前口服橄欖油的時(shí)間，或許能進(jìn)一步減少術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率及再次手術(shù)率，這有待進(jìn)一步的實(shí)踐和研究。

另外，本研究觀察組中1例行McKeown手術(shù)患者，在胸部手術(shù)中因發(fā)現(xiàn)有乳糜液流出而結(jié)扎胸導(dǎo)管后，在腹腔手術(shù)中可以清晰地顯示腹膜后乳糜池的擴(kuò)張伴少量乳糜液漏出(圖4)，提示胸導(dǎo)管的結(jié)扎造成結(jié)扎處下端乳糜液回流障礙，壓力增加，可能是導(dǎo)致術(shù)后乳糜腹的原因之一。

本研究通過(guò)比較食管癌術(shù)前口服橄欖油，術(shù)中行選擇性胸導(dǎo)管結(jié)扎和術(shù)中常規(guī)行胸導(dǎo)管結(jié)扎兩種方式后認(rèn)為：1)如果術(shù)中出現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷，術(shù)前口服橄欖油可以在術(shù)中更加清楚地識(shí)別乳糜瘺口，在進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎時(shí)也能更清楚的顯示胸導(dǎo)管，提高了結(jié)扎的準(zhǔn)確性；2)術(shù)前口服橄欖油后，在術(shù)中游離食管和腫瘤的過(guò)程中，能更清楚的識(shí)別胸導(dǎo)管，減少了手術(shù)操作本身對(duì)胸導(dǎo)管的損傷；3)采用選擇性胸導(dǎo)管結(jié)扎的患者在術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率及術(shù)后乳糜胸的再次手術(shù)率與常規(guī)胸導(dǎo)管結(jié)扎的患者沒有顯著性差異，是可行的。同時(shí)又避免了術(shù)中不必要的胸導(dǎo)管結(jié)扎，從而最大限度保留了胸導(dǎo)管的生理功能，減少結(jié)扎后可能給患者帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)代謝等問(wèn)題。從術(shù)后短期結(jié)果看，該方法安全，簡(jiǎn)單，有效。值得進(jìn)一步大樣本研究及長(zhǎng)期隨訪驗(yàn)證，為該方法的進(jìn)一步推廣提供依據(jù)。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測(cè)。

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。